秋季常见疾病感冒 咽炎 肺炎 糖尿病 高血压
腹痛

别名:
部位:腹部
科室:消化内科,肾内科,妇科
症状:肠易激综合征 腹痛 持续性下腹疼痛 经期出血 胰腺纤维化 左、右腰腹痛 宫颈闭锁 咽喉及口内刺痒 生殖泌尿道危象 咽部和喉部危象
基本概述

  腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状,也是促使患者就诊的原因。腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致。此外,腹痛又是一种主观感觉,腹痛的性质和强度,不仅受病变情况和刺激程度影响,而且受神经和心理等因素的影响。即患者对疼痛刺激的敏感性存在差异,相同病变的刺激在不同的患者或同一患者的不同时期引起的腹痛在性质、强度及持续时间上有所不同。因此,只有从疾病的病理生理、神经生理、心理学和临

  (一)发病原因

  1.急性腹痛的病因

  (1)腹腔内脏器疾病:

  ①腹腔脏器急性炎症:急性胃肠炎、急性腐蚀性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆管炎等。

  ②腹部脏器穿孔或破裂:胃及十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、肝脏破裂、脾脏破裂、肾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂等。

  ③腹腔脏器阻塞或扩张:胃黏膜脱垂症、急性肠梗阻、腹股沟疝嵌顿、肠套叠、胆道蛔虫病、胆石症、肾与输尿管结石等。

  ④腹腔脏器扭转:急性胃扭转、卵巢囊肿扭转、大网膜扭转、肠扭转等。

  ⑤腹腔内血管阻塞:肠系膜动脉急性阻塞,急性门静脉血栓形成,夹层腹主动脉瘤等。

  (2)腹壁疾病:腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疮疹等。

  (3)胸腔疾病:急性心肌梗死、急性心包炎、心绞痛、肺炎及肺梗死等。

  (4)全身性疾病及其他:风湿热、尿毒症、急性铅中毒、血卟啉病、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫等。

  2.慢性腹痛的病因

  (1)腹腔内脏器疾病:

  ①慢性炎症:反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、炎症性肠病等。

  ②胃、十二指肠溃疡及胃泌素瘤等。

  ③腹腔内脏器的扭转或梗阻:慢性胃肠扭转、肠粘连、大网膜粘连综合征等。

  ④脏器包膜张力增加:肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、脾肿大等。

  ⑤胃肠运动功能障碍:胃轻瘫、功能性消化不良、肝曲及脾曲综合征、肠易激综合征等。

  ⑥肿瘤压迫及浸润:胃癌、胰腺癌、大肠癌等。

  (2)中毒及代谢障碍:慢性铅中毒、尿毒症等。

  (3)胸、腰椎病变:如脊椎结核、脓肿等。

  (4)器质性神经病变:脊髓结核、脊髓肿瘤等。

  (二)发病机制

  任何形式的刺激(物理的或化学的)达到一定的强度,均能引起腹痛。目前认为在炎症、组织坏死、缺血、缺氧等情况下,组织可释放一些激素或体液物质来激活痛觉受体,引起疼痛。这些物质包括乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽及其同类的多肽类、前列腺素、钾离子、氢离子以及组织损伤时产生的酸性产物等,其中缓激肽是疼痛的强刺激物。此外,这些化学物质还可能激发局部平滑肌的收缩而引起疼痛。

  1.痛觉受体是游离的神经末梢,分布于身体的各个组织器官。腹腔内与痛觉有关的受体包括:

  (1)空腔脏器壁内受体或称张力受体。主要感受张力、牵拉和肌肉强力收缩变化。

  (2)浆膜、腹膜壁层和腹内实质器官包膜内受体和系膜受体。感受伸拉、扭曲等机械刺激。

  (3)黏膜受体。感受化学物质的刺激,如胃酸、肠液等。痛觉受体受刺激后,冲动信号经3个层次的神经元将冲动信号传递至大脑皮质。

  Ⅰ级神经元(从腹部器官到脊髓):腹部的传入神经来自脊髓神经和内脏神经,前者负责腹壁感觉的传导,后者负责内脏感觉的传导。腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链,上升到一定的脊髓节段,会同来自腹壁的感觉神经纤维将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内的各自神经元。

  Ⅱ级神经元(连接脊髓和脑干):Ⅰ级神经元的突触在脊髓后角的灰质内,经过替换神经元(Ⅱ级神经元),将痛觉信息过渡到脊髓对侧的白质内,并沿两条通路:脊髓丘脑束、脊髓网状束,分别将信息送到丘脑或脑桥及延髓内网状结构中。

  Ⅲ级神经元(连接脑干和皮质):丘脑内的一些神经元细胞接受从脊髓丘脑束突触传来的信息,并将其传至大脑皮质的躯体感觉区。网状结构的神经细胞接受由脊髓网状束突触传递的信息,并将其传至额叶及边缘系统。

  由于上述神经传导特殊性,腹部及盆腔脏器的疼痛反映到体表,常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说,支配腹部皮肤感觉的脊髓节段为胸5到腰1。如食管远端、胃及十二指肠近端、肝、胆、胰,其传入神经进入脊髓的胸5~胸9,这些器官引起的腹痛主要在腹中线剑突与脐之间。

  小肠、阑尾、升结肠和横结肠近段2/3,其传入脊髓胸8~胸11及腰1,疼痛主要表现在脐周围。

  另外,腹部多数器官,如胃、小肠、肝、胆、胰的神经分布呈双侧对称性,其疼痛多在腹中线;而肾、输尿管、卵巢的神经分布主要在侧面,其腹痛也多为一侧性。

  2.外周的刺激被感受为疼痛,要受到不同层次调节机制的影响。

  (1)局部刺激的强度需超过受体的阈值。

  (2)脊髓内刺激和抑制因素的交互作用。在脊髓后角的灰质内,有一个脊髓的调控中心,该处的一种神经细胞称“传送细胞”(transmission cell,T细胞),T细胞的活动成为控制痛觉传送的“阀门”,直接影响到痛觉信息传递至灰质内;另有一种细胞称为“中间神经元”(intermediary neuron,Ⅰ细胞),刺激Ⅰ细胞可抑制T细胞的活动而关闭“阀门”,阻止疼痛的传送;抑制Ⅰ细胞可打开“阀门”,加速疼痛的传导。

  (3)大脑皮质内部因素:中脑和延脑网状结构内的一些神经元的神经纤维可下传到脊髓后角的灰质内,释放一些神经介质或激素,如释放内啡肽,激活Ⅰ细胞,抑制疼痛的传导。这类神经元及其下行的神经纤维称为痛觉“下行性抑制系统”,这体现了高级神经中枢在痛觉方面对低级神经中枢的调控。

  3.从疼痛的神经机制可将腹痛分为以下3种类型

  (1)内脏性腹痛:疼痛信号经交感神经通路传入,脊髓神经基本不参与,其疼痛的特点是:

  ①疼痛部位较模糊,通常比较广泛穿梭近腹中线。

  ②疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛或灼痛。

  ③常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经系统兴奋的症状,而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等。

  (2)体神经性腹痛:又称“腹膜皮肤反射痛”,只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛。疼痛特点:

  ①定位较准确,常出现在受累器官邻近的腹膜区域,具有明确的脊髓节段性神经分布特点。

  ②程度剧烈而持续。

  ③疼痛可出现在腹部的一侧,可因咳嗽或变动体位而加重。

  ④可伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛。

  (3)牵涉痛:指腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位,由内脏神经和体神经共同参与此类疼痛机制。疼痛特点:

  ①多为锐痛,程度较剧烈。

  ②位置明确在一侧。

  ③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。

症状体征

  临床表现

  1.腹痛的性质和程度 腹痛的性质与病变所在脏器及病变的性质有关,如绞痛常表示空腔脏器梗阻;胀痛常为内脏包膜张力增大,系膜的牵拉或空腔器官胀气扩张所致。疼痛的程度有时和病变严重程度相一致,但由于个体差异,有时疼痛的程度并不反映病变的程度。

  2.腹痛部位 腹痛的体表位置常和脊髓的节段性分布有关。通常情况下疼痛所在部位即为病变所在部位,但有一些病变引起的疼痛放射至固定的区域,如急性胆囊炎可放射至右肩胛部和背部,阑尾炎引起的疼痛可由脐周转移至右下腹。

  3.伴随症状 腹痛伴随发热提示炎症、结缔组织病、恶性肿瘤等;伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病;呕吐量多提示有胃肠梗阻;伴腹泻提示肠道炎症、吸收不良、胰腺疾病;伴休克,同时有贫血提示腹腔脏器破裂(如肝或脾破裂或异位妊娠破裂),心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克,应特别警惕;伴尿急、尿频、尿痛、血尿等,表明可能泌尿系感染或结石;伴消化道出血,如为柏油样便或呕血提示消化性溃疡或胃炎等;如为鲜血便或暗红色血便,常提示溃疡性结肠炎、结肠癌、肠结核等。

  诊断

  腹痛常是患者就诊的原因,其病变性质可为器质性,也可为功能性。有的腹痛起病急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原因复杂,故对腹痛患者必须细致的询问病史,认真全面的体格检查和合理的辅助检查,全面分析,才能确定病变的部位、性质,对病因作出正确的诊断。

  1.病史 询问既往有无类似的发作,有无手术史及过敏史等。对育龄期妇女要询问月经情况,此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。

  2.病程 包括腹痛发生的时间、急缓,是持续还是间歇发作等等。腹痛发生的时间结合患者的健康状况,对判断病情的轻重缓急至关重要。

  3.诱发因素 如饮酒或进油腻、生冷、不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。

  4.体格检查

  (1)一般检查:要重视全身情况,观察患者的神志、精神状况、体温、呼吸、脉搏、血压、姿势、体位、活动情况,有无贫血或黄疸等;此外还应检查心肺、脊柱等。

  (2)腹部检查:

  ①有无膨隆,有无弥漫性或局限性胀气,有无肠型、胃型及蠕动波。

  ②触诊:腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张,若可扪及包块应了解其部位、大小、形态、边界、质地、活动度及有无压痛等。

  ③叩诊:有无移动性浊音、鼓音,肝浊音界如何等。

  ④听诊:要注意肠鸣音是否增多、亢进、减少或消失,对肠鸣音的改变应作多次长时间观察。

  (3)直肠、阴道检查:对于下腹痛、有排便异常者要作肛检,对已婚妇女疑有盆腔病变者应由妇科医师做盆腔检查。

  5.手术探查 对诊断不明、内科治疗无效且病情危重者,可考虑剖腹探查。

检查化验

  体格检查

  1.腹部检查

  ⑴视诊 注意有无腹胀,肠型,肠蠕动波和腹式呼吸。

  ⑵听诊 注意肠鸣音。

  ⑶叩诊 腹胀明显者应检查肝浊音是否消失,有无移动性浊音,鼓音明显者提示肠腔充气,有梗阻可能。。

  ⑷触诊 检查应由非疼痛部位开始,逐渐移向疼痛部位,找出压痛及紧张部位、范围和程度,观察患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。

  2.其他检查

  注意皮肤出血点,瘀斑,黄疸。心肺检查,腹股沟,肛指检查。

  实验室检查

  1.血、尿、粪常规,酮体及血清淀粉酶是最常用的化验检查。

  2.对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺,并对穿刺物作常规涂片、细菌培养或病理检查。

  影像学检查

  1.X线检查 当诊断困难,疑及胸腹有病变者,可行胸腹透视,目的在于观察胸部有无病变、膈下有无游离气体、膈肌运动变化、有无肠积气和液平面等,有异常者应常规拍片。当疑有乙状结肠扭转或低位肠套叠时,可行钡剂灌肠检查;对疑有肠梗阻、内瘘或穿孔的患者不宜做钡餐检查。

  2.B超检查 主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾肿大等。对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。

  3.内镜检查 内镜检查已成为寻找腹痛病因的重要手段。在患者病情允许的情况下,还可进行逆行胰胆管造影、膀胱镜及腹腔镜检查。

  4.CT、磁共振及核素扫描检查 对腹腔内和腹膜后的病变,如肝、脾、胰的病变和一些腹内肿物及腹腔脓肿、积液、积气等均有较好的诊断价值,应根据病情合理选择应用。

  5.心电图检查 对年龄较大者,应作心电图检查,以了解心肌供血情况,排除心肌梗死和心绞痛。

鉴别诊断

  1.急性腹痛 急性腹痛是常见的临床症状之一,其病因复杂多样,但其共同特点是发病急、变化快和病情重,需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断。

  (1)腹腔脏器的急性炎症:

  ①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组,多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛,伴恶心、呕吐、腹泻,便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒、发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。

  ②胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以20~40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒战、发热、恶心呕吐等,有40%~50%的患者出现皮肤黏膜黄染。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张,有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。白细胞及中性粒细胞增高,B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。

  ③急性胰腺炎:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛,并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高,血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降,B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度的血、尿淀粉酶增高,而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。

  ④急性阑尾炎:可见于任何年龄,但以20~50岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹,呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘,严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别,因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。

  ⑤急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚,可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热、恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显,无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(2~30)×109/L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等。

  ⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组,但以8~12岁的少年儿童多见,有人认为是病毒感染所致。临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多。此病需与急性阑尾炎鉴别。

  (2)腹腔脏器破裂、穿孔:

  ①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈的上腹痛,继而为持续性或阵发加剧的全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重,腹部可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔穿刺检查。

  ②急性肠穿孔:急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等。急性肠穿孔常突然发生,腹痛呈持续性刀割样剧痛,多位于中下腹或波及全腹,其疼痛常常不能忍受,并在深呼吸及咳嗽时加剧,常伴有发热、腹胀及中毒性休克;体检腹部呼吸运动减弱或消失,全腹压痛及反跳痛,腹肌紧张,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失;血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体。

  ③肝破裂:多在腹压增高或外伤等诱因下发生,表现为突然发生剧烈腹痛,由右上腹漫延至全腹,呈持续性胀痛。若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者,多伴有失血性休克症状,如面色苍白、脉搏迅速、血压下降等;肝癌破裂也有失血性休克表现。体检腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,腹式呼吸受限,腹部有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低,白细胞总数升高;腹部X线检查左膈抬高,运动受限,腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁。腹腔穿刺发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别。有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。

  ④脾破裂:脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上,外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛,从左上腹扩散至全腹,有时向左肩部放射,伴有恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色苍白等失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩诊有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低;腹部X线检查左侧膈肌抬高,运动受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊断。

  ⑤异位妊娠破裂:发病年龄多在26~35岁,异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内,其主要症状为腹痛、阴道流血及停经,多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛,然后扩散至全腹,呈持续样胀痛,有时为撕裂样痛。约有80%的患者阴道不规则流血,大多数量少,暗褐色,呈点滴状,持续很久,伴有心慌、出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感。腹部检查下腹或全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张,出血量大时腹肌紧张可不存在,叩诊有移动性浊音;阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出,触痛明显;妊娠试验阳性,腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。

  ⑥卵巢破裂:多发生于14~30岁女性,多因挤压、性交、穿刺等因素诱发。表现为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛,并波及全腹,伴有恶心呕吐、烦躁不安,重症者可出现休克,但较少见;腹部检查下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,部分患者可无腹肌紧张表现,一侧附件压痛明显,可有移动性浊音;阴道检查发现子宫颈坚实,无触痛,妊娠试验阴性。本病须与急性阑尾炎、异位妊娠破裂等疾病鉴别。

  (3)腹腔脏器阻塞、扭转及血管病变:

  ①急性肠梗阻:急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性和自发性3种;从局部病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性,如兼有血液供应障碍则为绞窄性,临床上以急性机械性肠梗阻最常见。其主要原因为:扭转、套叠、蛔虫、肿瘤、结核、疝嵌顿等,其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发性绞痛,伴有腹胀、恶心呕吐、便秘或排气停止;腹部检查常为膨胀的肠轮廓,甚至可见肠型,有时全腹压痛,肠鸣音亢进,肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音;腹部X线检查有助于诊断。机械性肠梗阻的患者出现以下情况应考虑狭窄性肠梗阻:

  A.腹痛发作急而剧烈,呈持续性阵发性加剧,并伴持续性呕吐。

  B.病程进展较快,早期出现休克症状,治疗效果欠佳。

  C.有明显腹膜刺激征,腹部两侧不对称,腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块,体温、脉搏、白细胞有增高的趋势;X线检查发现有持续不变、单独突出胀大的肠襻。

  D.呕出或自肛门排出血性液体,腹腔诊断性穿刺吸出血性液体,经胃肠减压等治疗,虽腹胀减轻,但腹痛无明显改善。

  ②卵巢囊肿蒂扭转:以20~50岁最为多见,多发生于体积小、活动度大、蒂长的囊肿,体位改变为其诱因。临床表现为突然发作的一侧下腹部剧烈疼痛,呈持续状,伴有恶心呕吐,有时自觉腹部包块肿大;腹部检查患侧腹部压痛、腹肌紧张;阴道检查可触及一圆形、光滑、活动的有明显触痛的肿块,有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义;B超可见子宫一侧圆形液性暗区,边界光滑。CT检查、腹腔镜检查等均有助于诊断。

  ③胆道蛔虫:多见儿童及青少年,蛔虫钻入胆道是本病的原因。临床表现为突然发生的上腹部或剑突下阵发性绞痛,伴有恶心呕吐、发热、黄疸等症状,间歇期疼痛完全缓解,部分患者有大便排出蛔虫的病史。腹部检查:腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛;B超、X线静脉胆管造影、ERCP检查等均有助于诊断。十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵、粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕,均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。

  ④肾、输尿管结石:多见于20~40岁青壮年,其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿有关。临床表现为患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作,常向下腹或外阴部放射,伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等。体检患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛;X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影,B超可发现X线不能显示的阳性结石,尿路造影可发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。

  (4)胸部疾病:

  ①急性心肌梗死:少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,甚至可有腹肌紧张、上腹压痛等。这类患者容易误诊,因此对老年人,尤其有高血压、动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视,发作时心电图、超声心动图、血清酶学检查有确诊价值。

  ②急性心包炎:急性心包炎以青壮年多见,其原因为非特异性、风湿性、化脓性、结核性及恶性肿瘤、心肌梗死后遗症等。临床上可出现上腹部疼痛,腹肌紧张、压痛,出汗、面色苍白等表现;腹痛呈持续性或阵发性,多位于中上腹部,有时位于右下腹或全腹。体检:颈静脉怒张、肝大、奇脉、心包摩擦音及心音遥远等;实验室检查白细胞总数升高,血沉增快;X线检查心脏呈三角形态或梯形;超声心动图提示心包积液。心包穿刺抽出液体及心包镜检查等均有助于诊断。

  ③肺炎球菌性肺炎:青壮年多见,以上呼吸道感染、劳累、雨淋等为诱因。临床表现为上腹部持续性疼痛,向患侧肩部放射,伴有高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难及咳铁锈色痰等。体检:患侧胸部呼吸运动减弱,语颤增强,可闻及病理性呼吸音;腹部可有压痛及腹肌紧张;血白细胞总数和中性粒细胞升高,痰和血痰涂片、培养可确定致病菌;X线检查病变早期为肺段分布的阴影,以后呈大片状均匀致密阴影等可确定诊断。

  2.慢性腹痛 慢性腹痛起病缓慢,病程长,疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不愈,疼痛以钝痛或隐痛居多,也有烧灼痛或绞痛发作。慢性腹痛的病因较复杂,常常与急性腹痛的病因相互交叉,引起诊断及鉴别诊断上的困难。

  (1)食管裂孔:疝食管裂孔疝的发病随年龄增长而增加,以30岁以后者多见,其主要诱因包括妊娠后期、肥胖、剧烈咳嗽、紧扎腰带、频繁呕吐、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘、食管炎、食管溃疡等。其主要临床表现为中上腹部不适感或灼痛,疼痛向肩背部放射,伴嗳气、反酸、反食等症状;食后卧位易诱发症状,尤其睡前饱食,食后散步可使症状缓解。此病确诊主要依靠特别体位时的X线钡餐检查及胃镜检查。

  (2)食管下段贲门部癌:以中年及老年人多见,其发病因素目前尚不清楚,主要表现为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛,呈烧灼痛,针刺样或牵拉样,伴有恶心呕吐、食欲不振、乏力;晚期出现吞咽困难、呕血、黑粪等。体检:晚期病例上腹部常可扪及质硬、固定、表面不光滑且有触痛的包块;X线钡剂检查、食管黏膜脱落细胞学检查、胃镜及病变处活检发现癌细胞有确诊价值。

  (3)消化性溃疡:上腹痛是溃疡病最突出的症状,其特点是:慢性上腹痛,反复周期性发作,有明显的节律性,胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左,餐后0.5~1h发生,至下次餐前缓解;十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右,餐后2~3h发作,呈饥饿痛或夜间痛,再次进餐疼痛可缓解;伴有反酸、恶心呕吐、嗳气,若无并发症发生,全身情况一般无明显影响。体检:胃溃疡在中上腹偏左有压痛,十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛,均无反跳痛和肌紧张;胃液分析、粪便隐血试验均有助于诊断。X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值。

  (4)慢性胃炎:幽门螺杆菌感染、抽烟、饮酒、十二指肠液反流是慢性胃炎的主要病因,其临床表现为上腹部不适或隐痛,进食后饱胀,疼痛无明显的节律性,伴有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻、消瘦,甚至出现贫血。本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查;其他辅助检查,如胃酸测定、Hp检查、血清胃泌素含量测定均有助于了解胃的功能状态以及确立病因。

  (5)胃癌:多见于40岁以上的男性,其病因及发病机制尚不十分清楚。其临床表现为早期上腹部隐痛或不适,晚期出现剧痛,疼痛无规律性及节律性,伴乏力、食欲减退、腹胀、消瘦发热、贫血等。体检:上腹部压痛,1/3患者可触及质硬、不规则、有触痛的包块,诊断依据胃镜检查及活组织检查。发现癌细胞有确诊价值。

  (6)功能性消化不良:消化不良是一组具有反酸、嗳气、厌食、恶心呕吐、上腹不适与疼痛等症状,而B超、X线钡餐、内镜、CT等检查未发现器质性病变的症候群。此外,患者还常伴有头晕、头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中等症状。体检:上腹部有压痛,但部位不固定。诊断主要依靠B超、钡餐、胃镜等检查排除器质性病变。

  (7)肠结核:多见于40岁以下者,可因肺结核、粟粒性结核、结核性腹膜炎、结核性附件炎引起,分为溃疡型和增殖型两型。其主要临床表现为腹痛、腹泻,便秘或腹泻、便秘交替出现,腹痛位于右下腹或脐周,呈钝痛、隐痛或阵发性疼痛,可因进食而加重,伴有低热、盗汗、消瘦、腹胀、贫血、食欲不佳等;增殖型可出现肠梗阻表现。体检:下腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,增殖型可扪及包块;血沉明显增快,粪便抗酸杆菌检查、结核菌素试验等有助于诊断;X线钡餐检查可确立病变部位;结肠镜检查及病变处黏膜活检有利于诊断和鉴别诊断。

  (8)克罗恩病(节段性肠炎):是一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎,发病多在21~40岁。其主要临床表现是腹痛、腹泻、腹部包块,腹痛常在餐后发生,位于右下腹部或脐周,一般为痉挛性阵痛,有时呈持续性腹痛;初为间歇性,后为持续性,每天约大便2~6次,呈糊状便,常无脓血或黏液,可伴有发热、恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。腹部检查:全腹或右下腹有压痛,无反跳痛及腹肌紧张,有肠梗阻与瘘管形成时,右下腹部可扪及有触痛的包块。胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为:

  ①肠管狭窄、X线上呈线样征。

  ②病变肠段间有正常肠曲。

  ③病变肠段轮廓不对称,一侧僵硬凹陷,对侧肠轮廓外膨。

  ④多发结节样切迹和鹅卵石征。

  ⑤瘘管或窦道钡影等有助于诊断。结肠镜表现:

  A.纵行的裂隙状溃疡。

  B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。

  C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。

  D.病灶呈节段性分布。组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊价值。

  (9)溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明,好发年龄为20~30岁,男性稍多于女性。临床表现为腹痛、腹泻,腹泻为早期症状,反复发作,经久不愈,每天数次至十数次,多伴有里急后重,或腹泻与便秘交替出现,粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛,排便后减轻,在发作期腹痛加剧,缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛,可伴有消瘦、贫血、体力下降;腹部检查有左下腹或全腹压痛,无反跳痛及腹肌紧张;血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检查:早期可发现黏膜呈颗粒样改变,后期出现肠管呈铅管样僵硬、短,结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。

  (10)大肠癌:发病年龄以40~50岁最多,其病因及发病机制尚不清楚,主要临床表现为左下腹或右下腹部持续性隐痛,进食后加重,排便后减轻。若发生肠梗阻或穿孔可引起急性腹痛;部分患者有腹泻或便秘,或两者交替出现,大便带血或黏液;直肠癌则伴有里急后重等;常伴有食欲不振、腹胀、消瘦、贫血,晚期可出现腹水、恶病质等。腹部检查早期无明显的阳性体征,晚期可触及包块,包块质硬、固定,有触痛;血清癌胚抗原、CAl9-9等肠癌相关抗原测定有筛选价值;X线钡剂灌肠可发现病变的部位范围及与周围脏器的关系。结肠镜、活组织检查发现癌细胞有确诊价值。

  (11)慢性阑尾炎:多为急性阑尾炎缓解后,遗留下的病变的反复发作所致,也可因阑尾腔内有胃(肠)石、谷粒、虫卵等异物而引起。临床表现为右下腹部间歇性或持续性隐痛,常因剧烈运动、饮食不当引起或加重,伴有上腹不适、消化不良、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等;腹部检查右下腹有局限性、固定性压痛。急性发作期血常规、白细胞总数和中性粒细胞增高有助于诊断。

  (12)慢性胰腺炎:多发于30~50岁者,多由胆道结石、胆道蛔虫病合并胆道感染导致胰腺炎的反复发作,也可由急性胰腺炎迁延所致。其主要临床表现是与进食有关,反复发作的上腹部钝痛、胀痛或绞痛,可放射至腰背部、肩部,伴有嗳气、恶心呕吐、脂肪泻,有时可有黄疸,体检有时可触及肿块;患者在缓解期可无症状,或只有一般的消化不良症状。X线腹部平片检查可发现胰腺结石及胰钙化阴影;胃肠钡餐X线检查部分患者可发现邻近器官移位、变性等;B超可显示胰腺肿大、胰管护张。慢性胰腺炎的诊断主要根据反复发作的腹痛及伴有糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全的证据,另外腹部X线平片可见胰腺钙化或结石影等。B超及ERCP检查对诊断有很大帮助。

  (13)胰腺癌:多发生于40~60岁者,病因及发病机制目前尚不清楚。其主要临床表现是上腹部持续性钝痛或阵发性剧痛,并向腰背部、前胸及右肩部放射,夜间及卧位时加重,坐位及前倾位时减轻,常伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、消瘦等;有黄疸者多见于胰头癌,多数为进行性加深;腹部体检可有肝及胆囊肿大(Courvoisier征)、上腹部压痛,部分体、尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时,可在左上腹或脐周听到血管杂音,该体征提示胰体尾癌。B超是最理想的检查方法,在B超引导下经皮细针定位穿刺细胞学检查可提高诊断正确率;X线钡餐造影是间接反映癌肿位置、大小及胃肠受压情况。ERCP、CT、超声内镜均有助于诊断。

并发症

  腹痛严重时会出现水电平衡紊乱、休克等。

预防保健

  腹痛预防与调摄的大要是节饮食,适寒温,调情志。寒痛者要注意保温,虚痛者宜进食易消化食物,热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣,食积者注意节制饮食,气滞者要保持心情舒畅。

  由于引起腹痛的疾病甚多,所以最重要的是尽快确定腹痛的原因,在遇到腹痛患者时,其处理或治疗原则应遵循以下几个方面。

  1.急性腹痛者,应根据腹痛的性质、部位、持续时间及有无放射痛等特点,并结合随之产生的伴随症状以及腹部体检的结果,初步作出可能的诊断。

  2.根据初步诊断的结果,应及时进行必要的化验或特殊检查。如三大常规、血、尿淀粉酶、肝肾功能、腹部或下腹部B超检查(包括泌尿系统及盆腔)、腹部平片、胸片,必要时行CT或MRI检查;老年人还应作心电图等检查,以便及时明确诊断。

  3.对急性腹痛者,还应随时观察患者病情变化及其生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化等。

  4.对急性腹痛者,在未明确诊断前,不能给予强效镇痛药,更不能给予吗啡或哌替啶(杜冷丁)等麻醉性镇痛药,以免掩盖病情或贻误诊断。只有当诊断初步确立后,始能应用镇痛药或解痉药,缓解患者的痛苦。

  5.已明确腹痛是因胃肠穿孔所致者,应禁食,补充能量及电解质,并应及时应用广谱抗生素,为及时手术治疗奠定良好的基础。

  6.如急性腹痛是因肝或脾破裂所致时(如肝癌癌结节破裂或腹外伤致肝脾破裂等),腹腔内常可抽出大量血性液体,患者常伴有失血性休克,此时,除应用镇痛药外,还应积极补充血容量等抗休克治疗,为手术治疗创造良好条件。

  7.腹痛是因急性肠梗阻、肠缺血或肠坏死或急性胰腺炎所致者,应禁食并上鼻胃管行胃肠减压术,然后再采用相应的治疗措施。

  8.已明确腹痛是因胆石症或泌尿系结石所致者,可给予解痉药治疗。胆总管结石者可加用哌替啶(杜冷丁)治疗。

  9.生育期妇女发生急性腹痛者,尤其是中、下腹部剧痛时,应询问停经史,并及时作盆腔B型超声波检查,以明确有无宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等疾病。

  10.急性腹痛患者,虽经多方检查不能明确诊断时,如生命体征尚平稳,在积极行支持治疗的同时,仍可严密观察病情变化。观察过程中如症状加重,当疑及患者有内脏出血、肠坏死、空腔脏器穿孔或弥漫性腹膜炎时则应及时剖腹探查,以挽救患者生命。

  11.因慢性腹痛的病因亦甚多,对每例慢性腹痛患者而言,也应根据其腹痛的特点、规律及疼痛部位做出初步诊断。不少情况下,需要排除有关疾病,做出其腹痛的病因诊断。然而,为了减轻患者的腹痛,在未明确诊断前,可以应用镇静药、解痉药或者一般的镇痛药,但不应给予哌替啶(杜冷丁)等强烈的镇痛药。一般而言,空腔脏器病变引起的腹痛,应用抗胆碱药(如阿托品、丁溴东莨菪碱),腹痛常能够得到缓解;而实质性脏器所致的腹痛,常需应用镇痛药(如布桂嗪或曲马朵等),其疼痛才能缓解。因此,根据应用解痉药或镇痛药后腹痛缓解的情况,可初步判断患者是空腔脏器的病变可能性大,还是实质性脏器的病变可能性大。尔后,再选择有关的检查来协助诊断。

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