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便秘

别名:大便秘结,大便难
部位:腹部
科室:消化内科,中医科,内科
症状:排便困难 产后便秘 痉挛性便秘 继发性便秘 津亏血燥 习惯性便秘 新生儿便秘 顽固性便秘 原发性便秘 泻药性便秘
基本概述

  便秘(constipation)是指排便频率减少,一周内大便次数少于2~3次,或者2~3天才大便1次,粪便量少且干结时称为便秘。但有少数人平素一贯是2~3天才大便1次,且大便性状正常,此种情况不应认为是便秘;对同一人而言,如大便由每天1次或每2天1次变为2天以上或更长时间始大便1次时,应视为便秘。对便秘患者必须给予足够的重视,以寻找发生便秘的原因。

  (一)发病原因

  1.急性便秘

  (1)肛门、直肠附近疼痛性病变:肛裂、肛瘘、肛门周围脓肿、直肠炎或直肠溃疡、巨大内痔或内痔合并感染、出血等病变时均可引起肛门括约肌痉挛或者患者惧怕排便,使排便反射消失而导致便秘。

  (2)结肠梗阻性病变:肠扭转、肠粘连、肠套叠、肠寄生虫病、肠肿瘤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等疾病均可导致肠梗阻,使梗阻上端的粪便不能通过梗阻部,故可导致便秘。

  (3)肠道运动反射性抑制:即肠道的正常蠕动功能显著减弱,可见于内脏炎症性疾病,如阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎、急性继发性巨结肠等,多系同时发生肠麻痹所致。胆石症、肾结石等疼痛性疾病有时也可发生便秘。

  (4)服用某些药物:服用氢氧化铝、阿托品、土霉素及碱式碳酸铋(次碳酸铋)、硫糖铝等药物后,部分患者可发生便秘。

  2.慢性便秘

  (1)器质性疾病:

  ①慢性结肠梗阻:如结肠狭窄,良性或恶性大肠肿瘤、大网膜粘连综合征(横结肠受牵拉,而形成锐角,导致内容物通过困难)及其他慢性结肠梗阻性疾病。

  ②先天性巨结肠:便秘系因肠腔高度扩张,肠麻痹,肠肌肉收缩、蠕动功能消失所致。

  ③肠道外病变压迫,尤其是直肠、乙状结肠外病变压迫,例如盆腔肿瘤、卵巢囊肿、前列腺肿瘤、腹腔内巨大肿瘤或肿块、腹水等均可压迫肠道。

  ④脑与脊髓病变:如脊髓炎、各型脑炎、脑肿瘤等,可使排便的正常反射弧发生障碍,而致便秘。

  ⑤慢性铅、砷、汞与磷等中毒:中毒后可使排便反射消失而致便秘。

  ⑥慢性全身性疾病:如黏液性水肿、甲状腺功能减退症等,可因排便感觉消失、排便反射迟钝而致便秘。

  (2)功能性便秘与便秘型肠易激综合征(IBS):

  ①腹肌、肛门部肌肉或结肠平滑肌及肌间神经丛功能障碍,常可引起排便的动力减弱而发生便秘,多见于多次妊娠妇女、慢性肺气肿、营养不良、衰弱、老年及腹腔内脏下垂者。

  ②直肠扩张、收缩的排便反射迟钝或消失,多见于未能养成每天定时大便习惯者,此时因无粪便刺激的感觉,故正常的排便反射明显减弱,患者久而久之可导致顽固性便秘。

  ③如摄入饮食过少,或饮食习惯、饮食种类的改变,环境变化等因素均可造成肠蠕动功能减弱而引起便秘。

  ④情绪的改变、紧张、忧虑等因素可导致肠蠕动功能的减弱,而发生便秘,但多与腹泻交替发生者多见,亦称为肠易激综合征(便秘型)。患者常伴有腹痛或腹部不适。

  ⑤滥用强泻剂后易导致正常的排便反射减弱或消失,故也可发生便秘。反复使用强泻剂后必然会使便秘更趋严重,甚至造成恶性循环,即便秘-强泻剂-便秘。

  目前一般认为,功能性便秘有2种类型:①慢传输型便秘。即肠粪便潴留于结肠内,不能按正常节律、时间排出体外。②功能性出口梗阻型。即由于肛管括约肌功能障碍或盆底肌功能障碍等导致粪便从直肠、肛门排出障碍。

  (二)发病机制

  食物在空、回肠经消化吸收后,余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠,结肠黏膜再进一步吸收水分及电解质,粪便一般在横结肠内逐步形成,最后运送达乙状结肠、直肠。直肠黏膜受到粪便充盈扩张的机械性刺激,产生感觉冲动,冲动经盆腔神经、腰骶脊髓传入大脑皮质,再经传出神经将冲动传至直肠,使直肠肌发生收缩,肛门括约肌松弛,紧接着腹肌与膈肌同时收缩使粪便从肛门排出体外。以上即是正常的排便反射过程。如果这一排便反射过程的任何一个环节出现障碍时均可导致便秘。以下因素都是发生便秘的重要原因:

  1.摄入的食物或水分过少,使肠内的食糜残渣或粪便的量亦少,不足以刺激结肠的正常蠕动。

  2.肠道的蠕动减弱或肠道肌肉张力减低。

  3.肠腔有狭窄或梗阻存在,使正常的肠蠕动受阻,导致粪便不能下排,例如肠梗阻或左半结肠癌。

  4.排便反射过程中任何环节有障碍或病变时均可发生便秘,例如直肠黏膜机械性刺激的感觉减弱,盆腔神经、腰骶脊髓神经病变,肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩运动减弱等。

症状体征

  临床表现

  多数慢性便秘患者仅表现为排便困难,粪便干结,数天甚至1周才排便一次,排便时可有左腹痉挛性痛与下坠感,部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适、排气多或有头晕、头痛、疲乏等神经官能症状,但一般都不重。急性者则在原有规则的排便习惯下,无特别的原因,于短期内发生便秘,尤其中老年人应特别注意直肠和结肠的癌肿。伴有剧烈腹痛、呕吐或便血者,则应考虑急性肠道阻塞引起的便秘。一般体检常可在降结肠或乙状结肠部位触及痉挛的肠管或粪块,但在排便后则消失。肠梗阻者则常有腹胀、腹痛、肠型及肠蠕动波。

  诊断

  1.病史 应详细的询问患者的饮食、生活习惯及工作情况,既往的患病史、手术史,特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史,近来有无服药史,尤其是有无长期服用泻剂史。对中年以上患者,发生大便习惯改变,大便由每天1次或每2天1次,逐渐改变为每3天或数天1次者,应警惕有无左半结肠癌的可能。

  2.症状与体征

  (1)便秘伴剧烈腹痛、腹胀及呕吐等症状,常提示为急性便秘,应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻时,腹部听诊多可闻及肠鸣音亢进或闻及呈高调的金属音,至晚期可发生肠麻痹。

  (2)便秘伴腹部包块,可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病(Crohn病)或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的索条状或腊肠状肠管时,应疑及是乙状结肠痉挛。

  (3)便秘与腹泻交替,并有脐周或中、下腹部隐痛时,多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。

  (4)下腹部或直肠、肛门内胀痛不适,用力解出坚硬而粗大的粪团后胀痛减轻,多提示为直肠性便秘(排便刺激减弱);左下腹隐痛不适,解出呈栗子状的坚硬粪团后,隐痛缓解,多提示结肠痉挛或肠易激综合征。

  3.实验室检查及其他辅助检查。

检查化验

  粪便检查,应观察便秘者排出粪便的形态及有无黏液或血液黏附。直肠性便秘为大块质硬的粪便,由于常伴直肠炎症及肛门损伤,粪便常有黏液及少量血液黏附。中老年患者经常出现少量血液时,应特别注意大肠癌。结肠痉挛性便秘者,粪便坚硬呈块粒状如羊粪。肠易激综合征者常排出多量的黏液,但黏液中极少有红细胞、白细胞。

  影像学检查

  1.直肠指检 应仔细观察有无外痔、肛裂及肛瘘等病变,触诊时需注意有无内痔,肛门括约肌有无痉挛、直肠壁是否光滑,有无溃疡或新生物等。

  2.X线钡剂灌肠检查及腹部平片 X线钡剂灌肠检查对结肠、直肠肿瘤、结肠狭窄或痉挛、巨结肠等病变的诊断有较大帮助,对结肠的运动功能(蠕动)也可有较全面的了解。X线腹部平片如发现多个阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。

  3.结肠镜检查 结肠镜检查对引起便秘的各种结肠病变,如结肠、直肠癌,肠腔内息肉等器质性肠腔狭窄等病变的诊断有极大的帮助,结合活组织病理检查,可获得确诊。

鉴别诊断

  1.结肠梗阻性便秘

  (1)除便秘外,患者常有腹胀、腹痛、恶心与呕吐等症状。

  (2)结肠肿瘤、肠粘连等慢性肠梗阻者,起病较缓慢,便秘呈逐渐加重,少数左半结肠癌患者大便还可变细;如系急性肠梗阻者,则起病多较急骤,病情较重,腹痛、恶心、呕吐等症状较便秘更为严重;急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者,也以剧烈腹痛为首发症状,可伴有恶心与呕吐及便秘等症状,但患者常有血便。

  (3)腹部平片如发现阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。

  (4)X线钡剂灌肠或结肠镜检查可发现息肉、癌肿等病变。

  2.肠易激综合征(便秘型)

  (1)便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响。患者常有阶段性的腹泻史,仅少数患者只以便秘为主要表现。

  (2)钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变,但肠壁光滑。

  (3)结肠镜检查有时发现肠镜通过痉挛肠管时较困难,且患者有疼痛等不适感,但无明显器质性病变。

  3.张力减退性便秘

  (1)多见于老年人,有内脏下垂,或长期营养不良者。便秘系因肠蠕动功能减弱所致,其中不少患者有长期使用泻剂史。

  (2)口服钡剂检查时,见钡剂通过小肠、结肠的时间明显延长。

  (3)结肠转运时间测定。通常采用Bouchoucha方法,测定不透X线的标记物在结肠的通过时间(DTT),当标记物在72h后仍未排出体外时,可考虑为慢传输型便秘。

  (4)结肠镜检查常无器质性病变。

  4.直肠性便秘

  (1)多因有肛裂、瘘管、痔核等肛周病变,患者大便时有疼痛感,故而惧怕大便,久而久之缺乏便意,排便反射迟钝而发生便秘,使大便积聚在直肠内,每次大便较粗大且坚便,有时大便外面带有鲜血。

  (2)少数患者大便干结如栗子状,同时有左下腹隐痛,多系乙状结肠痉挛所致。

  (3)肛诊时可发现肛周痔核、肛裂及肛瘘等病变。

  (4)钡剂灌肠时可见到痉挛的结肠呈狭窄状,但肠壁光滑无缺损。

  (5)直肠、肛门内压力测定及直肠内肌电图测定。当压力或肌电图出现异常,则有利于出口梗阻型便秘的诊断。

  (6)结肠镜检查除见到肛周病变外,直肠及上端结肠均无器质性病变。

并发症

  便秘常引起人们情绪的改变,心烦意乱,注意力涣散,影响日常生活与工作,并与下述很多疾病的发生发展有关。

  便秘常可导致肛结直肠并发症。长期的便秘可使肠道细菌发酵而产生的致癌物质刺激肠黏膜上皮细胞,导致异形增生,易诱发癌变。便秘引起肛周疾病如直肠炎、肛裂、痔等,因便秘,排便困难、粪便干燥,可直接引起或加重肛门直肠疾患。较硬的粪块阻塞肠腔使肠腔狭窄及压迫盆腔周围结构,阻碍了结肠蠕动,使直肠或结肠受压而造成血液循环障碍,还可形成粪性溃疡,严重者可引起肠穿孔。也可发生结肠憩室、肠梗阻、胃肠神经功能紊乱(如食欲不振、腹部胀满、嗳气、口苦、肛门排气多等。)

  便秘也可诱发肠道外的并发症 ,如脑卒中、影响大脑功能 (记忆力下降 ,注意力分散 ,思维迟钝)、性生活障碍等。在肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中也有重要的作用。临床上关于因便秘而用力增加腹压,屏气使劲排便造成的心血管疾病发作有逐年增多趋势,如诱发心绞痛,心肌梗死发作。

预防保健

  (一)便秘预防

  因为粪便主要是由食物消化后构成的,所以通过饮食调节来防治大便秘结是简单易行的方法。首先要注意饮食的量,只有足够的量,才足以刺激肠蠕动,使粪便正常通行和排出体外。特别是早饭要吃饱。其次要注意饮食的质,主食不要太精过细,要注意吃些粗粮和杂粮,因为粗粮、杂粮消化后残渣多,可以增加对肠管的刺激量,利于大便运行。副食要注意多食含纤维素多的蔬菜,因为正常人每公斤体重需要90-100毫克纤维素来维持正常排便。可多食青菜、韭菜、芹菜、蕃芋等。因为纤维索不易被消化吸收,残渣量多,可增加肠管内的容积,提高肠管内压力,增加肠蠕动,有利于排便。还有就是要多喝水,特别是重体力劳动者,因出汗多,呼吸量大,水分消耗多,肠管内水份必然被大量吸收,所以要预防大便干燥就得多喝水。早饭前或起床后喝一杯水有轻度通便作用。足量饮水,使肠道得到充足的水分可利于肠内容物的通过。另外可有意多食含脂肪多的食品,如核桃仁、花生米、芝麻、菜籽油、花生油等,它们都有良好的通便作用。

  (二)养成良好的排便习惯  每个人都有各种习惯,大便也不例外,到一定的时间就要排便,如果经常拖延大便时间,破坏良好的排便习惯,可使排便反射减弱,引起便秘,所以不要人为地控制排便感。对经常容易发生便秘者一定要注意把大便安排在合理时间,每到时间就去上厕所,养成一个良好的排便习惯。

  (三)积极锻炼身体

  活动、活动,大便自通。散步、跑步,作深呼吸运动、练气功、打太极拳,转腰抬腿、参加文体活动和体力劳动等可使胃肠活动加强、食欲增加,膈肌、腹肌、肛门肌得到锻炼;提高排便动力,预防便秘。经常劳动的农村老年人很少便秘,而懒于活动,养尊处优的城市老年人便秘者较多,说明了这个道理。

  古代曾用导引术来防治便秘。《杂病源流犀浊》曰“保生秘要曰,以舌顶上腭,守悬壅,静念而液自生,俟满口,赤龙搅动,频漱频吞,听降直下丹田,又守静咽数回,大肠自润,行后功效。”对于年高体弱之人实为相宜。

  (四)及时治疗有关疾病  有关疾病的治疗对预防大便秘结亦有一定的作用。如过敏性结肠炎、大肠憩室炎、结肠肿瘤、结肠狭窄;甲状腺功能低下、糖尿病;子宫肌瘤;铅、汞等金属中毒。

  由于便秘是常见的临床症状,因此必须根据伴随的其他症状与体征,结合有关的实验室及特检结果及时的作出病因诊断,尔后再采取恰当的治疗措施。便秘的治疗原则应包括以下5方面。

  1.急性便秘者,多数因肠道发生梗阻所致,因此主要是针对病因治疗。如患者有腹胀、腹部隐痛等症状,可采用温水灌肠治疗;如为病理性梗阻时,应及时手术治疗。

  2.便秘如因肛门、直肠附近病变所致,如肛裂、肛瘘、肛门周围脓肿、巨大内痔合并感染等引起的急性便秘,应积极治疗这些疾病,并同时采取软化大便或从肛门内给药的方法,以利于大便的排出。

  3.如果急性便秘是由于服用了某些有便秘副作用的药物所致时,应减量或停服这类药物。必要时可加服对肠道刺激性小的缓泻剂。

  4.某些由器质性病变导致的慢性便秘,当病因明确之后,即应针对病因进行治疗。

  5.遇便秘时间较长,甚至超过1年以上,或反复间断性发生便秘(或便秘与腹泻交替发作),经多种检查证实结肠及直肠并无器质性病变,一般情况良好,食欲基本正常,无消瘦、贫血等表现的患者,可考虑为肠道运动功能障碍性便秘或肠易激综合征。这类便秘患者的治疗一般较为困难。可试用以下治疗措施。

  (1)鼓励患者做力所能及的运动,如打太极拳、做体操、慢跑或散步等;可嘱患者每晚临睡前平卧于床上作腹式运动(作深腹式呼吸),每次15~30min;并可进行自我腹部按摩,按摩方法宜采用顺时针方向,由右侧向左侧,持续15~30min。

  (2)鼓励患者多吃富含纤维素的蔬菜,多食香蕉、梨、西瓜等水果,以增加大便的体积,并应多饮水,少饮浓茶、咖啡等刺激性强的饮料。

  (3)可嘱患者经常口服蜂蜜,以起到润肠通便的作用。

  (4)患者应养成每天定时排便的习惯,以逐步恢复或重新建立排便反射。清晨或白天工作繁忙者,可定时在晚上(一般以定时在清晨为佳)。

  (5)可选用莫沙必利等胃肠动力剂,以增强肠道的动力,增快肠蠕动,对慢传输型便秘有良好的作用。近有报道,替加色罗(商品名:泽马可)是一种选择性5-HT4受体激动药,有促肠道动力作用,可缩短人的结肠转运时间,增加大便次数。

  (6)导泻剂的选择原则上不应使用对肠道刺激性强的泻剂,以避免患者对药物的依赖性。目前有多种导泻剂可供选择,主要有以下4类。

  ①容积型泻剂:此类泻剂可增加大便的体积,以增强粪便对肠道感受器的刺激,常用的有羧甲纤维素钠、乳果糖、山梨醇、甘露醇、聚乙二醇4000(forlax)及盐类泻剂(硫酸镁和硫酸钠等)。乳果糖、聚乙二醇4000等亦称为渗透性缓泻剂,应用后,可以使肠腔局部的渗透压升高,水分吸收减少,粪便体积增加。

  ②润滑性泻剂:此类泻剂在肠道不被吸收,但又可妨碍水分的吸收,因此常起到润滑肠壁、软化粪便的作用(亦称之为粪便软化剂),常用的有液体石蜡、甘油及植物油类。由于长期应用此类泻剂可导致维生素A、D、K及钙、磷的吸收,故不宜长期使用。

  ③刺激性泻剂:也有称之为接触性泻剂者,此类泻剂因对肠黏膜有刺激作用,并影响肠道中水分及电解质的吸收,故有较强的导泻作用。大黄、番泻叶及芦荟等植物性泻剂中含有蒽醌甙类,当蒽醌甙在肠道被细菌分解为蒽醌后才发挥其导泻作用。长期应用刺激性强的泻剂,可造成患者对药物的依赖性,此外,长期应用还可导致结肠黑变病,由于硫酸镁等盐类泻剂因其对肠道刺激作用较强,故亦可归纳于此类中。

  ④局部刺激性泻剂:甘油/氯化钠(开塞露)、甘油栓等塞入肛门内以后,可使患者产生便意,而引起排便反射,称之为肛门局部性泻剂,对慢性出口梗阻型便秘患者较好。

  总之,应根据患者的便秘特点,采用不同的导泻剂(即治疗的个体化),原则上应选用疗效好、安全、长期应用耐受性好、且价格低廉的泻剂。但必须指出,对任何便秘的患者,不应过于依赖导泻剂,而应考虑以调节饮食、避免劳累、加强运动、养成定时排便的习惯等为主要治疗手段。有心理障碍者应进行相应的治疗。

  (7)有条件者还可采用生物反馈治疗,目的是增加肠道的蠕动功能,有利于粪便的运转。

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