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跟骨骨折

别名:
部位:下肢
科室:骨科
症状:舌型骨折 身痛 发热 足跟淤血 足部肿胀压痛
基本概述

  本病成年人较多发生,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤,初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨,血循供应比较丰富,骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良,后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。

  (一)发病原因

  跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者,约占全部跗骨骨折的 60% 。多由高处跌下,足部着地,足跟遭受垂直撞击所致。

  (1)跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时,足跟外翻位结节底部着地,结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位,一般不需处理。

  (2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折 为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小,不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的 1/3 ,且有旋转及严重倾斜,或向上牵拉严重者,可手术复位,螺丝钉固定。

  (3)跟骨载距突骨折 为足内翻位时,载距突受到距骨内下方冲击而引起,极少见。一般移位不多,如有移位可用拇指将其推归原位,用短腿石膏固定 4~6 周。

  (4)跟骨前端骨折 较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍 X 线斜位片,以排除跟骨前上突撕裂骨折,短腿石膏固定 4~6 周即可。

  (5)接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折,损伤机制亦为高处跌下跟骨着地,或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X 线片正面看,骨折线由内后斜向前外,但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质,因此轴线位观,跟骨体两侧增宽;侧位像,跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位,使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

  (二)发病机制

  1.垂直压力 约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。视坠落时足部的位置不同,其作用力的方向亦不一致,并显示不同的骨折类型,但基本上以压缩性骨折为主。此外尚依据作用力的强度及持续时间不同,其压缩的程度呈不一致性改变。

  2.直接撞击 为跟骨后结节处骨折,其多系外力直接撞击所致。

  3.肌肉拉力 腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱,如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折,但后者罕见。

症状体征

  一、症状表现:

  本病患者主要有以下的表现:

  1.外伤后、足跟疼痛、不利站立、行走。

  2.局部肿胀、压痛、畸形、或摸到骨擦音。

  依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等,不难作出骨折判断。X线片主要是标准侧位及轴位片,摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照,侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线,两线交角称跟骨结节画一线,两线交角称跟骨结节角(Böhler角),正常为20°~40°(图1)。

  

 

  一般分为以下2型:

  1.关节外型 指不波及跟距关节的骨折,包括:

  (1)跟骨后结节骨折(图2):又有纵形骨折、横形骨折及撕脱性骨折之分。

  

 

  (2)跟骨前结节骨折(图3):如图所示,其骨折线穿过跟骨前结节。

  

 

  (3)载距突骨折(图4):表现为跟骨之载距突呈断裂状,多伴有移位。

  

 

  (4)结节前方近跟距关节之骨折(图5):实际上此处已波及关节,在处理上应注意。

  

 

  2.关节型骨折 视其形态及受损程度等又可分为以下4型(图6):

  

 

  (1)舌型(tongue type)骨折:多系垂直暴力所致。

  (2)压缩型(depression type)骨折:亦因纵向垂直外力所引起。

  (3)残株型(stump type)骨折:即波及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折。

  (4)粉碎型(crush type)骨折:多由强烈的压缩暴力所致。

  二、诊断:

  患者足跟可极度肿胀,踝后沟变浅,整个后足部肿胀压痛,易被误诊为扭伤。 X 线检查,除摄侧位片外,应拍跟骨轴位像,以确定骨折类型及严重程度。此外,跟骨属海绵质骨,压缩后常无清晰的骨折线,有时不易分辨,常须依据骨的外形改变,结节 - 关节角的测量,来分析骨折的严重程度。仅个别病例需CT扫描或MRI检查。

检查化验

  无相关实验室检查。

  X线平片(包括正、侧位及跟骨轴线位片)一般即可明确诊断,诊断困难者可行CT扫描或MRI检查,尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。

  本病的辅助检查方法主要是影像学检查,其主要表现为:

  (1)跟骨前突骨折。

  (2)跟骨结节的垂直骨折。

  (3)载距突骨折。

  (4)跟骨压缩性骨折。

  (5)跟骨粉碎性骨折。

鉴别诊断

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并发症

  跟骨骨折的并发症较多,最常见的有:肿胀、张力性水疱、筋膜室综合征、神经血管损伤、伤口裂开和感染、跟垫疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、关节炎等。其他还有跛行、跟腱挛缩、侧方撞击综合征和腓肠神经炎等。

  跟骨骨折常合并严重软组织肿胀及张力水疱。水疱通常发生在骨折后包括:伤足持续剧痛、肿胀严重、屈趾无力、伸趾疼痛、跖部感觉减退、出现张力水疱或淤斑等,足跟部严重的张力性肿胀为本综合征确切的特征性表现。对跟骨内、外及表浅筋膜室应用压力监测,如发现压力达到30 mmHg ( 1 mmHg =0. 133 kPa)或在心脏舒张期达到10 ~30 mmHg时应作为手术切开的指征。

  此外还有:

  1.跟骨畸形或骨突形成 是最常见的后遗症,当跟骨限局性部位压力增大后,易形成胼胝、疼痛,由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜,造成跖筋膜炎而致疼痛。

  2.距下关节创伤性关节炎 病人常诉跗骨窦处疼,对确诊者可行关节融合术。

  3.腓骨肌腱卡压综合征 表现在外踝下方有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛,易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术,而未能解除疼痛。可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱,即可缓解症状。

  4.屈趾肌腱粘连爪状趾畸形 见于屈趾及屈姆肌腱,可行肌腱切断或松解术。

 

  5.跟腱无力 因结节关节角减少,跟骨结节上移使跟腱相对松弛,行走时无力,呈跟足步态,可作跟骨截骨术矫正。

  6.跟后垫痛 跟垫结构破坏,脂肪组织营养不良,痛阈下降。

  7.神经嵌压 胫后神经或腓肠神经的跖内、外侧支受压所致。

  8.足外翻畸形 跟骨体骨折后,其外侧骨块向外移位导致外翻平足,可作距下关节融合矫正,或作跟骨截骨术。

  9.跟骨感染 常因撬拨复位或切开复位所致,严重者可引起跟骨骨髓炎。

预防保健

  本病是由于外伤性因素引起,故注意生产和生活安全,避免创伤,保证人身安全是本病预防的重点。另外还需注意,由于本病分类较多,而各种分类又各有优缺点,故医生在诊断时应根据平片和CT的检查结果综合分析,以求给出正确的诊断,让病人及时得到正确的治疗。

  (一)治疗

  1.非手术治疗

  (1)无移位的跟骨骨折:包括骨折线通向关节者,用小腿石膏托制动4~6周。待临床愈合后即拆除石膏,用弹性绷带包扎,促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早,一般在伤后12周以后。

  (2)有移位的骨折:如跟骨纵行裂开,跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位,然后用小腿石膏固定于功能位4~6周。后结节骨折需固定于跖屈位。

  (3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折:采用功能疗法。即休息3~5天后用弹性绷带包扎局部,再作功能锻炼,同时辅以理疗按摩等。

  2.手术治疗

  (1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者:可在麻醉下用骨圆针撬拨复位,再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4~6周。

  (2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折:应行切开复位,加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4~6周。

  (3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折:有人主张早期即行切开复位并植骨,以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小腿石膏固定6~8周。

  (4)跟骨严重粉碎性骨折:有人主张早期行关节融合术,包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法,以促进水肿消退,预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时,再行足三关节融合术。

  (5)手术方式:

  ①骨圆针撬拨复位及固定:手术在麻醉后气囊止血带下进行。于跟骨后结节跟腱外侧方,用尖刀戳一小口,由此插入一粗骨圆针,到近折块内(图7)。然后将膝屈曲,以松弛腓肠肌。术者握住骨圆针向足跖面下压,使骨折块复位。最后将骨圆针击入远位骨折块内固定(图8)。

  

 

  

 

  ②切开复位加压螺丝钉内固定:自外踝后下2~3cm始向前作一弧形切口,止于舟骨(图9)。切开深筋膜后,将腓骨肌腱牵向后方,显露跟骨体横形骨折及跟距关节(图10)。直视下用骨膜剥离子将移位骨折复位,由后骨折块的外面向前上用一枚加压螺丝钉固定(图11)。舌状骨折或后结节骨折螺丝钉由上向下固定(图12)。

  

 

  

 

  

 

  

 

  ③切开复位和骨移植术:切口及软组织显露同上,显露距骨下关节面和压缩凹陷的跟骨骨折及其关节面。用骨膜剥离子插至跟骨凹陷骨折下缘,将压缩的骨折块撬拨复位(图13)。残留空隙填以取自髂骨的三面有皮质骨的骨块(图14)。术后用石膏固定于功能位6~8周。

  

 

  

 

  如系压缩粉碎形骨折,Böhler角消失,可在手术切开后,由骨折处插入骨膜剥离子,将后骨折块向后下撬拨,以恢复Böhler角和足纵弓。残留空隙如上植入骨块。

  ④关节融合术:此处介绍两种方法,均以后期出现创伤性关节炎为指征。

  跟距关节旋转植骨忆扩钉内固定术:取距下关节外侧横形切口,长约4cm。切开深筋膜后,显露距下关节中部,清除距骨窦内的纤维脂肪组织。如距下关节间隙变窄,可用0.5cm宽的骨刀,凿除其上下软骨及部分骨质。然后用内径1.5~2.0cm的环锯,跨越跟距关节由外向内开窗,取出骨芯。将忆扩钉在0~5℃冰水中浸泡约5min后夹闭,植入骨芯中央扩大了的关节隙中。将骨芯旋转90°,植回骨窗内(图15,16)。术后石膏固定同前。

  

 

  

 

  忆扩钉为本文作者专利。由水平臂和两斜臂组成。水平臂可防止该钉滑入关节腔内,两斜臂远端张开距为1.5~2.0cm。由镍钛形状记忆合金加工后经热处理而成。其特性是在O~5℃冰水中浸泡5min后变软,可被夹闭。复温至37℃左右,两斜臂自行扩张(图17)。利用扩张时的扩张力,挤压固定植骨块。故对骨块有加压作用,可促进植骨愈合。我们除在颈前路旋转植骨应用外,尚在腰椎滑脱前路旋转植骨融合,踝关节融合和距下关节融合中应用,效果良好。其指征是无内或外翻畸形者。

  

 

  足3关节融合术:取足外侧相当于跟距关节平面的弧形切口,起自外踝后下2~3cm,止于舟骨前面,足背动脉外侧(图18)。切开深筋膜后,向内牵开趾长伸肌腱,向后牵开腓骨肌腱。切开跟距、距舟和跟骰关节,显露此3关节的关节面,清除距骨窦内纤维脂肪组织,用2.5~3.0cm宽的骨刀,分别截去此3关节的软骨面。如有内、外翻或跖屈畸形时,注意在截骨的同时予以矫正(图19)。然后将各关节面对合逐层缝合切口。厚棉垫包扎,小腿石膏托固定2~3周。拆线后换小腿管型石膏再固定8~10周。

  

 

  

 

  ⑤跟骨截骨术:由于跟骨横形压缩骨折,早期未予复位,Böhler角及足纵弓消失,但距下关节创伤性关节炎不明显或较轻者,可行此手术。跟外侧微弧形切口(图20),切开深筋膜后将腓骨肌牵向前上方。骨膜下剥离跟骨上后、外侧及跖面。将跟骨作楔形截骨,取出三角形骨块后,用一枚加压螺丝钉由跖面向上固定(图21)。术后固定同前。

  

 

  

 

  3.康复治疗 无论手术与否,石膏固定期间均应作股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合,更应积极锻炼踝关节及足部功能,包括器械的应用。

  (二)预后

  一般骨折,预后尚可。当严重的粉碎形骨折时,将发生不同程度的功能障碍。

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