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从肾衰竭的高发谈体检的必要性
发表时间:2012-02-13 09:43:26 来源:好大夫在线 (访问人次:49527)
  

  随着时代的进步,人们生活水平在不断提高,对自身健康的关注日益重视。但是,某些疾病,如慢性肾脏病特别是肾衰竭的发病率却在悄然增加,给社会和患者家庭造成严重的经济与精神负担,及早发现,及时干预治疗是避免和防止灾害降临的有效措施。

  没有不适感并不等于身体健康-体检的必要性。

  慢性肾脏疾病是一个普遍的公共卫生问题。在发达国家,由于有较好的医疗条件,肾衰竭病人生存率延长,所以发病人数逐年上升,在美国,慢性肾衰竭病人已经超过35万人,连日本也超过了25万人,但其治疗效果差且费用高,在今后仍有继续增长趋势。我国随着经济的发展,医疗水平的提高,医疗保险的普及,患病人数也接近10万。过去数十年日益增加的证据表明,在慢性肾脏疾病早期阶段,及时的干预治疗可以有效地防止慢性肾脏疾病不良合并症的发生,降低死亡率。可是,连在美国这样的发达国家,慢性肾脏疾病的漏诊、漏治率都很高,达58.7%,往往错过了防治慢性肾脏疾病不良合并症的机会。中国的现状更甚于美国,王海燕教授调查北京石景山地区慢性肾脏疾病的漏诊、漏治率达92.7%,多数患者初次就诊时病情已进入肾衰竭阶段,同时常常合并有多系统、多器官的病变。究其原因,乃慢性肾脏病通常隐匿起病,疾病早期在很大程度上需依赖于实验室检查和影像学检查。那么,哪些人群或哪些情况下需高度警惕患肾脏病呢?

  一、 无症状性血尿和(或)蛋白尿:

  肾脏病可以无症状性血尿和(或)蛋白尿出现。无症状指患者没有一般肾脏病的其他表现,如浮肿、高血压、肾功能减退等。因无自觉不适感,所以常常容易被漏诊。在肾小球疾病中血尿和蛋白尿常同时出现,但亦常有以血尿为主或以蛋白尿为主。血尿和(或)蛋白尿可偶然发现,作体检或患其他疾病时发现,或因肉眼见尿呈红色,尿呈泡沫状等发现。

  1.血尿血尿由肉眼或显微镜检查发现,血尿的诊断首先要区别真性血尿与假性血尿,一些食物和药物可使尿色变红,不可误诊为“血尿”,其鉴别点在于尿沉渣镜检时有无红细胞。出现血尿需区别来自上尿道或下尿道,尿路X线造影、超声波、特别是尿沉渣红细胞形态学检查可以帮助确定血尿部位。血尿可以呈发作性、间歇性、或持续性出现。上呼吸道感染2~3天或1周以内出现肉眼血尿为IgA肾病的特征之一。近几年来的肾活检病理资料提示,IgA肾病病理表现呈多样性,且往往临床症状轻,有时患者甚至无任何自觉症状,仅尿常规检查发现尿中有红细胞,但肾穿刺病理显示却相对很重,需积极治疗。因此,对于上呼吸道感染后出现尿色发红,或反复发生扁桃腺炎的儿童及青中年以及部分老年患者,要注意多次查尿常规,一旦发现尿红细胞增多,需进一步查尿红细胞形态,若为变形红细胞尿,应作肾内科系统检查,必要时肾穿刺活检明确病理诊断,以便及早的干预治疗和门诊长期随诊,避免或延缓肾功能损害。中老年人出现持续性肉眼或镜下血尿,需高度警惕泌尿系统肿瘤,超声波、尿路X线造影、CT扫描等检查可明确诊断。有血尿家族史者,特别是家族中有患多囊肾、薄基底膜肾病、Alport综合征、尿毒症等的其他家庭成员,需注意定期作尿常规、血压、肾功能检查,以使及早发现疾病。

  2.蛋白尿 蛋白质不正常地经尿排泄是肾脏病重要的病理生理紊乱之一。健康成人每日经尿排出的蛋白质不超过150mg,此时,一般实验室定性检查测不出(即尿常规蛋白阴性);在健康儿童和青少年有时可排出较多蛋白质,但每日排出的高限为250mg;妊娠时尿蛋白质排出轻度升高;体位能影响蛋白质的排出,直立时尿蛋白质排出量最大,某些患者可固定出现直立性蛋白尿;发热、剧烈运动等也可短暂地增加蛋白质排出。当常规检查尿蛋白质阳性时,应查24h尿蛋白定量,以了解蛋白质的丢失量。在疾病起始到发展过程中,蛋白尿可由劳累负荷后出现,平时没有蛋白尿,逐渐发展为间歇性蛋白尿,乃至持续性蛋白尿。各种肾小球病变皆可因肾小球滤过屏障受损引起蛋白尿,因而,出现蛋白尿,特别是多次尿检均有蛋白,或24小时尿蛋白定量超过正常值时,应加以高度重视,必须到肾病专科随诊,注意同时监测血压和肾功能,必要时肾穿刺活检明确病理类型。

  二、 夜尿增多与尿糖阳性

  正常人夜间排尿0~2次,夜尿总量不超过白天的1/3,随着年龄的增长,如60岁时昼夜尿量大致相等。若排尿量失去昼夜的正常规律,夜间排尿次数较平时增多,且夜尿量增多,甚至夜尿量多于白天尿量,排除了晚上大量饮水等因素,则需加以重视。夜尿增多是提示肾脏浓缩尿液能力受损的表现之一。如果在一段时间发现夜尿增多,应注意查尿比重、尿渗透压、肾功能。正常成人在普通膳食情况下,尿比重在1.015~1.025之间,禁水12小时尿渗透压为800~1200mmol/L,低比重尿及尿渗透压低于正常,表示肾脏浓缩功能减退,特别是肾小管重吸收水分的功能受损。

  肾小管的主要功能为重吸收肾小球滤液的水和溶质,正常血浆内葡萄糖从肾小球完全滤过,使滤液内与血浆内葡萄糖浓度相同,近端肾小管几乎全部重吸收,因此,血浆葡萄糖浓度正常时,尿中不出现糖。当血糖浓度升高,肾小球滤液中葡萄糖浓度超越肾小管重吸收能力时,尿中即出现糖,这即是糖尿病。若尿中经常出现糖,而血糖不高,糖耐量试验曲线正常,此为肾性糖尿。尿常规检查发现尿糖阳性时,若同时查血糖及糖耐量试验排除了糖尿病,也无家族性肾性糖尿史,要警惕有无药物所致的肾间质-小管病变。近几年来中草药引起的肾损害已受到广泛重视,数百例的病例资料显示,中草药导致的肾损害,特别是马兜铃酸肾病,除短期内大量服用含马兜铃酸的中草药引起急性肾衰竭,出现少尿、贫血及恶心、呕吐、上腹不适等明显症状外,大多数患者均因间断或连续服用常规剂量的含马兜铃酸的中草药或中成药引起慢性肾间质-小管病变,病变隐匿进展,以肾小管间质病变为特征,早期表现可有夜尿增多、肾性糖尿、低渗透压尿,尿蛋白阴性或少量,以后逐渐出现贫血、肾小管及肾小球功能进行性坏转,数年内从慢性肾衰竭发展至尿毒症。许多患者早期因自觉症状不突出,常易被忽视,待出现明显症状而就医时,病情已到尿毒症期,需透析或肾移植治疗。因此,经常或间断服用龙胆泻肝丸、冠心苏和丸、妇科分清丸等中成药,或服用关木通、青木香、马兜铃等含马兜铃酸中草药的患者,应立即停药,注意昼夜尿量的变化,若有夜尿增多,应到肾病专科就诊,查尿常规(包括尿糖)、禁水12小时尿渗透压,血常规、血压、肾功能等,以尽早了解肾损害程度。

  三、糖尿病

  糖尿病肾病是糖尿病肾脏微血管并发症,典型病理改变为肾小球硬化症。在美国和许多西欧国家,糖尿病肾病已成为导致末期肾功能衰竭的主要原因之一。新近调查显示,目前我国约有5000万人正面临着糖尿病的威胁,糖尿病肾病的发生率在我国也呈明显增长趋势。有关糖尿病肾病的发病机制尚未完全明确,许多研究证明遗传因素和长期的糖代谢紊乱是引起糖尿病肾病的主要原因,但不是所有的糖尿病患者都发展为肾病,有研究显示,糖尿病肾病的发病率与糖尿病本身的病程并不直接相关,有些糖尿病患者即使病程很久也没有发展成肾脏病,而有糖尿病肾病家族史的患者患肾病的可能性远远大于没有家族史的患者。因此,有糖尿病家族史,特别是有糖尿病肾病家族史者,需定期查血糖及糖耐量试验,一旦确诊为糖尿病,即使无任何自觉不适,也必须经常检测尿。微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早和最敏感的标志,正常人尿白蛋白排泄量每日不超过30mg,用常规方法测得糖尿病患者尿蛋白阳性时其白蛋白排泄量常常已大于每日300mg,此时,肾脏病变已经相当程度,病程相当时间,而微量蛋白质检测能发现在每日40~150mg之间的蛋白尿,因此它可以早期诊断糖尿病肾病。对于早期糖尿病患者给予正确、全面的指导,包括用药物治疗如控制血压、血糖、减少尿蛋白,饮食治疗以及运动等生活调摄,可以在很大程度上延缓肾损害的进展。

  四、 高血压病

  高血压病大多数起病隐匿,缓慢进展,早期可有较长时间的无症状期,以后可出现头晕、头痛等症状。多年以后可出现某些重要器官功能性和器质性损害,如左心室肥大、冠状动脉病变、心肌梗塞、心力衰竭等心脏并发症,脑出血、脑梗塞等脑并发症,肾动脉粥样硬化、小动脉性肾硬化等肾并发症等等。在我国高血压的发病率日渐增长,并且有年轻化的趋势,流行病学调查资料显示,我国高血压病患者对疾病的知晓率、治疗率以及高血压的控制达标率均较发达国家低。而高血压病肾脏病变的发生率和高血压本身的严重程度及其病程长短密切相关,病例资料显示,高血压越严重,病程越长,高血压性肾病及肾功能衰竭的发生率越高。但是在临床工作中,我们见到许多患者因有明显头晕头痛症状就医时,已合并有肾功能损害。在高血压病早期肾血流可出现一定程度的降低,由于肾小管对缺血敏感,会发生轻度损伤,表现为尿酸分泌障碍而造成高尿酸血症,据统计,16~33%未经治疗的轻度高血压病人有高尿酸血症,因此高尿酸血症可作为高血压病早期肾损害的指标。由于血尿酸浓度与肾血流量密切相关,因此高尿酸血症也代表早期的肾血管损害。高血压病伴发高尿酸血症反过来又会加重肾脏损害。高血压肾损害的首发临床症状可能是夜尿增多,它反映肾小管发生了缺血性病变,尿浓缩功能开始减退;继之出现蛋白尿,显示肾小球已发生了病变,蛋白尿的程度一般是轻至中度(+~++),24小时尿蛋白定量不超过1.5~2.0g,血压下降后尿蛋白会减少,尿沉渣镜检有形成分(红细胞、白细胞、管型)很少。随着病情的进展,肌酐清除率开始下降,以后逐渐出现氮质血症,最后少数患者发展成为尿毒症。

  因此,有高血压家族史的家庭成员,有头晕头痛等不适感时,需及时到医院就诊,即使无任何症状,进入中年时也需注意体检反复查血压,及早了解有无高血压病。一旦确诊患高血压病,需警惕高血压肾病的产生,注意观察昼夜尿量的改变,定期门诊查尿常规、肾功能(特别注意血尿酸的变化)。同时,防治高血压病肾损害,不仅要着眼于有效和满意地控制高血压,还要综合考虑能损害肾脏的其他诸多因素,并对他们进行相应的治疗。所有的降压药通过降低血压都有可能减轻高血压患者尿蛋白的排出量,但ACEI类药物作用相对较强,应作为首选。

  总之,提高肾脏病的早发现、早期诊断、早治疗率,预防或延缓肾功能损害的进展,是整个社会和医务人员及大众人群需高度重视与警惕的问题。对于有肾脏病、糖尿病、高血压病、以及结缔组织病等疾病家族史的家庭成员,因患肾脏病的几率相对于其他人群要高,所以日常生活中要重视身体的一些细小不适感,注意定期体检,很多时候,小小的一杯尿检,或血压测量,就能发现重要的肾脏病隐患,因此常规体检中应注意尿液的检查。

责任编辑:汪克倩

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