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腹泻

别名:痢疾,泻肚子
部位:腹部
科室:消化内科
症状:胃肠功能不良 排水样血性大便 回盲瓣功能不全 腹泻 肠道吸收水分增加 稀便 肠易激综合征 呈泡沫样有腥臭味稀便 分泌性腹泻 粪便脓血
基本概述

  正常人一般每日排便一次,个别人每日排便2~3次或每2~3日一次,粪便的性状正常,每日排出粪便的平均重量为150~200g,含水分为60%~75%。腹泻(diarrhea)是一种常见症状,是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200g,或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧,病程在2~3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2~

  (一)发病原因

  1.急性腹泻的病因 肠道感染,包括食物中毒在内,是引起急性腹泻最常见的病因,可分为:

  (1)细菌感染:

  ①细菌性痢疾:起病较急,常有畏寒、发热、腹痛、腹泻及里急后重感,可伴恶心与呕吐。腹泻特征为黏液脓血便,每天次数不等。显微镜下发现大便中含大量红细胞、白细胞,大便培养可发现痢疾杆菌。

  ②沙门菌属感染:多有不洁饮食史,常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主,少有脓血,大便每天3~5次不等。大便培养可发现致病菌(沙门菌或伤寒杆菌等)。

  ③大肠埃希杆菌性肠炎:常有不洁饮食史。起病较急,可有畏冷、发热及腹痛、腹泻等症状,可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主,也可有黏液和脓血。大便培养可发现致病菌。

  ④小肠弯曲菌感染:症状一般较轻,表现为中上腹部疼痛伴有腹泻,以稀便或水样便为主要表现,抗生素治疗效好。

  ⑤小肠、结肠耶尔森菌感染:临床表现与弯曲菌感染大致相似,腹泻等症状常较轻。

  ⑥肠道金黄色葡萄球菌感染:起病较急,可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主,可伴有少量黏液脓血,大便培养可确立诊断。本病常在使用广谱抗生素、激素或外科大手术后发生。大便培养可发现金黄色葡萄球菌。

  ⑦急性出血性坏死性小肠炎:现多认为与产气荚膜杆菌或魏氏梭状芽孢杆菌感染有关。起病较急,腹痛、腹泻等症状一般较重,腹痛较剧烈且可遍及全腹,可为持续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便,每天10余次不等,继而可带血,重者大便可呈血水样,常伴有畏冷、发热、恶心与呕吐等症状。本病以青少年多见。

  ⑧假膜性肠炎:系在长期大量使用抗生素治疗后发生,也可发生于免疫功能低下的患者。多因肠道继发难辨梭状芽孢杆菌感染所致,该菌的毒素对肠黏膜有损伤作用。临床特点为大便次数多,重者每天可达20次以上,粪便可有黏液脓血,甚至呈血水样,有时可排出呈蛋花样的假膜,常伴有发热、心悸、脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。大便作厌氧菌培养时可发现致病菌。甲硝唑、万古霉素等治疗有效。

  ⑨霍乱:系霍乱弧菌感染所致。临床表现轻重不一,轻者症状较轻,常为水样泻,每天数次不等,可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状;重者大便次数更多,大便可呈米汤样,患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒表现。大便培养可找到致病菌。

  (2)原虫与寄生虫感染:

  ①阿米巴痢疾:起病一般较急,常有发热、腹痛及腹泻等症状,腹泻每天数次至10余次,大便伴黏液脓血,有时大便呈暗红或果酱样,量较多,具恶臭。新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑或替硝唑治疗有效。

  ②急性血吸虫病:一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者,常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状,腹泻并不严重,每天3~5次不等,可为稀便或带有黏液。末梢血中嗜酸性细胞增高。如果患者是反复多次感染,则常伴有肝脾肿大等表现。

  ③梨形鞭毛虫感染:大便每天3~5次,多为稀水样便或稀便,少有黏液。粪便中找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。

  ④滴虫感染:肠道滴虫感染也可导致腹泻,大便每天数次不等,以稀便为主,可带黏液。

  (3)病毒感染:多见于肠道轮状病毒感染、肠道腺病毒感染,临床症状一般较轻,可有腹痛、腹泻等,腹泻每天数次不等,以稀便或水样便为主。

  (4)真菌感染:长期应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者肠道可发生真菌感染,引起肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而导致腹泻,表现为大便次数增多,轻者为稀软便可伴黏液,每天数次不等,有时大便呈蛋清样表现;重者大便可呈黏液脓血样。粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断。

  (5)食物中毒:

  ①进食了被金黄色葡萄球菌、沙门菌、嗜盐杆菌或肉毒杆菌等污染了的食物后,可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状,称之为食物中毒。患者大便可呈稀便或水样便,常伴有黏液,少数可有脓血。

  ②服用了毒蕈、河豚鱼、较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物,如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主,少有脓血,可伴有呕吐、腹痛等症状。上述各种毒物除腹泻外,尚有其各自的特殊症状。

  (6)变态反应:如食物过敏(牛奶、鱼、虾、海鲜产品等)可引起腹痛、腹泻;过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主,常伴有腹痛。

  (7)药物:多种药物可导致腹泻,如红霉素、氢氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平(利血平)、普萘洛尔(心得安)等,这些药物导致腹泻的机制不尽相同;某些化学物质如磷、砷、汞及酒精中毒等均可导致急性腹泻。腹泻常以稀便和水样便为主,常无黏液脓血。

  2.慢性腹泻的病因 引起慢性腹泻的病因甚多,一般而言,可分为以下七方面。临床上因慢性腹泻较多见,故对有关疾病的特征作简要阐述,以资鉴别。

  (1)肠道感染:是引起慢性腹泻最常见的病因。

  ①细菌感染:

  A.慢性细菌性痢疾:急性菌痢未彻底治愈可演变为慢性,亦可在慢性基础上呈急性发作,表现为每天大便3~5次不等,可伴黏液、脓血,多有里急后重感,少数患者有左下腹疼痛。慢性菌痢时大便培养阳性率较低,一般只有15%~30%,故应反复多次培养始能发现致病菌。

  B.肠结核:多见于青少年和壮年,女性多于男性。本病的好发部位是回肠末端或右半结肠,腹泻是溃疡型肠结核的主要症状,常与便秘交替出现。腹泻的特点是粪便呈糊状或水样,每天3~5次不等,重者可达10次以上,常伴有发热、盗汗等结核中毒症状。X线钡剂灌肠或结肠镜检查可明确诊断。

  ②原虫和寄生虫感染:

  A.慢性阿米巴痢疾(亦称慢生阿米巴肠炎):大便每天3~5次,呈糊状和稀水样,可伴有黏液或血,典型的果酱样大便在慢性者少见。病程可迁延数月、数年之久,病程中可反复急性发作,反复多次在新鲜粪便中常可发现阿米巴滋养体。

  B.慢性血吸虫病:慢性血吸虫病者可发生腹泻,每天3~5次不等,多为稀便,可伴有黏液或脓血,患者常有血吸虫病性肝纤维化表现。确诊有赖于血清抗体测定及粪便或直肠黏膜活检发现虫卵。

  C.梨形鞭毛虫或肠滴虫感染:慢性者每天大便数次不等,常为稀便或水样便,有时伴黏液。粪便中发现梨形鞭毛虫或滴虫时可确诊。

  ③慢性真菌性肠炎:常发生在长期使用抗生素、激素之后,亦易发生于慢性消耗性疾病的晚期,表现为腹泻,重者伴黏液或脓血,且可反复发作。大便中发现真菌即可确诊。

  (2)肠道非特异性炎症或非感染性炎症:

  ①慢性非特异性溃疡性结肠炎:多认为是自体免疫性疾病,近年来国内有增多的趋势,好发于中青年。病变主要侵犯直肠、乙状结肠及降结肠,也可侵犯右半结肠,可分为轻、重及暴发3型。以轻型最多见。轻者每天大便3~4次,重者可达10余次,粪便呈糊状或稀便,常混有黏液脓血,重者仅排出黏液脓血而无粪质。常伴有腹痛、里急后重等症状,少数病例可有关节痛等肠外症状。X线钡剂灌肠及结肠镜检查对诊断甚有帮助。本病在症状发作期,经过治疗后一般可得到控制,使疾病处于缓解期,如未行维持治疗则又可复发。

  ②Crohn病(克罗恩病):也属自体免疫性疾病,我国远较欧美少见,好发于青壮年。病变可侵犯全消化道,但多见于回肠末端及其相邻近的盲肠、升结肠,腹泻的特点为每天大便3~6次不等,多为糊状或稀便,少有黏液脓血;右下腹常有压痛,有时右下腹可扪及包块,少数病人可有关节炎等肠外表现。X线钡剂灌肠及结肠镜检查有助于诊断。本病也有症状发作与缓解的特点,疾病可迁延多年。

  ③慢性放射性肠炎:患宫颈癌或盆腔恶性肿瘤患者,接受放射治疗后数周或数月内如发生腹泻,应考虑放射性肠炎的可能。主要表现为黏液血便,常伴里急后重,直肠局部有疼痛感。结肠镜检查时可见病变黏膜(放射治疗后损害的黏膜)有充血、糜烂或呈渗血样表现。本病可持续多年而不愈。

  (3)吸收不良综合征:吸收不良综合征的分类十分复杂。吸收不良可因胃及小肠疾病而引起,也可因肝胆、胰腺疾病所致。

  ①原发性吸收不良:

  A.热带性脂肪泻(tropic steatorrhea):也称为热带口炎性腹泻,发生在热带,病因尚不明,一般认为与蛋白质、叶酸及B族维生素缺乏有关。腹泻的特点是粪便量多,具恶臭,约1/3的患者表现为脂肪泻。

  B.非热带性脂肪泻(nontropic steatorrhea):也称为麦胶性肠病、原发性脂肪泻或乳糜泻。患者的肠黏膜内缺乏一种肽类分解酶,故不能分解有毒性作用的α麦胶蛋白,α麦胶蛋白对肠绒毛及肠上皮细胞有损害作用,最终导致吸收不良(大麦、小麦及燕麦中均含有α麦胶蛋白)。腹泻的特点是脂肪泻,粪便量多呈油脂状,具恶臭,大便每天数次不等。

  ②继发性吸收不良:

  A.胃切除术后:多见于全胃切除术及毕罗Ⅱ式手术后。由于食物很快进入小肠,使肠激酶、胰消化酶及胆汁分泌不足,或胰液胆汁与食物混合不充分,都可造成吸收不良而引起腹泻。此外,如胃肠手术后,造成细菌过度生长(盲襻综合征)时,因细菌分解结合胆盐而影响微胶粒的形成,可导致脂肪泻。

  B.慢性肝胆疾病:如慢性肝炎、肝硬化及肝内外胆管梗阻等,可因胆盐的缺乏,使脂肪不能乳化及转运,故可导致脂肪泻。

  C.小肠疾病:小肠切除过多(如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时,称为短肠综合征),胃、结肠瘘或胃、回肠瘘都可因小肠的吸收面积减少,或食物不经过小肠或空肠而经瘘管直达结肠,最终均可导致腹泻。

  D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎、胰腺癌等,可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白质消化吸收障碍而引起腹泻。

  E.小肠黏膜弥漫性病变:如小肠恶性淋巴瘤、Whipple病等,均因小肠黏膜受损及淋巴管扩张或阻塞等因素而致脂肪泻;硬皮病时,因胃肠黏膜及黏膜下层发生萎缩,最终可引起消化吸收障碍而导致腹泻。

  (4)内分泌疾病:多种内分泌疾病都伴有腹泻的症状,患者有时可因腹泻而首先就诊于消化科,故必须加以鉴别。

  ①甲状腺功能亢进症:10%~15%的甲亢患者出现腹泻,但腹泻一般不严重,每天数次,多为稀软便或水样便,无黏液脓血,少有腹痛,患者常有多汗、心悸、消瘦、甲状腺肿大和突眼等表现。

  ②糖尿病:发生腹泻的原因与胰腺外分泌功能障碍及肠运动功能异常有关,腹泻可为软便或水样便,亦可为脂肪泻,常无黏液脓血,每天数次不等。少数患者可表现为顽固性腹泻。

  ③甲状旁腺功能减退症与甲状腺髓样瘤:前者可因低血钙引起神经-肌肉应激性增高而发性腹泻,但腹泻一般不严重,每天2~3次不等。后者是因瘤释放降钙素而导致腹泻。

  ④肾上腺皮质功能减退症:肾上腺皮质功能低下时,可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌减少,同时常伴有小肠吸收功能障碍,故可发生腹泻,常为糊状便,次数不很多。

  ⑤胰性霍乱综合征(亦称Verner-Morrison综合征、WDHA综合征、水泻-低钾-无胃酸综合征或血管活性肠肽瘤,即Vipoma):本病少见,国内有散在病例报告,本病系肿瘤细胞异常分泌血管活性肠肽(VIP)所致。有人认为成人患者的VIP多来自胰岛细胞瘤,而儿童患者的VIP多来自神经节神经瘤或神经节神经母细胞瘤。本病临床特征为水样泻,低钾与真性无胃酸(国内报道病例有胃酸分泌正常者)。确诊需依靠VIP测定、B超、CT或MRI检查发现肿瘤。

  ⑥胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征、卓-艾氏综合征):系因胰岛非β性细胞瘤分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素刺激壁细胞分泌大量胃酸,腹泻与大量胃酸及胃液分泌有关。本病常伴有胃、十二指肠多发性溃疡形成,确诊需依靠胃液分析、胃泌素水平测定及B超、CT或MRI检查发现肿瘤(肿瘤多数位于胰腺组织内,少数位于腹腔内其他部位)。

  (5)肿瘤性疾病:有以下良性或恶性肿瘤。

  ①胃肠道恶性淋巴瘤:胃肠道淋巴瘤最易侵犯的部位是回肠,结肠受累较少。除发生腹泻外,常伴有腹痛或腹部包块,少数患者可以血便为主要表现。

  ②类癌综合征:腹泻与类癌细胞分泌的5-羟色胺、缓激肽与血清素等大量血管活性物质有关。类癌发生部位以阑尾最常见,肠道其他部位也可发生,除腹泻外,患者常有面颈部或上半身皮肤阵发性发红现象(亦称“阵红”),少数还伴有支气管哮喘症状。

  ③结肠癌:中、晚期直肠或乙状结肠癌可有黏液脓血便,且伴左下腹疼痛及里急后重。腹泻是右侧结肠癌的重要症状,常表现为稀便或糊状便,无明显黏液脓血(但显微镜下常有红细胞、脓细胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及贫血症状。左半结肠癌以便秘或慢性肠便阻为主要表现,但如合并有感染或癌破溃时,可表现为脓血便。

  ④肠道腺瘤性息肉或息肉病:可因息肉表面出血、糜烂或溃疡形成而导致分泌性腹泻。除腹泻外,血便亦是肠息肉的重要症状之一。

  (6)胃肠道功能障碍性疾病:即肠易激综合征(irritable bowel syndrome,简称IBS)。IBS是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征,患者肠道无任何器质性病变或异常生化指标。既往所称的黏液性结肠炎、易激惹结肠或过敏性结肠炎现都统称为IBS,本病的发生常与精神紧张、情绪激动有较重要的关系,即精神心理因素对发病有重要影响。此外,应激和(或)肠道感染(如痢疾、肠炎等)常是IBS发病的重要诱因。近年来对IBS的发病有了较深入的研究,认为IBS具有内脏感觉异常、结肠对刺激的敏感性增高从而引起排便的异常(腹泻或便秘或腹泻便秘交替)。2000年,国际上颁布了IBS最新的诊断标准即罗马Ⅱ标准,其要点为:

  ①诊断:本病首先需要排除组织结构或生化异常对于症状的解释。

  ②1年内至少要累计3个月,有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列3条排便异常中的2项指标。

  A.便后腹痛缓解或减轻。

  B.排便频率异常(即>3次/d或<3次/周)。

  C.排便形状异常(稀便或干硬秘结便)。罗马Ⅱ标准正逐渐被多国消化病医生所接受。腹泻型的IBS患者,常在腹部疼痛或不适感后发生腹泻,便后腹痛或不适缓解或减轻,大便特点为稀便、软便,少数为水样便,每天次数不等,常在3次以上,粪便不带脓血,少数可伴有黏液。中医学诊断为“五更泻”,可认为是IBS的一种表现形式,患者常在黎明前出现腹痛或腹部不适感,多数有肠鸣音亢进,腹痛后疼痛随之缓解或减轻,一般于早餐前腹泻2~3次,而于早餐后腹泻常可停止。另有少数患者易在每餐后发生腹痛、腹泻,这是因为进食后引起胃-结肠反射亢进,即胃容纳食物后,引起结肠蠕动亢进,患者有腹部隐痛或不适感,随之有便意,此种表现也应认为是结肠功能障碍所致。

  (7)其他因素:

  ①肠道菌群失调:腹泻多因长期应用广谱抗生素后,使肠道的正常菌群发生了失调所致,严重者可诱发假膜性肠炎。

  ②尿毒症:因发生尿毒症性肠炎而致腹泻,大便每天3~5次不等,多为糊状或水样便。

  (二)发病机制

  引起腹泻的机制十分复杂,一种腹泻性疾病常有多种因素的参与。一般按病理生理将腹泻的发病机制分为以下4类。

  1.分泌功能异常 因分泌功能异常而导致的腹泻也称为分泌性腹泻或渗出性腹泻。正常肠黏膜具有分泌与吸收的功能,并有调节水、营养物质及电解质的吸收功能,使从粪便中丧失的水分基本保持稳定,当肠道的分泌功能超过其吸收功能时,必然会导致腹泻。大肠埃希杆菌内毒素、霍乱弧菌或难辨梭状芽孢杆菌内毒素引起的大量水样泻是肠分泌性或渗出性腹泻的典型代表。其机制是内毒素先与上皮细胞刷状缘上的受体结合,继而激活了肠黏膜细胞内的腺苷环化酶,使细胞内第二信使cAMP(环磷酸腺苷)、cGMP(环磷酸鸟苷)及钙离子增加,继而使细胞内水与氯向肠腔内分泌增加,每小时可达1~2L。难辨梭状芽孢杆菌感染后系通过Ca 的增加引起分泌性腹泻的。大量的液体不能被小肠及大肠黏膜吸收,则必然导致腹泻,其他疾病如胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)、血管活性肠肽瘤(Vipoma)、胰性霍乱综合征等所致的腹泻也属分泌性腹泻。此外,肠道的感染性与非感染性炎症(如痢疾杆菌、沙门菌、结核杆菌、阿米巴原虫、耶尔森菌及病毒、真菌感染、非特异性溃疡性结肠炎与克罗恩病、放射性肠损伤等)都是因肠道分泌增加而引起的腹泻。

  2.渗透压升高 因肠腔内渗透压升高所致的腹泻也称为渗透性腹泻或高渗性腹泻。在正常人,食物的分解产物,如糖类、脂肪、蛋白质及电解质等在乳糜微粒、小肠激酶及各种胰酶的作用下,基本已被吸收或者被稀释,故空、回肠内容物呈等渗状态。如果空、回肠内容物呈高渗状态,也即肠腔内渗透压升高时,会造成血浆与肠腔内容物之间的渗透压不等,当两者的渗透压差增大时,为了维持两者渗透压梯度,血浆中的水分会很快透过肠黏膜而进入肠腔,直至肠腔内容物被稀释到等渗为止,肠腔内有大量液体即可引起腹泻。

  当胰腺病变(如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维性变等)或者肝胆道病变(慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胆道结石、胆道炎症及胆道肿瘤等)时,由于缺乏各种消化酶或脂肪的乳化障碍,均可造成糖类、脂肪及蛋白质在空、回肠内的消化、吸收障碍,使肠腔内容物处在高渗状态下,则必然会导致腹泻。少数情况下,重度萎缩性胃炎或浸润性胃癌因胃液及胃酸分泌减少,食物在胃内的消化作用减弱,食物将直接进入小肠而导致肠内渗透压升高,也可引起腹泻。先天性乳糖酶缺乏导致的乳糖吸收不良,在我国并非少见,其中有60%左右的酶缺乏患者,在进食牛奶或乳制品后可发生腹泻、腹痛等症状。此类患者对乳糖不能耐受,肠道内未消化的乳糖经肠细菌酵解,产生大量的二氧化碳等气体,所分解的乳酸及其他短链有机酸引起肠内渗透压升高,因此,所引起的腹泻亦属高渗性腹泻。此外,服用某些药物,例如硫酸镁、氧化镁,甘露醇、山梨醇及乳果糖等所致的腹泻也属于高渗性腹泻。

  3.吸收功能障碍 因营养物质吸收障碍所致的腹泻也称为吸收不良性腹泻,各种引起肠黏膜损害或吸收面积减少的疾病均可导致腹泻;肠道感染性与非感染性疾病均可引起肠黏膜的损害,即小肠黏膜表面的微绒毛遭到破坏后可,造成吸收面积的减少而出现腹泻;肠管大部分切除后吸收面积明显减少可导致腹泻;小儿乳糜泻、热带及非热带性脂肪泻(麦胶性肠病)等都是因小肠微绒毛减少、萎缩,导致吸收面积减少而出现腹泻;此外,肠系膜血管或淋巴管病变(如发生梗阻,回流障碍等)亦可引起吸收不良性腹泻;患门静脉高压症(导致门脉高压性胃黏膜病变)、右心功能不全或缩窄性心包炎者,如果未能得到及时治疗,均可引起胃肠道黏膜淤血,造成肠黏膜的吸收障碍而导致腹泻;此外,正常情况下,结合胆盐在回肠末端重吸收而到达肝脏(肠肝循环),如回肠末端有严重病变,如肠结核、克罗恩病、肿瘤或者回肠末端广泛切除术后,结合胆盐回吸收减少,而进入结肠的结合胆盐明显增多,可经结肠细菌分解为双羟胆酸,刺激结肠黏膜分泌增加,且水、盐吸收减少而导致腹泻。

  4.胃肠道运动功能紊乱 由于胃肠道运动功能紊乱所致的腹泻也称为运动功能异常性腹泻、功能性腹泻或称为蠕动功能亢进性腹泻。当胃肠道蠕动增快时,食糜及水分在胃肠道停留时间缩短,造成吸收不完全而引起腹泻;肠道炎症、感染性病变可刺激肠壁,使肠管蠕动增快而加重腹泻。某些患者在有焦虑、情绪紧张的同时伴有腹痛与腹泻,通常称为肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS),其腹泻的主要原因是肠功能紊乱或者是胃-结肠反射亢进。此外,某些内分泌疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病等也可发生腹泻,其原因也与肠运动功能亢进有关;当肠蠕动过于缓慢,食糜在肠管内停留时间过长时,如引起细菌的过度繁殖也可导致腹泻。此外,普萘洛尔、莫沙必利等一些药物引起肠管蠕动增快时,也可导致腹泻。

症状体征

  临床表现

  1.胃肠道症状 便意频繁,每次粪量不多并有里急后重感者,病变多在直肠或乙状结肠;小肠病变则无里急后重感。腹痛在下腹或左下腹,排便后腹痛可减轻者,往往为乙状结肠或直肠病变。小肠病变腹泻,疼痛多在脐周,排便后疼痛多不缓解。分泌性腹泻往往无腹痛症状。

  2.腹泻次数及粪便性状 急性腹泻每天排便可达10次以上,粪便多稀薄,如为细菌感染(细菌性痢疾)常带血及脓液。如为糖稀或果酱样粪便,提示可能是阿米巴痢疾。稀薄水样便常见于食物中毒。出血性坏死性肠炎排出洗肉水样血便,带有腥臭的气味。

  3.伴随症状

  (1)伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。

  (2)伴明显消瘦者可见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征。

  (3)伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。

  (4)伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核、Whipple病等。

  (5)伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫肉芽肿。

  (6)伴重度失水者常见分泌性腹泻如霍乱及细菌性食物中毒,也可见于尿毒症等。

  诊断

  多数急性或慢性腹泻患者只需根据病史、体征及必要的实验室检查,如粪便常规及培养等即可明确诊断。当一般常规检查后仍不能作出诊断时,应考虑作进一步检查,但由于可供检查的项目甚多,故必须结合每例患者腹泻的特点而作出选择。例如,当判断患者腹泻系小肠疾病所致的可能性大时,应选择对小肠疾病诊断有帮助的检查;如考虑腹泻是大肠疾病所致,则应选择对大肠疾病诊断有帮助的检查。

  1.病史与临床表现 详细了解病史及临床表现对急性或慢性腹泻的诊断都有重要帮助,可初步估计引起腹泻的原因或推测病变的部位。腹痛部位或扪及包块的部位常提示是病变所在的部位,例如右下腹疼痛、压痛或可扪及包块时应考虑有肠结核、克罗恩病、阿米巴肉芽肿或右侧结肠癌的可能。

  2.直肠指检 直肠指检对直肠的病变,如直肠癌、溃疡性直肠炎、直肠息肉等病变的诊断极有价值。对大便伴有黏液、脓血者,直肠指检应列为首选的常规检查。

检查化验

  实验室检查

  1.粪便检查 粪便性状呈糊状、稀便或水样,量多或具恶臭,粪便中不含黏液、脓血或仅含脂肪时,常提示为小肠性腹泻或肝、胆、胰腺功能低下性腹泻;如粪便量少,含黏液、脓血时则多提示为结肠性腹泻;粪便中发现原虫、寄生虫或虫卵,又能排除其他原因时,可提示为原虫、寄生虫性腹泻;粪便培养可分离出多种致病菌,对诊断有重要价值,但应强调粪便取材要新鲜,送检应及时,否则会影响诊断。此外,如一次培养阴性时,不能轻易否定感染性腹泻,还应多次送粪便培养,有时会获得阳性结果。

  2.胰腺外分泌功能试验 如怀疑腹泻是胰腺疾病所致时,应进行胰腺外分泌功能试验,如试餐试验(Lundh试验)、苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验(PABA试验)及促胰泌素试验等。

  3.小肠吸收功能试验

  (1)粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维和糜蛋白酶含量测定:显微镜高倍视野下,脂肪球高达100个以上时(苏丹Ⅲ染色法),可考虑脂肪吸收不良;粪便中含氮量增加时,考虑系糖类吸收不良;粪便中肌纤维增多,糜蛋白酶含量降低时,都提示小肠吸收不良。

  (2)右旋木糖试验:小肠吸收功能不良者,尿中D-木糖排出量常减少。

  (3)放射性核素标记维生素B12吸收试验(Schilling试验):小肠吸收功能障碍者,尿内放射性核素含量显著低于正常。

  4.呼气试验 多为14C-三酰甘油呼气试验。脂肪吸收不良者口服14C标记的三酰甘油后,由肺内呼出的14C标记的CO2减少,而粪中14C标记的CO2排出量增多。近年来开展较多的13C呼气试验可观察糖类的吸收情况,对乳糖吸收不良亦有重要的诊断价值。此外还有14C甘氨酸呼气试验等方法。

  影像学检查

  1.X线检查 钡餐或钡剂灌肠检查可了解胃肠道的功能状态、蠕动情况等,对小肠吸收不良、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、淋巴瘤、结肠癌等有重要诊断价值。

  2.B超、CT或MRI检查 可观察肝脏、胆道及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变,对肠道肿瘤性病变也可提供依据。因此,B超、CT及MRI检查对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值。

  3.结肠镜检查 结肠镜检查对回肠末端病变,如肠结核、克罗恩病,其他溃疡性病变以及大肠病变,如溃疡性结肠炎、结肠、直肠息肉及癌肿、慢性血吸虫肠病等均有重要诊断价值。

  4.逆行胰胆管造影检查 对胆道及胰腺的病变有重要诊断价值。

  5.小肠镜检查 虽然小肠镜检查未能普遍开展(新型小肠镜即将问世),但其对小肠吸收不良及Whipple病等有较重要诊断意义。小肠镜直视下可观察小肠黏膜的情况,活组织病理检查可判断微绒毛及腺体的变化等。

鉴别诊断

  腹泻的鉴别诊断应对病程、排便情况、伴随症状及病原检查进行诊断。

  1.急性腹泻

  (1)急性细菌性痢疾:急性细菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。可行成大、小流行。潜伏期多为1~2天,长可达7天。患者常以畏寒、发热和不适感急骤起病,有腹痛、腹泻,排便每天10余次至数十次。常伴里急后重、恶心、呕吐与脱水。粪便在病初可为水样,以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红、白细胞,粪便培养可培养出痢疾杆菌。

  中毒型菌痢以儿童多见或年龄较大,体质衰弱,营养不良者。中毒型菌痢有时以高热、抽搐等毒血症症状为主要表现。需以棉拭子由肛门取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断。

  急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别,鉴别要点有:

  ①阿米巴性痢疾多为散发,常无发热,一般无里急后重。

  ②排便情况,较急性痢疾次数少,量较多,常呈果酱样。

  ③腹部压痛较轻,多在右下腹。

  ④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。

  (2)沙门菌属性食物中毒:沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。

  ①常由于食物(肉类、蛋类、鱼类)污染而暴发。

  ②往往同席多人或在集体食堂中多人发病。致病菌以肠炎、鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见,潜伏期一般为8~24h。

  ③表现为急性胃肠炎,常伴畏寒、发热等全身性感染的症状,早期可有菌血症,可伴有腹绞痛、胀气、恶心、呕吐等症状,偶有里急后重。

  ④腹泻水样便,深黄色或带绿色,有恶臭,每天数次至十数次。粪便混有未消化的食物及少量黏液,偶带脓血。

  霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染,患者均有剧烈的呕吐与腹泻,体温初升高,随即下降。常出现严重的脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿,如抢救不及时,可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡。与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。

  (3)病毒性胃肠炎:病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻。临床特点是高度传染性和极低的病死率,有轻度的发热、不适感、恶心、呕吐与稀便等症状。

  主要诊断依据有:

  ①夏季流行,高度传染。

  ②临床症状和体征较轻,病程有自限性。

  ③除外其他细胞所致的腹泻。

  ④粪便中可分离出轮状病毒。

  (4)霍乱与副霍乱:副霍乱系由Eltor弧菌引起,流行特点与霍乱不同,多为地方性流行。也可散发或呈跳跃式。此菌的培养特点,临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。

  ①霍乱的临床特点:

  A.潜伏期一般为2~3天,也可短至数小时或长达6天之久。

  B.发病急骤,呕吐与腹泻剧烈,呕吐为喷射性,反复不止,粪便及呕吐物为米泔水样,排便量大而无粪质。

  C.严重的脱水,可致周围循环衰竭,血压下降出现休克,严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡。

  D.常伴肌肉痉挛,尤其是腓肠肌及腹肌为明显。

  ②诊断依据:

  A.流行病学特点。

  B.典型的临床表现。

  C.特殊的细菌学检查与血清学检查。

  (5)假膜性肠炎:假膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽孢杆菌(C.difficile)异常增殖,产生大量毒素引起。从患者粪便中可检出假膜。假膜外观多呈半透明物质,蛋清样,肉眼较难辨认。将其放入10%甲醛溶液中,则外观较清楚。

  ①临床特点:腹水样便,重症者混有假膜。每天腹泻数次至数十次,很少为脓血便。多有诱因,如大手术后、大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素等。

  ②诊断依据:

  A.有诱发因素。

  B.粪便中有假膜。

  C.肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽孢杆菌,或检出此菌的毒素。

  (6)血吸虫病:早期血吸虫病中,84.6%有腹泻,可为单纯性腹泻,大便稀溏或水样,也有的为痢疾样腹泻。腹泻大多为持续性,少数为间歇性,病程长短不一。

  诊断要点:

  ①与疫水接触史。

  ②粪便毛蚴孵化法阳性。

  ③肠镜黏膜活组织检查,发现血吸虫卵即可确诊。

  2.慢性腹泻

  (1)慢性细菌性痢疾:慢性细菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治疗不当演变而成。细菌学分析,近10多年来国内志贺型菌痢逐渐减少,而弗氏型与宋氏型相对增多,弗氏型易于演变为慢性。

  慢性菌痢的临床特点,根据临床表现可将其区分为下列3型:

  ①慢性隐匿型:患者过去有急性菌痢史,已隔两个月以上无症状,但肠镜检查有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性。

  ②慢性迁延型:患者可有不同程度的腹部症状。如腹痛、腹胀、长期腹泻或腹泻便秘交替出现。粪便间歇地或经常地带有黏液或脓血。左下腹压痛,乙状结肠变粗变厚易触及。患者常有营养不良,体重减轻与乏力。

  ③慢性型急性发作:患者在慢性过程中,因某种原因,如受凉、饮食失调激惹而急性发作。腹痛与腹泻加重,便脓血,里急后重,可伴有发热,临床与急性菌痢相似。

  慢性菌痢主要诊断依据:①过去急性痢疾史。②粪便外观呈黏液性、黏液血便或脓血便。镜检可见红细胞及白细胞。③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果,多次培养可提高阳性结果,标本越新鲜阳性率越高。

  粪便的性质与阳性率关系甚大,一般的规律是:脓血样便>血性黏液便>黏液便>成形便。

  与慢性阿米巴性痢疾鉴别,主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴,或抗阿米巴治疗有效。

  与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗。

  (2)溃疡型肠结核:肠结核多见于20~40岁的女性,多数有肠外结核,以肺结核居多,可有消化不良症状。在急性进展期可有毒血症症状,如发热、盗汗、腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等。排便每天3~4次,多在餐后发作,粪便呈糊状或水样便,一般无脓血便。

  主要诊断依据:

  ①有结核中毒症状。

  ②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织。

  ③抗结核治疗有效。

  此外,肠外结核病史有一定参考价值。

  (3)肠道菌群失调:在正常大便菌谱中。常住菌占90%以上,其中大肠埃希杆菌和肠球菌各占一半。过路菌不超过10%,芽孢菌与酵母菌虽也属常住菌,但数量不超过总菌数的10%。如过路菌繁殖显著超过正常值(40%以上),则引起菌群失调,临床上出现腹泻。双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。

  主要诊断依据:①多有诱发因素,如体质衰弱,应用广谱抗生素等;②大便菌谱分析;③调节菌群治疗有效。

  (4)大肠癌:大肠癌多在中年以上,排便习惯改变,便秘或腹泻或便秘腹泻交替、便血等。

  主要诊断依据:

  ①近期内出现持续性腹部不适、隐痛、胀气等。

  ②排便习惯改变。

  ③不明原因的贫血、乏力或体重减轻。

  ④结肠部位触及肿块。

  ⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变,肠镜下活组织检查可确诊。

  ⑥直肠癌,肛门指检可触及肿物。

  (5)溃疡性结肠炎:本病在我国发病较低,临床症状一般较轻,有严重并发症者少见。

  ①发病以20~40岁最多。腹泻常为早期症状,反复发作,经久不愈。排便每天3~4次,重者每天可达10余次。多伴里急后重。约半数患者有腹泻便秘交替。受凉及饮食失调常为诱因。发作期粪便呈水样或糊状,多数为黏液血便或脓血便。重症患者常有肠外表现,如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。部分患者肝脾肿大。

  ②X线检查:一般不用于活动期重症患者。钡灌肠X线征有:

  A.肠管变细、结肠袋消失、肠管缩短。

  B.管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样。

  C.肠腔内有小龛影或龛状存钡区。

  D.肠腔内有颗粒状充盈缺损,为假息肉。

  ③肠镜检查所见:

  A.肠黏膜充血、水肿、质地变脆,触之易出血。

  B.黏膜呈颗粒感,失去光泽、粗糙不平。

  C.溃疡大多表浅、多发、大小形态不一。溃疡表面有白色渗出物,也可为血性黏液。

  D.假息肉或炎性息肉形状多样,有蒂或无蒂。有时出现桥样增生。

  ④诊断依据:1993年在太原的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会,根据国际的诊断标准,结合我国的情况,提出了对溃疡性结肠炎的试行标准:

  A.诊断本病须先排除菌痢、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、克罗恩病、放射性肠炎等。

  B.具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项。

  C.临床症状不典型,但有典型的肠镜或X线表现或病理活检证实。

  (6)克罗恩病:克罗恩(Crohn)病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病。可发生在消化道的任何部位,主要侵犯回肠末端。青壮年好发,北京统计平均年龄为35岁,慢性发病,反复发作。

  ①常见的症状:腹痛,位于右下腹或脐周,可有腹泻,或腹泻便秘交替出现,粪便可有脓血。发热、体重减轻也常见。

  ②常见的并发症:有消化道出血,瘘管形成,肠穿孔形成肠壁或肠管周围脓肿,肠梗阻等。

  ③X线征有:

  A.病变呈节段性分布。

  B.可有裂隙状溃疡、肠管边缘有较深的毛刺。

  C.假息肉呈颗粒状充盈缺损。

  D.鹅卵石样改变。

  E.肠管可有多发性狭窄。

  ④肠镜所见:病变呈跳跃式,溃疡深而不规则或为纵行溃疡,可有假息肉形成。组织活检为非干酪样肉芽肿。

  ⑤诊断依据:

  A.临床症状典型者均应考虑本病。

  B.典型的X线表现。

  C.肠镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变。

  D.病理组织学检查。

  Crohn病与肠结核鉴别较困难,特别是增殖型肠结核。如临床上不易鉴别,可通过肠镜进行活组织检查,也可进行试验治疗,必要时剖腹检查。

  (7)胰源性吸收不良:胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏,而引起的肠消化和吸收不良所致。常表现为脂肪泻,多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期。

  胰源性吸收不良的诊断须根据下列1项或多项进行诊断。

  ①患者有脂肪泻与肉质泻,胰腺消化功能试验证明脂肪、肌肉与淀粉的消化均有障碍。

  ②十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶。

  ③胰泌素兴奋试验时,胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌。

  ④131T-油酸试验正常,而131T-甘油酸酯试验粪便放射性排量增加(正常0%~4%)。

  ⑤给胰酶替代治疗,能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良。

  (8)肠易激综合征:肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病。表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常。临床上常有腹泻、便秘、腹痛等症状,发病多与精神因素有关。

  诊断依据:

  ①临床上有腹泻、便秘、腹痛等症。

  ②无消瘦、发热或腹泻的阳性体征。

  ③粪便检查无阳性发现。

  ④X线钡餐及肠镜检查无器质性改变。

  如能排除慢性菌痢,炎性肠病,结肠癌等即可诊断。

并发症

  急性病毒性心肌炎 医学上称之为病毒性心肌炎,是腹泻最危险的并发症之一。部分腹泻可由病毒引起,最常引起心肌炎的病毒是一种称为柯萨奇病毒的肠道病毒,它可直接进入心肌细胞造成损害,也可使机体产生某些有害物质使心肌细胞受损,导致心肌变性,还会累及心包、心内膜,若侵犯心脏起搏系统,则将危及生命。

  心脑血管意外 这是造成老年人急性腹泻致死的不容忽视的并发症。腹泻时体内大量水分和钠、钾、钙、镁等阳离子从大便中排出,水分丧失使人体处于脱水状态,血容量减少,血液粘稠度增加,血流缓慢,容易形成血栓并阻塞血管,使冠状动脉阻塞造成心绞痛和心肌梗塞,脑血管阻塞引起缺血性中风。钠、钾、钙、镁是体内重要的阳离子,除维持血液酸碱平衡外,对维持神经传导功能和心跳节律具有举足轻重的作用,缺乏时可造成严重心律紊乱和猝死。

  低血糖 腹泻时食欲通常会下降引起摄入食物不足,此时就需要分解体内贮藏的肝糖原以维持血糖稳定,而老年人没有足够的肝糖原贮藏转化为血糖,当血糖降低时,老人就容易出现疲乏、出汗、心悸、面色苍白及晕厥等一系列低血糖症状。正常血糖浓度为3.9~6.2毫摩尔/升,当血糖浓度低于3.0毫摩尔/升时,就会出现精神症状甚至昏迷,常引起猝死。

  脱水和酸中毒 是急性腹泻的主要致命原因,平时身体内代谢产生的二氧化碳通过呼吸排出,其余的废物需要经过水的运送通过肾脏由尿排出体外。脱水时尿量因机体内水分损失而减少,严重时甚至无尿,这就会使体内代谢产生的废物排出减少而在体内蓄积,使机体发生中毒症状,其临床表现除呼吸改变外,还可出现疲乏无力及神经系统症状等。

  胃病复发 腹泻后人体的消化功能逐渐下降,肠道抗病能力也减弱,使胃肠功能的负担加重,常会导致胃病的复发。

预防保健

  (1)2岁以内的婴幼儿要特别注意卫生条件,提倡母乳喂养、科学护理,做好奶瓶与餐具消毒;
 
  (2)养成良好的卫生习惯,看护人和小儿饭前便后要用香皂彻底洗净双手
 
  (3)保证饮用洁净水;
 
  (4)不吃变质食物,生吃的瓜果要洗净;
 
  (5)避免孩子间的接触传染等。

  由于腹泻的病因十分复杂,因此遇到腹泻的患者应根据其腹泻的特点及伴随的症状,尽早确立腹泻的类型,即患者是分泌性腹泻,还是高渗性腹泻、吸收不良性腹泻抑或胃肠运动功能障碍性腹泻;其次,还应判断患者是急性腹泻还是慢性腹泻,对指导治疗都至关重要。在治疗上应遵循以下原则。

  1.如判断腹泻属分泌性腹泻,应尽早寻找引起分泌性腹泻的病因,而不能盲目使用地芬诺酯(苯乙哌啶)与洛哌丁胺等止泻剂,否则会加重病情。

 2.如判断腹泻是因为肝脏、胆道或胰腺功能低下所致的吸收功能障碍时,除积极治疗原发病以外,可适当补充复合酶制剂,常用的有胰酶(得每通)、复方胰酶片4340(慷彼申)等,以增加蛋白质、脂肪和糖类的吸收,还可补充多种维生素及微量元素。

  3.如怀疑腹泻是因为内分泌疾病所致,当腹泻次数多且量多时,应在积极寻找病因的同时,给予静脉高营养治疗,补充人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质等。

  4.如经多种检查后,已确定腹泻是因为炎症性肠病(溃疡性结肠炎及克罗恩病)所致者,应给予柳氮磺胺吡啶(SASP)或5-氨基水杨酸制剂治疗,病情重者可联合应用泼尼松(强的松)、氢化可的松、地塞米松或泼尼松龙(强的松龙)等药物进行治疗。

  5.如经多种检查排除了肠道的多种器质性疾病,可考虑患者腹泻系肠道运动功能障碍所致。患者如伴有精神心理障碍,腹痛或腹部不适在排便后消失或减轻,粪便中无脓血、寄生虫,培养多次阴性,结肠镜检查亦无异常,且患者一般情况良好,无贫血及消瘦等表现时,可诊断为肠易激综合征(罗马Ⅱ标准)。可应用匹维溴胺(dicetel)等肠平滑肌钙离子拮抗药,以缓解肠道痉挛,恢复肠道功能。此外,也可选用十六角蒙脱石(思密达)以保护肠道黏膜,减少腹泻的次数。还可选用恢复肠道菌群的药物。对少数腹泻次数过多者,可酌情使用盐酸洛哌丁胺(商品名:易蒙停)等止泻剂。

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