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绝经后骨质疏松

别名:绝经后骨质疏松症
部位:上肢,下肢,四肢
科室:妇科,妇产科
症状:骨质疏松 腰背痛 颈肩痛 绝经 异位钙化 骨骼变形缩短 骨代谢减低 血清降钙素水平增高 广泛性骨质疏松
基本概述

  绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,POP)是一种与衰老有关的常见病,主要发生在绝经后妇女,由于雌激素缺乏导致骨量减少及骨组织结构变化,使骨脆性增多易于骨折,以及由骨折引起的疼痛、骨骼变形、出现合并症,乃至死亡等问题,严重地影响老年人的身体健康及生活质量,甚至缩短寿命,增加国家及家庭财力与人力负担。与绝经相关的骨质疏松症已是不可忽视的重要保健课题。1993年WHO对骨质疏松症定义为是全身性的骨量减

  (一)发病原因

  按病因分为原发性和继发性骨质疏松症。

  

 

  Ⅰ型骨质疏松又称为绝经后骨质疏松,主要原因是雌激素缺乏,发生于女性患者,年龄在50~70岁,表现出骨量迅速流失,骨松质丢失更明显,骨折多发生在以骨松质为主的椎体,股骨上端及桡骨远端。

  Ⅱ型骨质疏松又称老年性骨质疏松。与Ⅰ型比较,男性患者增加,但男女之比仍为1∶2,发病年龄多在70岁以上,表现为骨量缓慢丢失,骨松质与骨密质丢失速度大致相同,骨折好发部位除与Ⅰ型相同外,髋部骨折的发生率有所增加。

  1983年,Riggs对Ⅰ、Ⅱ型骨质疏松症进行比较(表1)。

  

 

  继发性骨质疏松是由其他病因引起的。如慢性疾病:慢性肾功能衰竭、胃切除、肠改道、钙吸收不良综合征、多发性骨髓瘤等;内分泌疾病:高泌乳素血症、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质激素分泌过多、糖尿病、甲状旁腺功能亢进等。医源性因素:长期应用抗癫痫药、含铝抗酸剂、服用过量甲状腺素或长期应用糖皮质激素、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂等。

  绝经后骨质疏松是多因素性疾病,遗传、生活方式、营养等均与发病有关。具有以下高危因素者易患绝经后骨质疏松症:白人及亚洲妇女、骨质疏松症家族史、或具有影响骨量的特殊基因的妇女、钙摄入不足、缺乏体力活动、大量吸烟及饮酒、早绝经或绝经前行双侧卵巢切除术者。是否发生骨质疏松症,取决于其骨峰值及其骨丢失的速度,骨峰值高及(或)骨丢失慢者,不易发生,骨峰值低及(或)骨丢失快者容易发生。

  1.骨峰值 骨峰值指个人一生中的最高骨量,一般在25~35岁时达到。影响骨峰值的因素很多,其中遗传因素最为重要,营养、生活习惯等也有一些影响。

  (1)遗传因素:决定骨峰值的70%~80%。例如黑人BMD高于白人及亚洲人,其骨质疏松性骨折发生率低,骨质疏松有家族倾向、单卵双胎的BMD差异较双卵双胎者小、男性的骨峰值高于女性、在有些国家,维生素D受体基因、雌激素受体基因、或胶原基因的多态性与BMD有关等,均证明骨峰值受遗传因素影响。

  (2)营养:青春期内钙摄入量高者,骨峰值较高,对成熟骨BMC的影响可达6%。世界卫生组织推荐,青春期内元素钙摄入量应为每天1000mg。

  (3)生活习惯:运动可增加BMD,如果坚持每天锻炼,其体力活动量高于平均量1SD时,其骨量较活动量低于平均量1SD者高7%~10%。但运动过度引起性腺功能低下而发生闭经时,骨量反而降低。骨峰值形成前大量吸烟、嗜酒者骨峰值低。

  (4)原发性性腺功能不足及青春期发育延迟者,骨峰值低。

  2.骨丢失率 妇女的骨丢失与增龄及绝经有关。

  (1)与年龄相关的骨丢失:脊椎骨丢失一般自40~50岁开始,丢失率为每年0.8%~1.2%。四肢骨的丢失大约晚10年,即自50~60岁开始,丢失率为每年0.3%~0.6%,均呈线性,其发生机制不清楚,可能与骨形成减少有关。这种骨丢失的后果是骨小梁变细,不发生骨小梁的穿孔性变化。

  (2)与绝经相关的骨丢失:不论年龄,妇女一旦绝经,体内的雌激素即急剧下降,骨丢失呈对数增加,骨小梁变细、变薄、乃至断裂(穿孔)。双侧卵巢切除术后,卵巢来源的性激素全部消失,骨丢失速度更快,此时脊椎骨丢失是四肢骨的两倍,丢失率高达每年4%~5%,持续5~10年后,骨丢失速度才减慢。四肢骨的骨丢失慢,丢失的持续时间也长。

  动物试验及临床观察证实,去卵巢动物或绝经后妇女补充雌激素后,骨转换率降低,可以有效地防止骨丢失,由此也证明,雌激素不足是绝经后骨质疏松症的主要发病原因。

  (二)发病机制

  正常骨骼通过骨重建使骨质不断地得到更新。破骨细胞的溶骨作用在骨表面下挖空形成骨陷窝,随后由一群成骨细胞向骨陷窝移行,合成和分泌胶原以及与骨形成有关的多肽蛋白。钙离子沉积后形成骨基质,骨陷窝由新形成的骨基质得到修补,完成一个骨重建单位,周期大约为3~4个月。骨转换率是指旧骨吸收和新骨形成过程的速率,绝经后雌激素降低,骨转换增加,骨丢失增加,呈现高转换型骨质疏松。雌激素对骨质疏松发病的影响,主要是通过以下途经实现。

  1.对钙调节激素的作用 雌激素可以增强肝25-羟化酶、肾1α-羟化酶活性,提高1,25-双羟维生素D水平,促进肠钙吸收,并使钙盐和磷盐在骨质中沉积,促进骨基质合成。雌激素还有拮抗甲状旁腺素的作用,与甲状旁腺素共同维持血中钙磷平衡。甲状旁腺素是刺激骨溶解的激素,当雌激素减少,对甲状旁腺素拮抗作用减弱,可以加速骨质消融而逐渐发展为骨质疏松。降钙素具有抑制破骨细胞活性,雌激素可促进降钙素分泌。

  2.通过细胞因子的作用参与骨形成与吸收过程 自从1988年Komm证明成骨细胞中有雌激素受体存在之后,Ernst发现外源性雌激素可促进大鼠成骨细胞产生IGF-I。由于IGF-I的产生增强,使雌激素受体过度表达。还发现雌激素能促进成骨细胞中TGF-β的产生,表明这些生长因子对骨形成有促进作用,雌激素通过这些生长因子的产生,促进骨形成。

  实验表明,当雌激素缺乏,骨髓单核细胞分泌IL-1和间质细胞分泌IL-6都增多。Pacifici等还发现在培养的末梢血单核细胞中能产生TNF-α和GM-CSF;切除卵巢的患者体内TNF-α和GM-CSF水平升高,接受雌激素治疗的患者TNF-α和GM-CSF恢复到正常水平。以上细胞因子对骨吸收过程有促进作用,雌激素通过抑制上述细胞因子的产生而抑制骨吸收(图1,2)。

  

 

  

 

  3.雌激素对骨细胞的直接作用 自从1988年komm在成骨细胞上发现了雌激素受体(ER),1990年Penlser又在破骨细胞上发现了雌激素受体,更加明确了雌激素与骨细胞的直接作用关系。雌激素可与成骨细胞和破骨细胞上的雌激素受体结合,直接抑制破骨细胞的溶酶体酶活性,降低其在骨切片上产生陷窝的能力。1996年Shevde在去势大鼠模型上证明雌激素可通过受体结合途径,直接抑制破骨细胞前体形成细胞(骨髓造血干细胞)的募集、分化,从而抑制破骨细胞活性,且利用细胞形态学方法证明,雌激素的这种作用是通过影响细胞周期诱导细胞凋亡来实现的。1997年kameda应用高度纯化的哺乳动物成熟的破骨细胞,也得出了相似的结论。Ernst证实雌激素增强了大鼠原始颅骨细胞的繁殖及细胞内胶原、IGF-I mRNA的表达。

症状体征

  骨质疏松症是一种隐匿发生的疾病,在没有发生骨折之前,往往没有任何症状,一旦发现驼背、身材变矮、或骨痛时,常常已经发生了骨折。因此,不能用临床症状进行诊断,疼痛的严重程度可用于判断治疗效果。

  1.骨痛 骨质疏松的骨痛,通常是因小梁骨发生微骨折,当体位变动时肌肉及韧带牵拉引起,故可发生起坐痛、前屈后伸痛、行走痛、翻身痛及卧位痛等。通常用四级评分法反应疼痛程度,0分为无痛,1分为有时疼痛,2分为经常疼痛,但能忍受,3分为疼痛难忍,并影响工作及生活。

  2.驼背或身材变矮 当脊椎发生压缩性骨折时出现。

  3.局部压痛或叩击痛 其特点是不伴随局部红肿及发热。

  根据以上临床表现,实验室检查及辅助检查可以在骨质疏松早期即做出诊断。

  骨矿含量是诊断骨质疏松的标准1994年WHO重新制订了以骨密度作为骨质疏松的诊断标准:

  1.正常骨量 BMD或BMC较年轻成年人平均值低1个标准差以内。

  2.骨量减少 BMD或BMC较年轻成年人平均值低1~2.5个标准差。

  3.骨质疏松症 BMD或BMC较年轻成年人平均低2.5个标准差或以上。

  4.严重的骨质疏松症(确定的骨质疏松症) 符合上述的骨质疏松症诊断标准。同时伴有一处或多处脆性骨折。

  我国专家认为以骨量丢失平均值的2.5个标准差不利于骨质疏松症的早期诊断和治疗,以丢失2个标准差为诊断标准更适合我国国情。

检查化验

  1.骨吸收生化指标:

  (1)尿Ca/Cr:骨吸收时骨钙进入血循环,引起血钙升高,尔后尿钙升高,故尿钙可以反映骨吸收状况。饮食中的钙含量、肠钙吸收及肾功能情况等影响血及尿钙水平,故特异性不强。空腹12h后的尿钙可避免食物的影响,主要反应骨吸收状况,为避免前日饮食的影响,空腹12h后的第一次尿弃去,留取空腹的第二次尿测定。

  (2)尿HOP/Cr:尿HOP的50%为骨胶原的代谢产物,骨吸收增加时,比值升高。为避免饮食的影响,除需留取空腹的第二次尿之外,应在留尿标本的前3天禁食含胶原多的食物。

  (3)Ⅰ型胶原吡啶交联物及末端肽:是骨、软骨及其他结缔组织中胶原的代谢产物,骨吸收增加时,血或尿中的含量增多,因为骨组织的转化率远高于软骨及结缔组织,故主要反应骨的吸收状况,其水平不受饮食影响,较尿Ca/Cr及尿HOP/Cr反映骨吸收的特异性强。目前多测定尿Pyr/Cr、DPYr/Cr;血的Ⅰ型胶原交联氨基末端肽(NTx)或c-端多肽(CTx)。NTx是破骨细胞降解胶原的直接产物,而CTx的结构为所有组织中的Ⅰ型胶原所共有,故其特异性较NTx差。

  (4)血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP):TRAP由破骨细胞合成并直接分泌入血,因而反映破骨细胞的状况,骨吸收增加时,血TRAP升高。

  2.骨形成生化指标:

  (1)血清碱性磷酸酶(ALP)及骨碱性磷酸酶(bAIP)AIP由肝及成骨细胞产生,小肠来源者占25%,空腹时比例减少,肾来源者很少,可以不计,故在肝功能正常时,它反映成骨细胞的活性。bALP只来源于成骨细胞,故特异性强。

  (2)血清骨钙素(BGP):BGP是骨组织中最丰富的非胶原蛋白,由成骨细产生,成熟的BGP分子分泌到细胞外,其中大部分进入细胞外骨基质,小部分进入血循环。绝经后骨质疏松妇女血中的BGP可能升高、降低或正常,取决于其骨形成速率。骨形成刺激剂治疗后BGP水平升高,而使用骨吸收抑制剂后,BGP水平降低。肾功能不良者,血BGP升高(BGF由肾滤过及降解)。

  (3)血清I型胶原前肽:I型胶原由成骨细胞合成,其氨基端(N-端,PINP)和羧基端(C-端,PICP)延长肽被特异酶切下后,可以测定,反映胶原的合成状况。然而皮肤、牙齿、心血管等能合成I型胶原的组织也可产生。

  1.骨矿含量(BMD)测定:目前是诊断骨质疏松的主要依据,因为骨密度在很大程度上可以预测骨折的危险性,WHO于1994年修订骨量测定值的诊断标准为BMD或BMD较正常成年人平均值低2.5s以上,称为T-分(T-Score),其计算方法为(测定的BMD-正常成年人平均BMD)÷标准差。但骨折的发生不仅仅取决于BMD,而是与骨强度有关,骨强度由BMD与骨质量组成,因此,诊断方法还有待完善。

  (1)BMD的测定方法:

  ①X线照片:是最早应用的定性或半定量的骨量测定法。所谓定性,是用肉眼观察骨组织与其旁的软组织之间的密度差,差别大者骨密度高,差别小者骨密度低,无差异者骨密度最低。此外,骨纹粗而密集者骨密度高,骨纹细而稀疏者骨密度低;骨皮质厚者骨密度高,反之则低。严重的骨质疏松症时,骨纹细少且伴随皮质骨呈线状。1955年Lachman提出BMD丢失30%~50%才能在X线照片上发现,故不能用于早期诊断。后来出现了半定量的方法,即股骨颈小梁指数法(Singh指数)及跟骨小梁指数法等。股骨颈小梁指数法是根据股骨颈骨小梁的分布多少分为Ⅰ-Ⅶ级,Ⅲ级以下者,肯定为骨质疏松。跟骨小梁指数法是根据骨小梁密度分为5度,5度及4度者为正常,3度可疑,1度及2度为骨质疏松。

  目前X线照片在骨质疏松症中的应用价值,在于诊断是否合并骨折,是否伴有骨质增生及骨骼变形,并与其他骨病鉴别,如骨肿瘤,骨软化症等,因此,并不能废弃。

  ②单能光子吸收仪(SPA):SPA是20世纪60年代发展的骨量测定技术,其原理是放射性核素产生的射线透过人体时,可被骨组织吸收,未被吸收的部分由放射源对侧的探测器接收,射线计数经电脑自动处理,以数字显示骨矿含量(BMC)、骨宽度(BW)及BMD(BMC/BW)。BMC以g/cm表示,BW以cm表示,BMD则为g/cm2。骨量高时,探测器接收的射线量低,反之则高。

  核素用125碘(125I)或241镅(241Am)。125I的半衰期为60天,需定期更换,241Am的半衰期为433年,可长期使用。此法适用于测定肌肉少的四肢骨,不能测定深部骨骼,如脊椎骨及股骨。前臂骨形态规律,骨周围为均一性薄层软组织,而且骨与软组织的比例高,测定中不易受技术因素的影响,故多用于前臂骨的测定。其精确度为1%~2%,准确度为4%~6%,一次测定需5~10min,放射量小于1/µSV。因价格较低、适用于普查,但前臂中、外1/3交界处的皮质骨较多,绝经后变化较小,而测量前臂远端,虽松质骨较多,但因接近关节,骨形态不规则,测定值不甚理想,是其主要缺点。

  测定方法:将前臂浸泡于水槽内,或包一水囊(使其吸收的光子相等于软组织,那么,对放射线的吸收差异只由骨组织构成)。选定测量部位,机器即自动在肢体上移动探测器,并自动显示测定值。

  ③双能光子吸收仪(DPA):DPA与SPA的区别是应用两个能量不同的放射源,将两种能量的计数经处理后相减,则消除全部软组织的计数,剩下的就是骨组织的计数。故可测量脊椎骨及股骨等深部骨骼,但因其测量的精确度及准确度较差,检查时间长,于20世纪80年代末已被DXA取代。

  ④双能X线吸收仪(DXA):原理与DPA相同,但放射源不用核素,而是利用X线管。用滤光板将X线球管产生的光子束分为两种能量的X线,故能消除骨组织周围肌肉厚薄不同的影响,可测量脊椎骨,髋部及全身任何部位骨骼的BMC及BMD,并可测量肌肉及脂肪含量。用笔形X线束扫描时间需6~15min,用扇形X线束扫描只需2min。精确度为1%~2%,准确度为4%~8%,放射剂量为1µSV。目前认为是诊断骨质疏松症及判断疗效的可靠方法。

  测定方法:被测者平卧于机器上,测定脊椎骨时,可经前后位或侧位测定。前后位测定的缺点是老年病人易受骨质增生及主动脉硬化的影响而出现假阴性(测定值比实际高)。测定髋部时,一般测定股骨颈、Wards三角区及大粗隆,故需内旋股骨45°,使测定部位显露清楚。

  ⑤单能X线吸收仪(SXA):与SPA的用途及原理相同,不同之处是放射源用X线,而不用核素。北京协和医院用SXA测定前臂与DXA测定腰椎、股骨颈、Wards区、大粗隆相比,两种方法的相关性良好。

  ⑥定量计算机断层摄影(QCT):是目前惟一可以在三维空间测量BMD而得出真实体积BMD的方法,测定值为g/cm3,也是目前可以分别测量皮质骨与松质骨BMD的惟一方法,用于测量腰椎BMD。测量时将标准体模置于病人的背部,与病人同步扫描,扫描时间为10~20min,精确度为2%~5%,准确度为3%~6%,放射剂量约为100µSV。因放射剂量较大,不宜多次重复检查。

  用于测量四肢的QCT为pQCT,其精确度提高到0.5%~1%,放射剂量也大大减少。日本妇女中用pQCT测量桡骨BMD与DXA测量脊椎、桡骨及股骨颈BMD相比,有中度相关,预测骨折的可靠性次于DXA。故能否用于诊断尚有争议。

  (2)BMD测定的质控指标:精确度指重复测量一个部位的变异,亦称重复误差,或精确度误差。通常以变异系数(CV)表示,CV越大,精确度越差。CV计算法为:

  CV=(标准差/BMD均值)×100%

  精确度的临床意义在于:判断疗效时,如精确度为1%,取95%可信限时,BMD变化大于±2.8%才有意义,否则为仪器本身的误差,不能判断有效或无效。取90%可信限,BMD变化在±2%即有临床意义。如果骨丢失率为每年3%,用精度为1%的仪器可以测量出变化,而精度差(即大于1%)的仪器则测不出来。设计临床疗效观察应人组的例数,例如精度为1%时,发现BMD增加0.5%,需要42人(按统计学公式)。

  准确度:指测量值与真值(如骨灰量)之间的误差,即仪器的误差,由厂家提供。误差大者易出现假阳性,小于真值则出现假阴性。

  2.骨超声检查 利用超声通过骨组织的速度(SOS,单位为m/s)、振幅衰减(BUA,单位为dB/MHz)及硬度指数(SI)反映骨结构与骨量,在理论上,超声检查既反映骨量又反映骨结构,且具有无放射线,价格较低,机器易搬动等许多优点,有人将超声检查值与DXA检查结果相比,二者有相关性,故可用于观察病情变化及治疗效果。但超声检查结果不是BMC,故不能与真值相比,无准确性指标,目前尚无公认的诊断标准。

  3.骨组织活体切片检查 将活体骨组织制成切片,在显微镜下观察结构与形态,测量骨小梁面积、骨小梁周径、类骨质宽度等骨形态计量学指标,可用于疑难病例的鉴别诊断,研究骨代谢状况。与上述的几种方法相比,诊断更为可靠,但是观察结果有一定的主观性,故各实验室间、各观察者之间有一定的差异,此外,骨活检是有创性检查,不宜普遍进行。

鉴别诊断

  1.多发性骨髓瘤 与骨质疏松相似之处为骨量降低,骨痛及病理性骨折。不同之处是多发性骨髓瘤在X线照片上有骨破坏区,病情呈进行性加重,病变多见于头颅和骨盆,骨髓穿刺检查有助于确诊。

  2.骨转移瘤 常见于老年妇女,患者可伴有骨痛,骨量减少及(或)病理性骨折。与骨质疏松症的主要区别是可能发现原发肿瘤,X线照片上有骨破坏区。

  3.骨软化症 因骨软化症时BMD也降低而需与骨质疏松症鉴别,但骨软化症常发生于生育期妇女,其发病与多产及营养不良有关,常有手足抽搐,血钙及血磷降低,血tALP升高等改变,骨X线照片可见骨边界有绒毛状变化,而绝经后骨质疏松症发生于绝经后妇女,通常无症状,血钙、磷正常,血tALP在正常范围内升高,骨X线照片上骨边界清晰。但高龄妇女缺乏户外活动,维生素D摄入不足,可能同时患有骨质疏松及骨软化症。

  4.继发性骨质疏松症 是由各种疾病或长期应用药物引起的骨质疏松症,疾病如甲状腺功能亢进症,甲状腺功能减低,甲状旁腺功能亢进,糖尿病,库欣综合征,慢性肝病,肾病,严重的营养不良等,药物如肾上腺皮质激素,甲状腺激素,促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α),肝素,化疗药物等。可发生于任何年龄,详细询问病史及体格检查,辅以必要的实验室检查,即可与绝经后骨质疏松症鉴别。

并发症

  1.骨折 是骨质疏松所致的最主要的并发症,如因骨折而卧床不起,则易导致肺炎,心血管疾病等并发病常发生脊椎、前臂及髋部骨折。与健康人发生骨折的区别是轻微外伤即发生骨折。

  (1)脊椎骨折:提举或推拉重物,弯腰,轻微跌倒,或跌倒时臀部着地时即可发生脊椎压缩性骨折,出现急性及严重的腰、背疼痛,有时伴随身材变矮,或有神经根压迫性疼痛。如果脊椎压缩性骨折逐渐发生,则出现慢性腰背痛。

  (2)前臂骨折:跌倒时一手或双手接触地面时易于发生。

  (3)髋部骨折:轻微滑倒即可发生,常见于年龄较大的绝经后妇女。因髋部骨折发生后,15%~30%在1年内死于各种合并症,存活者中,约半数生活不能自理,因而是骨质疏松症的最严重的合并症。

  2.因胸廓失去了弹性和腰椎前突妨碍心脏、肺和消化系统的血液循环及功能活动,因此可并发胸闷、气急、咳嗽、腹胀、便秘等症状。

预防保健

  绝经后随年龄增加,骨密度将渐进性减少,并使骨质疏松症的风险及骨折的危险度剧增。预防的主要目标是在妇女的整个生命过程中控制骨质疏松的危险因素(图3)。

  

 

  1.青年至老年期避免骨质疏松症的高危因素 这些因素包括大量的吸烟、酗酒、久坐的生活方式、厌食及服用某些药物(如皮质激素类、肝素和某些抗癫痫药物等)。应注重户外活动,日照、营养、适度负重锻炼并防止跌倒。

  2.青年期注意钙的补充 这种方法与有规律的,适量的运动相结合,可使女性获得较理想的峰值骨量。

  3.绝经后防止雌激素丧失 在绝经后第1个5~10年使用激素替代疗法预防骨质疏松症的效果是肯定的。然而,由于激素替代疗法有其适应证与禁忌证,应针对不同个体在医生监护下使用才是安全的。

  4.在老年期补充钙剂和维生素D可以部分防止骨量丢失和骨质疏松性骨折,但是如果联合应用抗骨吸收药物(雌激素、降钙素、双磷酸盐等)将起到显著的治疗作用。

  虽然有些危险因素如早绝经和骨质疏松家族史等是无法改变的,但通过以上干预措施确实可以使高危人群获益,减少骨质疏松症及骨折发病率。

  5.防止老年人摔倒 有人报道每年约有1/3以上≥65岁的老年人摔倒,其中半数是再次发生的摔倒。10次摔倒中约有1次引起严重的损伤,如骨盆骨折,其他部位骨折,硬脑膜下血肿、其他部位的严重软组织损伤及头部损伤。老年人骨质疏松性骨折治疗较为困难,如长期卧床则使血流缓慢、肺及气管的分泌物排出不畅易至心血管疾病及肺部感染,这将使老年患者死亡率上升。因此防止老年人摔倒,避免骨折的发生,可以有效地改善老年人的生活质量。

  与摔倒相关的因素有关节炎病;抑郁状态;静态平稳位(orthostasis);认知功能、视力、平衡、步态或肌力方面的障碍;使用多种药物等。与摔倒危险增加相关的药物有5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、精神安定剂、利眠宁、抗惊厥药及一些抗心率失常药。

  医生应了解患者有否摔倒的病史,并找出引起摔倒的危险因素并避免其发生。对家中的危险因素评估后应向病人提出针对性的建议,最常建议的措施是撤掉松动的地毯,改用较安全的鞋子(能包裹足部、低跟、薄底的大小合适的鞋),使用不滑的浴垫,在晚上使用照明装置和在楼梯上加装栏杆。这些行之有效的措施可使老人摔倒的危险降低约20%。

  在专业人员指导下的平衡和步态训练以及增强肌力的锻炼,逐步减少及停止使用精神药物也与摔倒发生率下降有关。对于有眼病、晕厥、心律失常患者均应转眼科、心脏科医师处就诊以查明原因,针对性治疗,防止摔倒的发生。

  (一)治疗

  1.激素替代疗法(HRT) 已有大量研究证实绝经后妇女单独应用雌激素或与孕激素联合应用可以预防骨量的丢失。一项绝经妇女雌、孕激素干预36个月的研究,结果证实安慰剂组腰椎BMD下降1.8%,髋骨BMD下降1.7%;而雌激素组与雌、孕激素联合治疗组结合雌激素(倍美力CEEs)0.625mg/d组、结合雌激素(CEEs)+甲羟孕酮(安宫黄体酮MPA)2.5mg/d组、结合雌激素(CEEs)+甲羟孕酮(MPA)10mg/d组、结合雌激素(CEEs)+微粒化孕酮200mg/d×12天/月组,腰椎BMD增加3.5%~5.0%,髋骨BMD增加1.7%。另一项多中心研究纳入9704名非黑人妇女,年龄≥65岁,目前应用雌激素者,与未用者相比,腕骨骨折危险性为0.39(95%Cl 0.24~0.64),所有非脊椎骨折危险性为O.66(95%Cl 0.54~0.80)。Deng等指出不同的维生素D受体与雌激素受体基因类型对骨密度影响不同。

  雌激素的剂量与疗效有明显关系。不同种类药物的最低有效剂量不同,如结合雌激素剂量为0.625mg/d,雌二醇为1mg/d,强调使用最低的有效剂量以避免其副作用。

  George对绝经后双胎妇女的研究发现目前使用HRT者其腰椎、髋骨骨密度比未用者增加,但以往使用HRT者无相似的有益作用。表明HRT需连续应用,如需停止,则应加用其他治疗以保持对骨量的有利影响。

  2.补钙 适量钙摄入对获得骨峰量及保持骨髂健康是非常必要的。对绝经妇女推荐的每天钙摄入量为1000~1500mg元素钙。我国居民的膳食结构处于低钙饮食品状态,1992年全国营养调查发现城市和农村成年男性平均每人每天钙摄入量仅为458mg和378mg:1994年的一项调查发现北京老年妇女每天钙摄入量也低于400mg。改变饮食习惯,增加膳食中钙的摄入,应多吃含钙丰富的食物如牛奶、豆制品、海鱼、虾皮、紫菜及深绿色叶菜等,这是从食物中补钙的有效措施之一。此外还可通过钙制剂补充,如美信钙,每片含柠檬酸钙315mg,此外还含有维生素D,300IU,每天口服1片。乐力钙含氨基酸螯合钙及多种微量元素,每片含钙量250mg,1粒/d。钙尔奇D每片含碳酸钙及维生素D 400U,钙含量为600mg,1粒/d。

  对老年妇女较长时间的钙剂补充可能部分逆转与年龄相关的血清甲状旁腺素(PTH)及骨吸收的增加,降低骨丢失。然而这种作用是较弱的,与雌激素、双磷酸盐、降钙素比较,不能代替它们的治疗作用,可作为辅助治疗,联合应用。由于钙剂的安全性,较高的耐受性及花费较低,每天钙剂的补充是减少骨折危险的有效方式。尽管补钙是相对安全的,仍应注意监测血、尿中钙浓度,如果血钙在正常范围,24h尿钙在100~200mg,说明剂量恰当;如果尿钙在300~400mg,说明钙或维生素D剂量过大,应减量;如果尿钙>400mg,应停服以免出现肾或膀胱结石。

  3.维生素D(vitamin D) 骨质疏松患者的负钙平衡的原因之一是由于肠道钙吸收障碍。影响肠道钙吸收最重要的激素是1,25(0H)2D3,如含量少,即使食物中含钙量较多,也难以吸收。维生素D在肝内经肝细胞线粒体的25-羟化酶(25-hydroxylase)作用,被羟化成25(OH)D3,转运到肾脏,由1α-羟化酶或24-羟化酶等作用下再次被羟化成1,25(OH)2D3或24,25(0H)2D3等。其中1,25(0H)2D3是维生素D的活性代谢产物,也就是肾脏分泌的激素。1,25(OH)2D3对骨有直接作用,生理浓度的1,25(OH)2D3可同时促进骨吸收和骨形成。在成骨细胞中有1,25(OH)2D3受体,添加生理浓度的1,25(OH)2D3,可增加碱性磷酸酶活性及胶原的产生。目前已确认1,25(0H)2D3除促进肠钙吸收外,对骨组织的直接作用有骨石灰化、骨形成、骨成长作用及骨盐类动员作用。

  维生素D对钙吸收及骨健康起了很重要的作用。食物中的维生素D包括含维生素D的牛奶(每夸脱含400U),麦片粥、蛋黄、海鱼及鱼肝油等。一些钙剂及多种维生素片剂内也含有维生素D。Komulainen等认为低剂量维生素D补充对于绝经后早期,非骨质疏松症妇女的预防作用较小,对使用HRT者没有更显著的效果。对老年妇女每天补充400U维生素D3可以轻度降低PTH的分泌,增加股骨颈骨密度,但骨转换的生化指标未见变化。对维生素D缺乏的高危老年妇女,如慢性疾病、缺乏户外活动、长期居家或者在养老院的老人建议每天补充400~800U维生素D。成年人通过紫外线皮肤照射和食物摄取,可以获得足够的维生素D。老年人由于肝脏25-羟化酶以及肾脏1α-羟化酶缺乏,宜选择活性维生素D,如1α(OH)D3(阿法迪三),骨化三醇(1,25(0H)2D3,罗钙全)等补充效果较好,剂量一般为0.25~0.5µg/d,口服。

  4.运动 绝经后有低骨量的妇女,骨丢失是缓慢的,可能通过运动加上钙剂补充,或者加上HRT而得到预防。一些研究已发现运动加上雌激素比单用雌激素治疗更为有效,预防骨丢失需要的运动量及类型、方式尚不清楚。一项研究发现运动对绝经前后妇女可以预防或逆转大约每年1%的腰椎及股骨颈的骨量丢失。另一项研究显示体力活动对腰椎2~4水平的骨密度有显著作用,然而未能发现对前臂及髋骨骨量的有效作用。

  5.双磷酸盐 二磷酸盐是20世纪50年代开发的强力骨吸收抑制剂,用于治疗骨吸收加速的疾病,如变形性骨类(Pagets病)、恶性肿瘤骨转移及其伴随的高钙血症等;当骨转换加快时,效果最好,因而也适用于绝经后骨质疏松症。双磷酸盐与体内的钙代谢调节剂——焦磷酸盐结构相似,对羟磷灰石亲和力强,与之结合后集聚在骨内,抑制磷酸钙结晶的形成并延迟磷灰石结晶凝聚,预防其溶解。在细胞水平上,二磷酸盐抑制骨吸收,虽其作用机制不甚清楚,但已发现它改变破骨细胞形态、抑制破骨细胞活性,并减少其数量,使骨转换率降低。目前在临床应用的双磷酸盐有以下几种类型:

  (1)依替膦酸(羟乙膦酸二钠,依膦、邦得林),为第一代双磷酸盐,长期或大量应用可阻滞正常骨组织的矿化,使骨折发生的危险性增加。因此主张周期性使用,并同时补充钙剂。依替膦酸(依膦)的用法为每天早饭前1小时服2片(每片200mg),以一杯温开水吞下,或1片,每天两次口服,连服14天后停药,同时每天晚上口服钙剂1片(500~600mg钙),连服3个月。可重复2~4个疗程。

  (2)双氯膦酸二钠(骨膦),间断用药,口服400mg/d,应用1个月,停药2个月。

  (3)阿仑膦酸钠(Alendronate,福善美、天可、固邦),10mg/片,口服,1次/d或隔天一次。需空腹时服用,并需同时饮一满杯水约200ml,不得同时饮用牛奶或其他含钙饮料,并需保持直立姿势,以防止药物对食管的刺激。需按上方法服药半小时后,才可吃早饭,饮用其他饮料或药物。阿仑膦酸钠是新一代的双磷酸盐,通过侧链基团的改变,不但消除了阻滞正常骨组织矿化之缺陷,而且抑制骨吸收的强度也大大增加。这些药物,一旦吸收,可迅速分布于骨组织,尤其是在松质骨最具代谢活性的骨表面有更高的药物浓度。在血循环中的半衰期很短,约2h,但在骨组织中存留的半衰期很久,达数年,可强有力的抑制骨质的吸收。骨转换率下降,最终导致骨量增加,骨折的发生率下降。一项对447名绝经妇女应用阿仑膦酸钠(福善美)治疗的经验证实在腰椎、股骨颈及大转子骨密度增加了1%~4%,全身骨密度增加了0.3%~1.0%。5mg,10mg,20mg 3种不同剂量的阿仑膦酸钠(福善美)所进行的3年的研究证实,在治疗期间骨密度增长,与5mg,20mg剂量相比较,10mg剂量组骨密度增加最明显。5mg阿仑膦酸钠(福善美)剂量已经被美国FDA批准用于预防骨质疏松。我国孟迅吾等对81例原发性骨质疏松症所进行的多中心开放研究,患者每天口服阿仑膦酸钠(福善美)10mg和元素钙500mg,结果腰椎2~4骨密度于治疗3个月、6个月和12个月均较治疗前有非常明显的升高,分别为2.8%,4.1%和6.3%,髋部骨密度在3,6,12个月也有显著升高,以大转子最为显著,升高2.6%~2.9%,其次为股骨颈和Wards三角。

  双磷酸盐的主要副作用为消化道反应,可有恶心、呕吐、腹泻等,有消化道疾病者需慎用。需注意使用方法,以减少对胃肠道的刺激。

  6.降钙素(CT) 降钙素(CT)是由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌的,由32个氨基酸组成的多肽,是调节钙与骨代谢的激素之一。主要作用于骨和肾,抑制PTH、维生素D等引起的骨吸收因子。降钙素(CT)对骨的作用,其一是直接抑制骨盐溶解,使原始细胞转变成破骨细胞的过程受到抑制,并加速破骨细胞向成骨细胞的转化,使溶解过程减弱。其二是拮抗血钙上升。血钙较高时,降钙素(CT)分泌增加,血钙降低时,降钙素(CT)分泌减少。此作用对维持生理骨量有重要意义。其三,降钙素(CT)可拮抗PTH的促进骨钙释放入血液的作用。降钙素(CT)具有镇痛作用,其机制可能与改善钙代谢、中枢性镇痛作用及对肌肉收缩功能的作用有关。

  有降钙素(鳗鱼降钙素,益钙宁)和(鲑鱼降钙素,密钙息)两种药物。与破骨细胞膜表面受体结合,激活腺苷酸环化酶致CAMP升高,并激活磷脂肌醇系统致胞浆游离钙升高,两种效应抑制破骨细胞吸收功能,具有增加骨量和明显镇痛作用。降钙素(益钙宁)每支10U、20U,用法为10U每周2次或者20U每周1次肌内注射。降钙素(密钙息)每支50U,一天或隔天注射1次,持续2周,以后隔2天注射一次,持续3个月,每3个月为一周期,用2~4个周期,即可提高骨量。降钙素(密钙息)也有鼻喷剂,50或100U/喷,一般用100U/次。

  主要副作用为头昏、心慌、面部潮红、恶心等不适。有过敏体质者、支气管哮喘史者慎用。

  7.选择性雌激素受体调节剂(SERM) Serm是一类人工合成的类似雌激素的化合物,它们选择性作用于不同组织的雌激素受体,分别产生类雌激素或抗雌激素作用。对SERM的研究提示,作用于骨的雌激素受体亦能发挥类似雌激素样作用。Richard发现接受他莫昔芬(三苯氧胺)治疗两年后的绝经后乳腺癌病人,腰椎骨密度每年平均增长0.61%,而对照组每年减少1.00%,二者有显著差异。对切除卵巢的老年鼠及成长期鼠,他莫昔芬(三苯氧胺)、雷洛昔芬等同样具有维持骨量、减少骨丢失的作用,但也有作者认为SERM对骨作用的影响与雌激素水平有关。他莫昔芬(TAM)用于健康绝经前妇女,可使腰椎和髋部骨量进行性降低。表明在绝经前较高的雌激素水平时,他莫昔芬(TAM)对骨代谢的净效应为抗雌激素性的,而在绝经后内源性雌激素水平低下时,他莫昔芬(TAM)才表现出固有的对骨组织的雌激素样作用。这可能与不同雌激素浓度下,雌激素受体的敏感性有关。雷洛昔芬与他莫昔芬(三苯氧胺)对骨量及血脂均有较好的影响,但在他莫昔芬(三苯氧胺)的临床研究中有引起子宫内膜增生,甚至诱发子宫内膜癌的报道。动物实验发现大剂量他莫昔芬(三苯氧胺)可诱发大鼠肝癌,故雷洛昔芬的临床应用前景更为看好。他莫昔芬(三苯氧胺)剂量为10mg,口服2次/d,雷洛昔芬剂量为60mg/d口服。

  8.依普拉封 是20世纪60年代后期在匈牙利合成的一种异黄酮衍生物,为7-异丙氧基异黄酮。属于植物雌激素类的一种。它在动物和人体中均没有雌激素活性,但能增加雌激素的活性。在20世纪70年代初通过给小鼠、鸡和羊口服依普拉芬天然合成衍生物,发现它能增加骨中的总钙量,因而首次提出这类物质可作为药物治疗骨质疏松。

  对依普拉封的一些基础研究证实可通过增加成骨细胞数量而增加骨形成,并可抑制骨吸收。依普拉芬对骨吸收抑制的机制与抑制前破骨细胞的募集和分化有关,而且这种抑制可通过降低成骨细胞对PTH反应而间接调节。

  依普拉封对骨质疏松的治疗作用与雌激素相似,但应用依普拉封的绝经后妇女,血清促性腺激素、雌激素或泌乳素水平无变化。为了解依普拉封与雌激素受体间可能的相互作用,对人前破骨细胞系FLG29.1和人乳腺癌细胞系MCF7进行了研究。研究发现雌二醇和其他类固醇物质不能替代[3H]标记的依普拉封与FLG29.1细胞结合。同样依普拉封也不能替代[3H]标记的雌二醇与MCF7细胞相结合。代谢产物预保温后,雌激素与FLG29.1细胞的结合增加。依普拉封及其代谢产物不能引起FLG29.1雌激素受体相关基因的表达,也不引起MCF7对信息基因(CAT)和雌激素反应成分的影响。

  上述结论提示,依普拉封作用于破骨细胞前体,而不是雌激素受体相互作用的调节。有关依普拉封的类雌激素作用及与雌激素受体结合的部位、直接或间接的作用等问题尚有争议,还需在分子水平作进一步的研究。

  剂量为每天口服600mg,分3次给药。不良反应主要是胃肠道反应,发生率在10%~16.1%。极少数患者出现可逆性白细胞减少,停药后可恢复正常。

  9.氟制剂 氟是骨和牙齿生长发育必需的微量元素,对骨有特殊的亲和力,在骨质中取代羟磷灰石上的OH-,形成的氟磷灰石能拮抗破骨细胞的溶骨作用,并刺激成骨细胞的活性,促进骨形成,尤其增加松质骨的形成。应用氟化物时,必须配用足够的钙剂,才能使新骨转变为成熟骨。单氟磷酸谷酰胺与钙剂合制成的特乐定嚼片(每片含氟元素5mg,钙元素150mg)目前已用于临床,3~4片/d,口服,有消化道刺激的不适反应。

  10.甲状旁腺素(PTH) 小剂量间隙皮下注射PTH在动物实验中有成骨作用,可使骨量增加,并提高抗骨折能力,目前临床应用资料较少,还需要临床进一步观察研究。

  (二)预后

  由绝经后骨质疏松所致的严重并发症中,在髋部骨折中有12%~14%的人于骨折后1年内死于循环、呼吸、消化等系统的各种并发症。存活者中50%行动不便。

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