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急性化脓性中耳炎

别名:中耳炎
部位:
科室:耳鼻喉科,外科
症状:鼓膜充血 蠕动感 耳内疼痛 耳内闭塞感 耳根部疼痛 听力减退 耳鸣 耳痛 耳溢液 脓疱
基本概述

  细菌进入鼓窒引起化脓感染,称为急性化脓性中耳炎,多继发于上呼吸道感染,可能部分病例初起为病毒感染,尔后细菌侵入。常见为溶血型链球菌、金黄色葡萄球菌、第Ⅲ型肺炎球菌和变形杆菌等。多见于冬春季节,有血液病、营养不良、变态反应及心肺病患者、肾炎、糖尿病者易于诱发。据统计,5~16岁学龄儿童发病率高达3%,5岁以下者高达5%~10%,有时可反复发作多次。爱斯基摩人和美洲印地安人发病率较白人高得多,这是种族基因还是生活条件所致,尚未确定。

  (一)咽鼓管感染  止呼吸道感染后,鼻咽部分泌物可因擤鼻、吞咽及呕吐等进入鼓室,也是造成中耳炎最多见的途径。小儿发病率高的原因:①易患急性传染病,如麻疹、猩红热、百日咳和肺炎等,主要表现在上呼吸道发炎;②小儿咽鼓管较成人相对短而直,比较水平,分泌物易于经此管道进入鼓室;③小儿多仰卧吮乳,特别是人工喂乳时,呕吐物和多余的乳汁甚易流入鼓室;④小儿多患增殖体肥大和管周淋巴结炎,易阻塞咽鼓管口,妨碍引流而致发炎;⑤小儿处于萌牙期,经常食欲不振,局部肿胀,局部肿胀,抵抗力减弱,易于感染其他疾病;⑥先天性唇裂、腭裂致腭咽功能不良,易引起咽鼓管感染,而鼓室内粘膜下胚性组织多,抗感染力弱。增殖体、鼻息肉等手术,由于出血和填塞物过久,亦易引起鼓室感染。

  (二)外耳道感染  比较少见,如战时火器震伤,挖耳损伤,拳击和跳水引起鼓膜破裂后感染。严重的外耳道炎,久之鼓膜糜烂溃破亦可引起鼓室感染。

  (三)血行感染  最少见,急性重度传染病和脓毒血症,细菌经动脉直接进入鼓室,亦可由静脉血栓感染而进入鼓室。

  急性中耳炎早期病毒抗体滴定往往升高,可能为腺病毒和流感病毒感染,继而细菌侵入,小儿多是肺炎球菌、溶血性流行感冒杆菌和β溶血性链球菌,成人多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和变形杆菌等。稍晚,鼓膜穿孔,即成混合感染。

症状体征

  根据病史和体征,成人诊断较易,小儿则较困难,一是缺乏耳症状史,表现为严重的胃肠道反应,二是小儿外耳道狭窄,鼓膜不易查见。如遇小儿高热,适在上呼吸道感染之后发生,常有摇头抓耳动作,应想及此病。首先应检查有无咽部感染和萌牙现象,耳区有无压痛和肿大淋巴结。小儿鼓膜肥厚,其光锥和充血很难查见,即使轻度充血也可能是哭闹过久和萌牙期的反应,必要时应进行鼓室穿刺鉴别。

  开始咽鼓管粘膜发炎,咽口阻塞,鼓室内氧被吸收变成负压,鼓室大量渗液,成为细菌培养基,细菌进入大量繁殖。早期鼓膜内陷,暗灰色,继而充血外凸,动脉被压血流阻断,鼓膜中央坏死穿破流脓。从感染到鼓膜穿孔流脓,一般需5~7天,个别细菌毒性较强,2~3日即破溃流脓。

  【临床表现】

  (一)咽鼓管阻塞期  鼓膜内陷,出现低调耳鸣,轻度传音性耳聋,小儿不能述说,但感耳内不适,影响正常玩耍。锤骨柄充血、突出,而位置较水平,短突翘起明显似骨刺,早期鼓室内有渗液,通过鼓膜偶可见到气泡或液平面。此期常被病人认为是感冒。

  (二)化脓前期  鼓膜呈辐射状向心性充血,锤骨柄变成红色棒状,继之松弛部红肿外凸,很快整个鼓膜变红凸起。此期小儿出现高热、惊厥,摇头抓耳,哭闹不安,常有腹泻、呕吐,常被误诊为胃肠疾病。成人有明显耳鸣、耳聋和剧烈耳痛,发热达38~40℃。此期如积极进行有效的抗生素治疗,还可逐渐平复,否则即进入化脓阶段。

  (三)化脓期  鼓室大量蓄脓,鼓膜极度外凸膨隆,锤骨形消失。有跳动性耳鸣,严重耳聋,剧烈耳痛,可放射到上颌牙齿和颞顶部,外耳道口后壁麦氏三角即乳突窦区明显压痛,小儿高热,拒食躁动,出现面色灰白等中毒现象。

  (四)消散期 感染4~5天后,鼓膜中心黄变坏死,最后穿破流脓。初为浆液,后为粘脓和纯脓。穿孔由中央小孔变成肾形大穿孔。一旦穿破流脓,除耳鸣、耳聋外,一切症状顿然消失,体温恢复正常,小儿可以吃乳入睡,成人可得正常工作。

检查化验

  早期检查:鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管,此期为时不久,常被忽视,特别是小儿更不易觉察。

  中期检查:鼓膜弥漫性充血,伴肿胀,向外膨出,初见于后上部。后渐全部外凸。正常标志难以辩认。血象:白细胞总数增多,中性白细胞比例增加。

  晚期检查:鼓膜穿孔前,局部先出现小黄点。穿孔开始一般甚小,不易看清,彻底清洁外耳道后,方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点,有脓液自该处涌出(耳部)。听力检查呈传导性聋。
恢复期检查:可见鼓膜紧张部小穿孔,外耳道内有脓性分泌物或干燥。

鉴别诊断

  (一)外耳道炎及疖肿  外耳道口及耳道内弥漫性肿胀,有渗出浆性分泌物,晚期局限成疖肿有脓,分泌物没有粘液,耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛,耳后淋巴结常肿大。

  (二)急性鼓膜炎  常并发于流行性感冒和耳带状疱疹,鼓膜充血形成大炮,有剧烈耳痛,但无穿孔及流脓现象,听力损失不重,血象白细胞不增多。
 

并发症

  急性化脓性中耳炎治疗不当或周身抵抗力弱,炎症可经鼓窦直接进入乳突形成急性乳突炎,穿过骨皮质形成骨衣下脓肿,亦可经先天颅骨缝隙进入颅内形成颅内并发症,累及面神经而发生面瘫。过去小儿急性中耳炎易并发化脓性脑膜炎,现今广泛使用广谱抗生素后,此类并发症已很少发生。

预防保健

  首先应注意锻炼身体,提高身体素质,积极预防和治疗上呼吸道感染。禁用硬物掏耳,防止鼓膜损伤。对于陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者应禁止游泳。对于患者应注意:

  (1)、初期高热时,多饮开水。

  (2)、保持外耳道干净,但不能重拭重擦。

  (3)、睡眠时患耳应在下侧,同时注意不能受到压迫。

  (4)、如为小儿,在哺乳时,要采取适当的体位,宜头高脚低,禁止卧位喂奶。

  (5)、按时服药及换外用药。换药器具注意严密消毒。

  (6)、换药时应嘱患者侧卧或将头倾向一侧肩部,并牵引耳廓,成人的耳廓可向后上方牵引,儿童则向后下,然后滴入或纳入药物。

  (7)、忌进辛辣食物及酒类。病儿的乳母,也应忌以上诸物。

  (8)、冬天滴用的水剂,应加温一些,温度需与体温相接近。简便法:在滴药前10分钟,将药藏在贴身的衣服口袋里  。

  早期咽鼓管阻塞时,应用氯霉素、麻黄素液滴鼻收敛咽口,并令患者作吞咽和打呵欠动作,以使咽口张开通气,忌行捏鼻吹张和咽鼓管导管通气。耳痛者可给止痛药,可给复方新诺口服预防细菌感染。细菌感染后进入化脓前期,出现耳痛、发热,应及时应用青霉素80万u肌注,一日两次,或400万~800万u静脉滴注。治疗一周,80%病人可以治愈。红霉素及交沙霉素口服亦有效。治疗无效多因染耐药性球菌或杆菌所致,应及时更换药类。如鼓室蓄脓过多,鼓膜外凸很甚,高热剧痛,脓液即难以由咽鼓管排向咽部。小儿咽鼓管短粗,早期偶有可能排除,可滴1%~2%石炭酸甘油,以消炎止痛。除继续采用大量广谱抗生素治疗外,应考  虑排脓措施:

  (一)鼓室穿刺抽脓  先用酒精清毒外耳道,用包宁液(可卡因、薄荷脑及石炭酸等量混合制剂)棉球贴敷鼓膜表面3~5分钟,此药有强烈表面止痛作用。然后取粗长12号针头由鼓膜前下象限刺入,徐徐将脓抽净,并可用3%双氧水、生理盐水冲洗,继用青霉素或庆大霉素等溶液冲洗并注入其内,一日一次,1~2次后多可治愈。治疗中应取侧卧位,病人偶有疼痛、眩晕感觉。此法可以代替古老的鼓膜切开术,特别适用于外耳道狭小的小儿。如遇反复穿刺多次不愈,可再进行鼓膜切开。

  (二)鼓膜切开  小儿采用全麻,成人可用包宁液表面麻醉,亦可用1%~2%利多卡因外耳道周围神经阻滞麻醉。病人取侧卧或仰卧侧头位,消毒外耳道和鼓膜表面,插入粗耳镜,于明视下或显微镜下将鼓膜切开刀插入耳道内,由鼓膜后下切向前下2~3mm,不可插入过深,以免伤及鼓岬粘膜及听骨。然后用吸引器抽吸脓液,并可用上述药液冲洗。鼓膜切开刀有时不够锐利,难以一次顺利切开,有时易损伤听骨链,甚至有报告损伤面神经者,特别是1~2岁小儿很难操作,现多用穿刺法代替之。

  鼓膜穿孔后治疗:鼓膜穿孔后除继续大量广谱抗生素治疗外,局部用药非常重要。如治疗不当和引流不畅,继续流脓不止达一月以上,便成为慢性中耳炎。局部用药原则:

  1.耳用滴剂  通常有水、酒精和甘油制剂,内溶有广谱抗生素,如青霉素、氯霉素、红霉素及多粘菌素等,忌用新霉素、庆大霉素、链霉素等耳毒性药物。可溶有硼酸、硼砂、石炭酸和磺胺等,亦可溶有中草药如黄连素、地黄等。用药时患耳朝上侧卧,先用3%双氧水清洗,拭净后再滴用制剂,一定要坚持一日2~3次清洗滴药。滴药后可按压耳屏向耳道口内,或以手掌按压耳门,促使药液进入鼓室内。同时可作多次吞咽动作,以利药物进入鼓室。早期脓液较多,应选甘油或水溶液制剂,晚期宜选用酒精或水溶液滴剂,以促进消炎干燥。忌用有色药液如龙胆紫、红汞和碘制剂,以免染色无法观察病变。

  2.耳用粉剂  脓液很少,为促进早日干燥,可喷撒粉剂,如氯霉素、硼酸粉、碘胺和强的松等,忌大量使用,以免与脓粘结成块,阻塞引流,诱发颅内并发症。

  3.全身治疗应根据脓培养及药敏试验,采用有效的抗生素治疗,应大剂量,以保持血内高浓度,最少应用一周以上。亦可服用中药,切忌用药量小,时间短,更换频繁,以免细菌产生耐药性,使病程延长,或形成隐蔽性中耳炎,一时好转,短期内又再度恶化。如治疗恰当,85%~90%病人在两周内中望痊愈,小穿孔可能愈合,听力恢复正常。大穿孔中以进行手术修补。 

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