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肩关节结核

别名:
部位:背部
科室:风湿免疫科,中西医结合科
症状:感染性发热 发热 方肩畸形 关节疼痛
基本概述

  肩关节结核比较少见,只占全身骨关节结核的1.06%,成人比儿童较多见(Turek,1977),以21~30岁最多。大多数在青壮年,病人多同时患有活动性肺结核。性别,男略高于女。左侧稍多于右侧。

  (一)发病原因

  肩关节结核在上肢三大关节中发病率最低,多发生于20~30 岁的青壮年,本病合并肺结核感染,是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

  (二)发病机制

  肩关节以干性病灶比较常见,特点为渗出及肿胀均不明显,而以萎缩为主。

  开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端,继之感染进入关节腔(Campos,1955;Bosworth,1959)。

  结核原发病灶原发于骨骺干骺端,细菌和菌素浸润、弥漫,发生骨质溶解坏死,形成干酪样物质,伴有结核性肉芽组织,干酪样物质溶解液化成结核脓汁,出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨),于是脓汁进入关节腔,出现滑膜改变,发生全关节结核。

  结核原发病灶原发于关节滑膜,发展缓慢,可数月或数年后出现骨破坏。发病之初,滑膜结核性炎症,充血、增生、肥厚、结核肉芽结节,产生浆液性渗出,关节积液,纤维素沉着成为纤维素块,结核性脓汁形成,侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏,软骨坏死脱落),骨质破坏,导致全关节结核。

  关节积脓可穿破关节,形成结核窦道或瘘管,进而继发性感染(Boyd,1953)。

  原发性滑膜炎少见,肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔,使肱骨头变形。关节囊挛缩,关节纤维性强直,常出现关节运动受限(Turek,1977)。

  肩关节发病后,关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例,因长期患肢下垂,引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺,将来可发生短肢畸形。

  有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结结核,偶尔并发肩关节结核。

症状体征

  早期感局部隐痛,休息时减轻,劳累时加重,一般无放射性疼痛。从单纯骨结核转变成全关节结核时,疼痛加重。全关节结核早期,由于炎性渗出液增加,关节腔内压力升高,疼痛比较严重。以后,脓液穿破关节囊,并向周围软组织间隙内流窜,关节内压力下降,疼痛又减轻。当发生混合感染,则局部又肿胀,疼痛随之再加重。至晚期,关节呈纤维性强直,疼痛反而消失。

  单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限,而全关节结核则运动障碍明显,患臂不能上举,旋转受限尤甚,外展、前屈及后伸均受限。穿衣脱衣均感困难。

  患侧三角肌和冈上、下肌明显萎缩,甚至出现“方肩”畸形,有称作“干性结核”。

  大多数病例已发展成破坏严重的全关节结核,有的病人已出现脓肿或窦道,诊断并不困难。但单纯滑膜结核、单纯骨结核及早期全关节结核却不易达到早期诊断。诊断时应仔细询问病史结合体征和X线所见,注意发现肺、胸膜、淋巴结等其他部位结核病变。关节穿刺液、脓汁培养或豚鼠接种能确诊关节结核。结核菌素试验对诊断有帮助,但并非特异性。因为试验阳性只表明患者接触过结核,对结核敏感性增高,不能肯定已感染结核。不过反复进行试验阴性,则可排除结核诊断。在使用临床实验室方法仍不能确诊时,也可行组织活检帮助诊断(尤其当X线检查显示由于渗出关节间隙增宽、关节骨端脱钙、关节面侵蚀的情况下)。

  1.X线表现 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。出现X线征象时,多数已演变成全关节结核,以骨质破坏为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结节处,有死骨形成;而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏。晚期病例骨破坏严重,肱骨头部分消失,甚至有半脱位。由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育,因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发感染者则有骨硬化表现。

  2.CT检查 有关节腔内积液,并可早期发现关节边缘骨破坏;在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨,还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。

  3.MRI检查 可以更早期发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

检查化验

  1.白细胞计数、红细胞沉降率 血液白细胞计数减少、淋巴细胞比例增高,血沉在疾病活动期时加速。最快可达100mm/h以上(魏氏法)。通常血沉变化比X线早。但其他炎症、恶性肿瘤血沉也加快,不是一种特异性检查。、

  2.结核菌素试验 ①试验阴性,表明尚未感染结核病;②如为阳性,表明已感染过结核病;③如为阴性转为阳性,表明结核感染发生不久。中国5岁以上儿童大部分已是阳性,5岁以下未接种过卡介苗儿童可以试用。

  3.豚鼠接种试验 阳性率高,但手续复杂、花费高、需时长(6~7周),有条件可采用。

  4.结核菌培养 时间长,需3~6周,脓汁阳性率最高达74.1%,肉芽、干酪物次之,关节液、死骨阳性率最低。阳性率平均68.80%。阳性率与病变部位、病程无关。

  5.手术探查和切取活检 手术发现寒性脓汁或干酪物质常可确诊。仍有怀疑可由病理确定,阳性率在70%~80%之间。

  6.X线表现 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。出现X线征象时,多数已演变成全关节结核,以骨质破坏为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结处,有死骨形成;而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏。晚期病例骨破坏严重,肱骨头部分消失,甚至有半脱位。由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育,因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发感染者则有骨硬化表现。

  7.CT检查 有关节腔内积液,并可早期发现关节边缘骨破坏;在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨,还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。

  8.MRI检查 可以更早其发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

鉴别诊断

  1.肩关节结核需与肩周炎进行鉴别诊断:

  肩关节结核分为滑膜型及骨型结核,单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较左侧多见。骨型关节结核,又可分为菌型及干型两种,按病型不同,症状亦异。其病程进展较缓慢,逐渐现出症状。常以疼痛,功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方,当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀最为明显。窦道形成为晚期表现,常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩为初期肩关节结核X 线征像,尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。

  肩周炎亦称肩关节周围炎,多发生在50 岁以后,主要临床特征为肩臂疼痛,活动受限,是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症。X 线表现主要是:肩关节骨质疏松,大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化,周围软组织钙化。

  早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X 线表现上均无特征性,容易混淆。

  2.本病应与梅毒性骨软骨炎、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、夏科氏关节(Charcots joint)、冻结肩、钙化性肩袖炎等鉴别。

并发症

  肩关节结核发病率很低,但起病隐匿,早期诊断困难,治疗不及时往往给患者造成严重后遗症,甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。

  本病还常合并活动性肺结核。晚期可并发纤维性强直。

预防保健

  本病预防的重点是控制和预防结核感染。

  1. 及早诊断和治疗:如患有结核病,应及早诊治,以避免病情恶化和预防散播病菌;结核病患者可到任何一间胸肺科诊所接受治疗。

  2. 为曾与结核病人有紧密接触者检查:这主要是替病者之家人检查,包括对幼童的结核菌素试针及/或照肺,及对较大儿童和成人照肺检查。

  3. 健康生活:结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭而致病的,故此应保持健康生活,以减低发病的机会,这包括:

  - 适量运动

  - 充足睡眠

  - 均衡饮食

  - 避免烟酒

  - 呼吸新鲜空气,保持室内空气流通

  - 个人卫生(例如:避免面向他人咳嗽或打喷嚏)

  4. 卡介苗防疫注射:卫生署胸肺科对香港所有初生婴儿提供卡介苗防疫注射服务;对于在香港居住的十五以下的小童,如从未注射卡介苗,亦建议他们接受此疫苗的注射。

  (一)治疗

  由于肩部肌肉肥厚,血运丰富,多数病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈。不过,除单纯滑膜结核外,肩关节功能恢复常不满意,而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此;早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的,手术也适用于滑膜结核(方先之等,1964)。任何已决定手术的病人,术前可酌情用抗结核治疗药物2~3个月。

  1.保守治疗 包括增强体质疗法,药物疗法和关节制动。

  (1)药物治疗:通常选用异烟肼(isoniazid),乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效,链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程,至少4个疗程。利福平(Ri-fampin)是控制骨关节结核一种有效药物,特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用,以肝的毒性作用常见(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗结核药物治疗。除全身用药外,还可用链霉素1g、异烟肼200mg关节局部注入,每周1~2次,疗程同全身用药,疼痛可加l%普鲁卡因合用,局部可用药1~2个疗程。曾有人报告由分枝杆菌(mycobactin)感染,并非结核感染的病人,以抗结核药物治疗无效,值得警惕(Kelly,1969)。

  (2)单纯骨结核:按病变的部位采取不同的手术途径。

  ①肩峰结核:部位表浅、显露较易,可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口,横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及,可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。

  ②肱骨大结节结核:于肩峰下,围绕肱骨大结节做一切口,如有脓肿,根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向,在离三角肌起点1cm处切断三角肌,并连同皮肤向下牵开,显露脓肿,切开脓肿,吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3~4周。

  ③肱骨头或肩胛盂结核:根据脓肿在肩前或肩后,采用前切口或后切口进入病灶,在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。

  (3)早期全关节结核:早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变,而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱,不具备手术条件,只能采用非手术疗法,但关节将最终丧失功能。

  手术显露有肩关节前方入路和后方入路。病灶清除时应注意:①将肥厚水肿的滑膜组织切除干净。②关节边缘的病灶应刮净,结节间沟内也常有表浅的骨质破坏。③仔细检查肱骨头和肩胛盂的软骨面是否完整,将破坏的软骨面切除,直至露出健康的骨质,勿遗漏隐藏的骨病灶。

  术后将患肢用Valpeau绷带固定,2周拆线后改用三角巾悬吊,术后3周时开始练习肩关节活动。

  (4)晚期全关节结核:目的是清除病灶及在功能位融合肩关节,使患肢稳定有力。肩关节在功能位融合后,由于肩锁、胸锁和肩胸关节的代偿,病人仍可将上肢外展,前屈90°,仍可胜任一般的工作。

  手术可通过前方途径,先清除病灶,后做融合术。为了促进关节骨性融合,常在肱骨头和肩胛盂之间,肱骨大结节与肩峰之间,或喙突肩峰与大结节之间进行植骨(取自体髂骨做移植)。为了维持理想的融合角度和关节骨端的紧密接触,可将肩关节用2~3枚斯氏针做固定,或用螺丝钉做肩峰肱骨头固定。固定的位置为外展60°,前屈30°,外旋25°,即手的虎口对着病人自己嘴的位置。3周后拆线,拔除斯氏针,用肩人字形石膏固定,直至关节骨性融合,一般需3~4个月(图1)。

  

 

  对年老体弱的患者,在病灶切除后,可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单,术后不需长时间的固定;缺点是患肢力量减弱,主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收,但肩关节固定于内收位者,可做肱骨头下外展截骨术,以改进肩关节的外展功能。

  (二)预后

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