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脊柱侧凸

别名:
部位:背部
科室:骨科,中医科,中西医结合科
症状:驼背 脊柱骨质改变 体型异常 婴儿脊柱侧凸 脊柱弯曲 躯干畸形弯曲 腰背酸痛 脊柱侧弯 脊柱后突 足的放射性疼痛
基本概述

  脊柱侧凸是一种病理状态。当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲,可逐渐加重,不仅可累及脊柱、胸廓、肋骨、骨盆,严重者影响到心肺功能,甚至累及脊髓,造成截瘫。重度侧凸需手术矫形,轻度侧凸通过指导下的体疗,电刺激治疗、牵引治疗、特别是支具治疗可以防止或减少畸形的发展。

  脊柱侧凸的病因大多尚不清楚,许多疾病可使脊柱发生侧方弯曲。按Winter R.B(1983年)将其病因归纳为:

  一.结构性脊柱侧凸

  1.特发性(idiopathic)

  (1)婴儿型(0~3岁)

  ①自然治愈型(resolving)

  ②进行型(progressive)

  (2)少年型(4~9岁)

  (3)青春型(10~16岁)

  2.神经肌肉性

  (1)神经源型

  ①上运动神经元

  a.脑瘫

  b.脊髓小脑变性

  Ⅰ.遗传性共济失调症(Friedreich病)

  Ⅱ.进行性神经性肌萎缩(Charcot-Marie-Tooth病)

  Ⅲ.家族性运动失调(Roussy-Lévy病)

  c.脊髓空洞症

  d.脊髓肿瘤

  e.脊髓损伤

  f.其他

  ②下运动神经元

  a.脊髓灰质炎(小儿麻痹)

  b.其它病毒性脊髓炎

  c.外伤性

  d.脊柱肌肉萎缩

  Ⅰ.遗传性早发性脊髓性肌萎缩(Werdnig-Hoffmann病)

  Ⅱ.家族性少年型肌萎缩(Kugelberg-Welander病)

  e.脊髓脊膜膨出(麻痹性)

  ③家族性自主神经机能异常(Riley-Day综合征)

  ④其他

  (2)肌源型

  ①多发性关节挛缩症

  ②肌营养不良

  a.假性肥大性肌营养不良

  b.肢带型肌营养不良

  d.颜面、肩胛、上臂型肌营养不良

  ③纤维型不均衡型(fiber type disproportion)

  ④先天性肌张力低下型

  ⑤营养不良性肌强直

  ⑥其他

  3.先天性

  (1)形成不全

  ①先天性楔形椎

  ②先天性半椎体

  (2)分节障碍

  ①单侧块状椎(单侧不分节)

  ②双侧块状椎(双侧不分节)

  ③混合型

  4.神经纤维瘤病

  5.间质形成障碍

  (1)Marfan综合征

  (2)Ehlers-Danlos综合征

  (3)其他

  6.风湿性疾病

  7.外伤性

  (1)骨折

  (2)手术

  ①椎板切除术

②胸廓成形术

(3)放射线照射

8.脊柱外瘢痕挛缩

(1)脓胸后

(2)烧伤后

9.骨软骨营养不良

(1)畸形性侏儒症

(2)粘多糖类病(如Morquio综合征)

(3)脊椎骨骺发育不良

(4)多发性骨骺发育不良

(5)其他

10.骨感染

(1)急性

(2)慢性

11.代谢性疾患

(1)佝偻病

(2)成骨不全

(3)高胱氨酸尿症

12.腰骶部异常

(1)峡部不连与脊柱滑脱

(2)先天性腰骶部异常

13.肿瘤

(1)脊柱肿瘤

①骨样骨瘤

②组织细胞增多症

③其他

(2)脊髓肿瘤(见神经肌肉型)

二.非结构性脊柱侧凸

1.姿势性侧凸

2.癔症性侧凸

3.神经根刺激性侧凸

(1)腰间盘突出症

(2)肿瘤

4.炎症刺激(如阑尾炎)

5.双下肢不等长

6.髋挛缩

症状体征

  【临床表现】

  本病以女性为多,在儿童期身体增长慢,畸形并不明显,即使轻微畸形亦无结构变化,容易矫正,但此时期不易被发现。患者至10岁以后,椎体第二骨骺开始加速发育, 侧凸畸形的发展即由缓慢转为迅速,1~2年内可以产生较明显的外观畸形。多数侧凸发生在胸椎上部,凸向右侧;其次好发于胸腰段。凸向左侧着较多。 脊柱侧凸所造成的继发性胸廓畸形,如畸形严重,可引起胸腔和腹腔容量减缩,导致内脏功能障碍,如心脏有不同程度的移位,心搏加速,肺活量减少,消化不良,食欲不振;神经根在凸侧可以发生牵拉性症状,凹侧可以发生压迫性症状,神经根的刺激,可以引起胸和腹部的放射性疼痛;亦有引起脊髓功能障碍者、由于内脏功能障碍,息者全身往往发育不佳,躯干矮小,体力较弱,心肺储备力差。

  【诊断】

  一、病史

  首次就诊患者要详细询问病史。了解患者母亲妊娠情况,生产情况,妊娠头三个月有无潜在致胎儿畸形的影响。家族中同胞兄弟姐妹有无同样患者,有无糖尿病患者。对脊柱侧凸出现的年龄,弯曲进展情况,有无接受过治疗及何种方式的治疗。现在主要的症状是什么,如易疲劳,运动后气短、呼吸困难、心悸、下肢麻木,走路不便,大小便困难等应予以详细询问。轻度的脊柱侧凸,可以毫无症状,特别在好发的青春期少女,胸背不易裸露,畸形常被忽略。故群体普查,认真查体是早期发现的关键。

  二、物理检查

  物理检查包括测身高、体重、坐高、双臂外展位双中指尖间距等有关项目。然后被检查裸露整个腰背部,自然站立,双足与双肩等宽、双目平视,手臂自然下垂,掌心向内。观察被检查者双肩是否对称,双肩胛下角是否在同一水平,两侧腰凹是否对称,两侧髂嵴是否等高,棘突联线是否偏离中轴。五项中如有一项以上不正常列为躯干不对称。然后作脊柱adam前屈试验,被检者双膝伸直,使躯干由颈至腰徐徐前弯,检查者从背部中央切线方向观察上胸段,胸段,胸腰段及腰段两侧是否等高、对称。不对称者为前屈试验阳性,疑为脊柱侧凸(图1)。

  

 

  图1 体检(a)与adam前屈试验(b)

  在脊柱前屈试验检查的同时,检查者可用脊柱侧凸角度测量尺或水平仪等测量被检者背部各段的倾斜度,或hump角,记录其最大倾斜角及其部位。若背部不对称倾斜超过4°者疑为脊柱侧凸。

  体检注意事项:包括前屈试验在内的物理检查是脊柱侧凸体检的基本检查方法,特别是前屈试验(foreward bending test)是公认的脊柱侧凸的体检初测中简易、灵敏、而实用的方法,但在具体应用中必须注意以下几点:

  1、被检者站立的地面要平坦,若有双下肢不等长者,应将患肢垫高,使骨盆摆平。

  2、被检查脊背必须完全裸露,并嘱其全身放松。

  3、被检者应背对光源,侧光在脊背造成阴影易产生假象。

  4、前屈试验时,双手掌相对合拢或手持横棍,使双上肢自然下垂,然后缓慢前屈,以了解脊柱全长的情况。

 

检查化验

  本病可以有以下的一些辅助检查方法:

  一、波纹图像检查(Moiré topography)

  波纹照像是用光学方法通过等高线图像来表示脊柱后背侧畸形(图1)。若从颈7棘突至臀沟上缘划一直线作基准线,正常波纹图像在基准线两侧的波纹对称,格数相等,如背部有畸形,两侧出现高低差,波纹格数不等且不对称,畸形越重,背两侧高度差越大,波纹格数差越大,如有1个或1个以上的格数差为波纹图像阳性。
脊柱侧凸

  图1 波纹图像

  普通X线检查不能反映脊柱旋转导致的肋骨和胸廓畸形。采用专为脊柱检诊用的光栅投影及波纹照像装置,将患者背部或腰部两侧不同高度或畸形呈现的不同波纹拍摄下来即为波纹图像。在拍摄图像时在体位架上放置标尺,与患者背部摄入同一图片,以便作为测量计算的比例尺。如在图片自C7棘突至臀沟划正中线,由上而下找出左右两侧每个波纹的峰点。在峰点联线中找出与中线垂直间距最短、波纹格数差最大的两峰点,设为a与b(凸侧为a),a与b两点的高度差为H,a与b间的距离为(a+b)。根据以上标点,可按公式求得肋骨隆凸角或腰部隆凸角(Hump Angle),即是用角度来表示脊柱侧凸在躯干背侧形成的隆凸畸形(图2)。a、b实际长度为w=a+b/比例尺,a、b间的高度H=a,b间波纹格数差×5(每一波纹间距代表5mm实际高度差),则隆凸角(HA)=tan-1H/w。故波纹图像对脊柱侧凸判断不仅有定性意义,也具有定量意义。
脊柱侧凸

  图2 肋骨隆凸角计测

  二、放射学检查

  (一)普通X线片检查

  它和物理检查一样是脊柱侧凸诊断治疗的基本依据,借助X线片了解侧凸的病因、类型、位置、大小、范围和可屈性等。根据不同需要,可作其它特殊X线检查。通过放射学检查以确立诊断;观察畸形进展;寻找并发的畸形;制定治疗计划,或作疗效评价。

  1.直立位检查

  立位与坐位像是X线检查的基本姿势,能站立的取立位像,如下肢缺乏站立功能或年龄过小取坐位像,采用标准姿势,即患者双足并齐、双腿伸直、躯干伸直,防止旋转,投照后前位片,前臂向前90°平伸(或放在支架上)投照侧位片,尽量一张片子能包括脊柱全长。

  2.可屈性检查

  侧凸已经直立位相证实后,可拍侧屈位片,以了解脊柱每个弯度的可屈性,使患者仰卧,靠自己肌肉的主动收缩力最大限度地向凸侧屈曲矫正畸形,有的患者为神经肌肉性侧凸,肌肉无自主收缩能力,有时采用“推压法”来拍片,以了解其可屈性。

  3.牵引下摄片

  患者取仰卧位,用枕颌带与骨盆带向上、下同时牵引下拍片。目前以悬吊牵引下拍片更为标准和常用,即用枕颌带直立牵引下(使患者双足刚刚离地为准)拍正、侧位片,以了解侧凸的可屈性。

  4.脊柱去旋转位摄片(Stagnara位相)

  结构性脊柱侧凸,特别是严重侧凸(100°以上者)多伴有脊柱旋转,普通后前位X线片不能真实地反映畸形的确切度数,有时也不能显示椎体的真正畸形,因此,理想的方法是在荧光屏下透视,旋转脊柱,直至脊柱侧弯达到最大限度时摄片,或旋转到侧弯的顶椎呈真正的正位时摄片,以显示脊柱弯曲的真正度数,或椎体的真实形态。

  5.骨龄的评估

  脊柱侧凸的治疗,患者年龄是重要参考因素之一。了解骨年龄以评估骨骼是否继续生长。女孩生长发育成熟期为16岁左右,男孩比女孩晚1~1(1/2)年。因此拍患者左手及腕的正位X线片,以了解其骨年龄。目前常用的是Risser方法,即拍髂骨嵴骨骺片,了解其骨骺成熟情况,把髂前上棘到骺后上棘的总长度分为4段。由前向后数,前1/4有骨骺出现时为1度,前1/2有骨骺生长时为2度,3/4者为3度,全长为4度,骨骺完全闭合者为5度。其闭合年龄约在24岁,为全身闭合最晚的一个骨骺。此时骨骼生长发育已经停止,侧凸畸形也相对趋于稳定。有时亦可参考清晰的胸、腰椎X线片。观察椎体软骨骺,若骺呈断续状,表明骨生长尚未完成,若已融合,即脊柱发育生长已完成。

  (二)断层照相

  平片断层能在特定的部位较清晰地提供有关畸形、病变的范围和性质,如骨不连,或假关节形成,普通平片可能观察不清,而断层则可显示。

  (三)脊髓造影

  脊柱侧凸不仅要了解脊柱或椎骨畸形,同时要了解椎管内有无并存的畸形。在先天性脊柱侧凸几乎把脊髓造影作为常规检查。其目的是了解与骨性畸形同时存在的神经系统畸形。造影剂目前大多选用Amipaque或Wmnipaque,因其对比性能好,安全,反应轻微。成人剂量为10~20ml。一般采用腰椎穿刺法,如上行检查,采取足高头低位。下行检查采取头高足低位,但头低时,在荧光屏显示下防止造影剂进入脑室。

  (四)电子计算机断层X线扫描(CT)

  CT扫描在脊椎、脊髓、神经根病变的诊断上具有明显的优越性,尤其对普通丝相显示不清的部位(枕颈、颈胸段等)更为突出。由于它比普通X线密度分辨高20倍,故能清晰地显示椎骨、椎管内、椎旁组织的细微结构。特别是作脊髓造影CT扫描,对了解椎管内的真实情况,了解骨与神经成分的关系,为手术治疗,可提供宝贵资料。

  (五)核磁共振成像(MRI)

  MRI是一种新的无损伤性多平面成像检查,对椎管内病变分辨力强,不仅提供病变部位,范围,对其性质如水肿、压迫、血肿、脊髓变性等分辨力优于CT,但尚不能代替CT或脊髓造影,各有其适应证。

  三、电生理检查

  电生理检查,对了解脊柱侧凸患者有无并存的神经、肌肉系统障碍有着重要意义。

  (一)肌电图检查

  肌电图是利用横纹肌收缩发生的生物电活动,通过电极加以检拾、放大,显示在阴极射线示波器上,并描绘在记录纸上。根据肌电位单个或整体的图形进行分析,以了解运动单元的状态,评定及判断神经肌肉功能。检查时患者取平卧位。受检部位的皮肤消毒,将灭菌的针电极插入被检肌肉,分别观察在插针时的插入电位,肌肉完全松弛时的静止电位及肌肉收缩时出现的运动单元电位。如有纤颤电位、正锐波或正相电位、束颤电位,或双相电位等均为异常肌电图。

  (二)神经传导速度测定

  可分为运动传导速度与感觉传导速度。运动传导速度测定是利用电流刺激、记录肌肉电位,计算兴奋沿运动神经传导的速度。即:

  运动神经传导速度(m/s)=两点间距(mm)/两点潜伏时差(ms)。

  感觉神经传导速度测定,是以一点顺向刺激手指或足趾,在近体端记录激发电位,也可逆向刺激神经干,在指或趾端记录激发电位,计算方法同上。传导速度测定影响因素较多,如为单侧病变,以健侧对照为宜。

  (三)诱发电位检查

  体感诱发电位(SEP)对判断脊髓神经损伤程度,估计预后或观察治疗效果有一定的实用价值。近年来我们在脊柱外科手术中采用直接将刺激和记录电极放置在蛛网膜腔或硬膜外记录脊髓诱发电位(SCEP),对脊髓进行节段性监测。波形稳定清晰,不受麻醉及药物影响,可为脊柱外科提供较好的监测工具。

  四、肺功能测定

  脊柱侧凸由于椎体旋转,引起胸廓畸形及呼吸肌疲劳,同时肺的扩张也相应受限。因此脊柱侧凸常并有肺功能障碍,侧凸愈重,肺功能障碍愈重。根据作者105例脊柱侧凸患者术前肺功能检查测定,全组除2例外,均有不同程度的肺功能障碍,肺活量低于50%者占16%,用力呼气肺活量低于50%者占30%。正常胸或背部手术由于术后疼痛其肺活量可降低10%~15%。因此,肺活量低于40%的严重脊柱畸形患者,术前应先行扩大肺功能练习,待肺功能改善后再进行脊柱矫形手术。

  五、脊柱侧凸的X线片测量

  (一)侧凸角度测量

  1.Cobb法  在正位X线相,先确定侧凸的上终椎及下终椎,在主弯上端其上、下终板线向凹侧倾斜度最大者为上终椎,主弯下端者为下终椎。在上终椎椎体上缘及下终椎椎体下缘各划一平线,对此两横线各作一垂直线,这两条垂线的交角即为Cobb角,用量角器可测出其具体度数。

  2.Ferguson法  在正位X线片,从上终椎的中心点向顶椎中心点引线,再从下终椎中心点向顶椎中心点引线,两线相交的补角即为Ferguson角。

  前两种方法以Cobb法常用,几乎为国际所统一。但须注意的是在诊断治疗随诊中,同一患者的同一侧凸应用同一终椎划线测量,否则条件不一,难予比较。

  (二)脊椎旋转测量

  在结构性脊柱侧凸,常伴有脊椎的旋转,测定旋转的方法有:

  1.以棘突为标记点  即在正位X线片,棘突位于椎体的中央为正常,如将椎体中线至椎体侧方边缘分为三等份,脊椎旋转则棘突向凹侧偏移,偏移1等份为Ⅰ°偏移,偏移2等份为Ⅱ°,3等份为Ⅲ°,超过椎体边缘为Ⅳ°(图3)。
脊柱侧凸

  图3 脊椎旋转测量(棘突法)

  如将顶椎棘突偏离椎体中线的多少换算成度数,即棘突偏离中线若为半个椎体的1/3,其旋转度数为15°,2/3为30°,棘突投影在椎体边缘为45°。

  2.以椎弓根为标记点(Moe法) 在正位X线片上,观察双侧椎弓根的位置,同样将半侧椎体分成三等份。正常椎弓根两侧对称,位于外1/3。若椎体旋转,椎弓根位于中1/3为Ⅰ°旋转,位于内1/3为Ⅱ°旋转,椎弓根位于中线为Ⅲ°旋转,椎弓根旋转超过中线至另一侧为Ⅳ°旋转(图4)。
脊柱侧凸

  图4 脊椎旋转测定(Moe法)

  根据作者对脊柱侧凸患者及正常人的328个椎体作的旋转定量测定,并与其相应X线相Nash-Moe旋转度作了对照。即Nash-MoeⅠ°旋转,椎体实际旋转角度为10.42±2.14度,Ⅱ°为24.03±3.91度,Ⅲ°为32.94±4.51度,Ⅳ°为50度以上。

  3.椎体楔形改变的测量  脊柱侧凸患者随着侧弯的加重,而产生椎体两侧高度不等,即楔形改变,椎体凹侧的高度减少。如将正常正位X线片的椎体高度分为4度,如椎体一侧高度减少0~1/6为Ⅰ°,1/6~1/3为Ⅱ°,1/3~1/2为Ⅲ°,超过1/2为Ⅳ°。

  所有检查均应作好记录,以便在随诊中应用。

鉴别诊断

  脊柱侧凸与先天性畸形鉴别诊断:

   本病需与先天性髋脱位相鉴别。先天性髋脱位者多有外展受限,套叠试验阳性。而本病髋外展活动增加,Ober试验阳性等,容易与先天性髋脱位相鉴别。

并发症

  本病部分患者脊柱畸形是无意中发现的,临床畸形可以不明显。而严重者可导致胸廓旋转畸形,躯干倾斜,胸廓下沉,躯干缩短以及由于胸廓容积下降导致的活动耐力下降、气促、心悸、消化不良、食欲不振等内脏功能障碍等。脊柱侧凸长期得不到有效的治疗,可出现脊髓神经牵拉或压迫的症状。

预防保健

  脊柱侧凸以预防为主,学龄儿童应保持正确姿势,加强腰背肌,腹肌、髂肌及肩部肌肉锻炼,轻者自行矫正,不需治疗。对于一些由于先天性因素引起的脊柱侧凸,目前则无有效的预防措施。早期发现、早期诊断、早期治疗是关键。

  脊柱侧凸的治疗可分为两大类,即非手术治疗和手术治疗。早期病例多采用非手术治疗,包括:体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、石膏矫形治疗及支具治疗等。而侧弯在青春期发展较快,Cobb角在40°以上的特发性侧凸,或非手术治疗无效的僵硬型先天性侧凸,均应给以早期手术治疗。现重点将非手术治疗和常用的手术治疗介绍如下:

  一、非手术治疗

  (一)矫正体操疗法

   矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果,治疗组侧凸消退率为29.6%,比没有治疗,单纯观察组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌,调整两侧的肌力平衡。牵引凹侧的挛缩的肌肉、韧带和其他软组织,以达到矫形目的。矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果,特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚无明显结构性改变者,体操疗法可达到良好的治疗效果。而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形,需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用。因此,体操疗法仍为一种必要的辅助疗法,可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。下面介绍作者编制的一套矫形体操。按患者不同情况可选择其中几节重点练习。全套体操共九节:

  1.前、后爬行  患者肘膝卧位,用肘膝向前及向后爬行(图1)。

脊柱侧凸

  图1 前、后爬行

  2.左、右偏坐  患者跪位,双手上举,先臀部向右侧偏坐(a),然后再向左侧偏坐(b、c),反复交替练习(图2)。
脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸

  图2 左、右偏坐

  3.头顶触壁  患者俯卧,鼻朝地,双肩外展,双肘屈曲,双手向前,使头尽力前伸,用头顶触墙壁,然后头缩回,再以头顶触壁,反复练习(图3)。
脊柱侧凸

  图3 头顶触壁

  4.双臂平伸  患者俯卧,双手枕于额前,双手臂渐渐抬起离开地面,向前伸直,然后双手再回额前,如此反复练习(图4)。
脊柱侧凸

  图4 双臂平伸

  5.仰卧起坐  患者仰卧,双臂上伸平放垫上,然后仰卧起坐,躯体屈曲,双臂前伸,双手触及趾尖,然后再慢慢双臂上举回至仰卧位(图5)。
脊柱侧凸

脊柱侧凸

  图5  仰卧起坐

  6.下肢后伸  患者俯卧,双肩外展,双肘半屈曲,双手掌平放垫上,双下肢后伸,从垫上抬起,左、右腿上、下交叉呈剪式运动(图6)。
脊柱侧凸

  图6 下肢后伸

  7.双腿上举  患者仰卧,双手枕于头下,双下肢半屈曲,双足平放垫上,然后双下肢上举,两腿前后交替作剪式运动(图7)。
脊柱侧凸

  图7 双腿上举

  8.深吸慢呼   患者仰卧,双上肢平放身体两侧,手掌向上,双下肢半屈曲,双足掌平放垫上,用鼻孔深吸气,使胸廓扩展,然后作轻呼呼声,将气慢慢由口吐出(图8)。
脊柱侧凸

  图8 深吸慢呼

  9.挺拔站立  患者双足平行靠墙站立,使双肩及髋部紧贴墙壁,使头颈及脊柱尽力向上挺拔(图9)。

脊柱侧凸

  图9 挺拔站立

  (二)电刺激疗法

  支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法。但由于支具限制患者的日常活动,外形臃肿,在炎热地区,患者无法耐受透气不佳的支具,常使患儿或家长中途放弃治疗,而愿意接受电刺激治疗。目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器。两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置,两通道交替输出的矩形电刺激波,使两组椎旁肌轮替收缩与舒张,而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力,以期达到防止侧凸加重的目的。较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸。具体治疗方法:

  1.定位  治疗前摄站立前后位脊柱X线像,根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨,此肋骨与患者腋后线,腋中线相交点A、B为参考中心,在参考中心上、下各5~6cm处的腋后线及腋中线上作标志点,为放电极板位置,同一组电极极板的距离不要小于10cm。

  2.有效强度的确定  电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的。一般电刺激强度通过以下方法来估计:①电刺激肌肉收缩时,肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直。②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动。③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小。如未达到以上要求,应向前或向后调整电极板位置,或略增大同一组两电极板间距,找到最佳刺激点,并使电流强度逐渐增大到60~70mA。

  3.治疗处方  第一周:第一天刺激为半小时,每日两次,第二天刺激1小时,每日两次,第三天刺激3小时,每日1次,以后每日一次,每次递增1小时,至第七天刺激7小时。电流量由第一天30mA到第七日的70mA。经一周白天治疗使患儿逐渐适应,并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板,以后改为晚上治疗。小儿入睡后开动仪器,使电流强度由30mA开始,几分钟后逐渐调到60~70mA,以免刺激太强,将患儿弄醒。

  在开始治疗阶段,注意发生皮疹。要经常核对刺激点,防止刺激强度及刺激时间不足。电刺激疗法需持之以恒。为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。

  (三)支具疗法

  在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置。Winter等曾对95例Cobb角在30~39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗,骨生长成熟后停止使用,其后经过二年半的随诊,84%的侧凸无变化或有减轻。作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者,颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具,胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗。经平均26个月随诊,侧凸无变化或减轻的有效率为82%。支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸,对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效。常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类:即CTLSO及TLSO。

  1.CTLSO 固定范围包括颈椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表,包绕骨盆的部分由塑料制成,外面附有三个立柱,一前二后。三根柱在颈部与颈圈相连,圈的后方为枕托,前方紧贴喉前托位下颌。CTLSO适用于顶椎在T8以上的侧凸。根据需要在立柱上补加压力垫或吊带,主垫应安放在侧凸顶椎的水平。压垫位置应尽量偏向外侧,以增加水平分力。

  2.TLSO 固定范围包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO适用于侧凸顶椎在T8以下的患者。支具由塑料制成,上端至腋下,下端包绕骨盆,该类支具可被衣服遮盖,不影响美观,患者容易接受。但这种支具必须用石膏取样。甚至在牵引下或加压垫下,取样做成阴模,后制成阳模。再用塑料在阳模上作成支具,才有较好的矫形作用。

  3.穿戴支具的时间  支具穿戴时间每日不少于23小时,1小时留作洗澡、体操等活动练习。支具治疗需持之以恒,若无禁忌,支具使用应至骨生长发育成熟。停用支具的指标:①4个月内身高未见增长。②Risser征4~5级(髂嵴骨骺长全及融合)。取下支具后4小时摄片,Cobb角。达到上述指标,支具穿戴时间每日可为20小时。4个月后复查无变化,减为16小时。如再复查仍稳定改为12小时。再隔3个月,去除支具24小时后拍脊柱正位片,Cobb角仍无变化,即停止使用。在此期间如有畸形加重,仍需恢复每日23小时着用支具。

  (四)牵引疗法

  牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重,或使侧凸得到一定程度的改善。牵引疗法,目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备,使手术达到最大限度地矫正。防止手术一次性地牵张,避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生。牵引的方法很多,如颈牵引,斜台颈牵引,颈—骨盆套牵引、头颅—骨盆环牵引、卧位反悬吊牵引等,现将后两种介绍如下:

  1.头颅一骨盆环牵引  该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床。它由头环、骨盆环和四根支撑杆组成。头环由特制螺钉固定在头颅,骨盆环可由斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或腰部石膏固定。

  (1)头颅环安装  患者头发剃光,仰卧、头由助手扶持并固定于床缘之外,皮肤常规消毒,局麻下操作。头环应套在头颅最大径线下方,位眉弓上和耳尖上各1cm。头环至头皮的距离为1~1.5cm,以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定。前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤,后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入,直至扭力为6kg左右(三个手指拧不动)为止,将颅钉拧入颅骨外板。

  (2)骨盆环安装  全麻或局麻后,患者取侧卧位,手术侧在上。由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向,术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针,理想的穿出点应在髂后上棘中心。一侧穿针完毕,翻身操作对侧,斯氏针操作法困难,并发症多。目前大多采用螺钉固定法,即患者平卧骨科手术床,使骨盆悬空,由一助手把持骨盆环,由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm处,由前向后每隔1.5~2.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉,直到骨盆环牢固为止。

  术后2~3天暂不牵引,待针眼疼痛消失后,安装支撑杆。术后三天应每天拧紧固定螺钉,并每天拧调节螺丝1~2圈,直至达到理想的矫正度。

  2.脊柱侧凸反悬吊牵引  该装置由牵引带、滑车、绳索及重锤组成。患者侧卧在牵引带中,侧弯的凸侧向下,重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5~8cm,以患者的最大耐受度为限。若仅为术前准备,一般牵引时间两周左右。通过牵引,使凹侧软组织得到松解,使脊柱凹侧得到有效的伸展。该方法简单,方便,并发症少,力学合理,效果也较确切。患者可自由出入牵引装置,不需特殊护理。可在医院中牵引,也可在家中或临时病房中应用。

  二、手术治疗

  (一)手术适应证

  1.病因  特发性侧凸、青春期发展较快,Cobb角大于40°者应当手术治疗。先天性侧凸,特别是僵硬型,或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者,应当早期手术。因病程越长,发展愈严重矫正愈难。

  2.年龄  一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行。对先天性侧凸,为防止侧凸加重的局部融合应早期手术。

  3.侧凸程度  目前国内外一般规定在Cobb角40°以上者行手术治疗。40°以下者行非手术治疗。

  4.侧凸部位  旋转较重的胸椎侧凸,伴有明显胸廓畸形或驼背(hump角大)畸形者,比腰椎侧凸要提前手术,以防影响呼吸功能加重。

  5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术,进行减压解除截瘫因素,矫正和防止畸形进一步加重。

  6.对年龄较大的成年人侧凸,由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛,或脊椎不稳,亦可考虑固定融合术。

  (二)常用的手术

  1.Harrington手术  Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形。其装置主要有两部分组成,一为棒,二为钩。放在侧弯凹侧用撑开棒,放在凸侧用加压棒。撑开棒的近段为棘齿状,以便放在钩子内只允许撑开,不允许反回。其尾端为方形,以防插入下钩后旋转。加压棒较细,富有弹性;全长有螺纹。撑开棒的上钩为圆孔,尾端钩为方孔。加压棒的Rochester型,钩背面有槽,容易使加压棒及垫圈放入。撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间,下钩放在腰椎椎板上缘。加压棒上钩放在肋骨横突关节,下钩放在腰椎椎板下缘。Harrington器械有较好的纵向支撑性能,对Cobb角大于50°效果较小,即角度小,矫正力差,而过大的角度可用2根撑开棒,或与加压棒合并应用。

  Harrington手术操作方法目前已经国际标准化。患者全麻后俯卧Hall-Relton手术支架上。皮肤灭菌,覆盖无菌薄膜后,切皮前在皮下,肌肉注入1∶400,000肾上腺素溶液,以减少出血。在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口。骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织,直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节。用自动撑开器撑开两侧肌肉。在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节,将其切开,放置上钩。在下终椎的下一椎板上缘放置下钩。在上、下钩之上各放一间钩。将脊柱外固定撑开器放在上、下两间钩之间。旋转撑开器螺纽,从凹侧将侧弯撑开,选择长度合适的撑开棒,使其穿入上、下钩的孔。取掉外撑开器,用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1~2棘齿,使达到最大限度的矫正。然后作术中唤醒试验,或诱发电位监测。证明无过度矫正,再将拟融合节段棘突、椎板及小关节去皮质作植骨床。然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合。闭合伤口前,放置1~2根负压引流管,以减少血肿,防止感染。

  若Harrington撑开棒与加压棒合并应用时,应先放置加压棒。目前Harrington撑开器械矫形,多与Luque节段性椎板下钢丝固定联合应用,以减少单纯Harrington手术后的脱钩、断棍等并发症。

  2.Luque手术  1976年由墨西哥Luque首先报告。他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板。把一根金属棒的短臂插入侧弯,上终椎上一棘突中,另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中。如此使两棒呈一长方形,控制金属棒上、下滑动或旋转,切除需要固定节段的所有棘间韧带、黄韧带,打开椎板间孔。自每一椎板间孔穿入钢丝,通过椎板下,从相邻的椎板间孔穿出。把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上,使椎板和金属棒完全固定在一起。

  Luque手术步骤:体位、切口、显露同Harrington手术,显露完毕后行:

  1)椎板间开窗 咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带,先用咬骨钳咬开一小孔,伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开。然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙,轻轻下压硬膜外脂肪,上提咬除黄韧带。在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔,以便钢丝通过。

  2)椎板下穿钢丝  把柔软,无弹力的0.8~1.0mm直径钢丝剪成长约50cm,折成双股,使顶端留有圆形小孔。将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形。把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔,通过硬膜外间隙,紧贴椎板下,由上一椎板间孔开窗穿出。用小钩钩住钢丝顶端小孔,使钢丝紧贴椎板下提出。将双股钢丝顶端剪掉,使成单股,左右两侧分开,以备固定“L”形棒。

  3)固定“L”形棒 一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金属棒,然后钢丝交叉拧紧。自上而下逐个结扎。在扭紧钢丝过程中,助手可轻力推压凸侧,以利矫形。再把另一“L”形棒放在凸侧,以同样方法,自上而下,逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝。使两根“L”形棒,利用侧凸的顶椎为支点,如同“夹板”将侧凸得到矫正。

  植骨、融合等同Harrington手术。Luque手术固定牢靠,术后假关节发生率低,但每一钢丝通过硬膜外腔,增加了脊髓损伤的机会。

  3.Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法  作者自1985年采用Harrington与Luque联合器械,但不是椎板下钢丝固定,而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔,分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出(骨扣预先制备好),用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定。这样,使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力,变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力(图10),因而大大增强了钢丝的固定能力。
脊柱侧凸

  图10 棘突基底穿骨扣钢丝示意图

  作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明,该方向对侧凸的矫正率及固定力,不弱于Luque法。但减少了Luque法椎板下穿钢丝的复杂性,避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会。

  4.Dwyer手术  1969年澳大利亚的Dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法。该手术主要适用于L1以下的侧凸畸形,特别对椎板有严重缺如或畸形,不能置钩的病例更为适合。手术一般从凸侧作胸腹联合切口,切除第10肋进入胸腔,在腹膜外显露T11~L5脊椎前外侧。结扎各横行于椎体的血管。纵行切开前纵韧带及骨膜,并向两侧作骨膜剥离,显露出椎体。切除侧凸范围内的各椎间盘,每一椎体上钉入一带孔的螺钉,钢索从孔中通过,抽紧钢索,使椎体靠近。凸侧切除后的椎间隙消失,使脊柱变直。压扁螺丝使钢索不能回缩,使侧弯得到矫正。该方法矫形满意,但并发症多。

  5.Zielke手术  Zielke装置实际是改良的Dwyer器械,其途径也是前方入路。本方法最大优点是矫正度大,能够去旋转;固定节段少,对畸形节段只有加压,没有撑开作用,因而对神经牵拉损伤的机会少。

  6.C.D手术 法国Cotrel和Dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械。主要适用于少年期特发性脊柱侧凸,是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一。但方法复杂,并发症较多。

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