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不稳定型心绞痛

别名:不稳定心绞痛
部位:胸部
科室:心血管内科,内科
症状:心悸 心律失常 呼吸异常 恶心与呕吐 胸痛 猝死 贫血 心绞痛 心慌 胸骨压痛
基本概述

  不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)是一种冠心病的急性心脏事件,是急性冠状动脉综合征的重要组成部分,是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。

  (一)发病原因

  引起心绞痛的病因包括:①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄(常在75%以上);②冠状动脉痉挛,如变异型心绞痛;③冠状动脉其他病变:如炎症、栓塞或先天畸形;④非冠状动脉病变:如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速;⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢;⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中,最重要的是冠心病,即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。

  (二)发病机制

  大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病,如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量减少即可诱发心肌缺血。血管收缩药的短暂影响和(或)血小板血栓形成引起管腔直径进一步狭窄,导致心肌氧供量减少,从而发生自发性(静息性)心绞痛。动脉压力增高和(或)心动过速也可增加心肌需氧量,诱发不稳定型心绞痛。

  研究表明,在许多不稳定型心绞痛患者中,氧供量的减少,而不是需氧量的增加,诱发心肌缺血,后者是慢性稳定型心绞痛最常见的促发因素。在一些不稳定型心绞痛发作中,心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生。在临界冠状动脉狭窄的病人中,心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛。此结果可以解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在24h内的变化。在早晨因冠状动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高。

  在冠状动脉狭窄程度和严重性显著加重之前可先有不稳定型心绞痛的出现。减少氧供量,可加速有严重基础冠心病的不稳定型心绞痛患者发生缺血的其他重要途径,如血小板聚集,血栓形成和冠状动脉收缩。

  1.血小板聚集 在不稳定型心绞痛患者中,血小板聚集既可是原发的现象,也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管内斑块破裂或裂缝的继发表现。可能其他因素也同样起作用,如交感神经性血管张力增高、循环中儿茶酚胺浓度升高、高胆固醇血症、白细胞激活和纤溶能力减退等。除此之外,还有α2肾上腺素能受体和血清素血小板受体激活可促进血小板聚集。

  血小板与冠状血管内皮以复杂的方式互相作用。血小板产生的血栓素A2是一种促血小板聚集和具有血管收缩作用的物质,正常内皮释放具有抗凝聚和血管舒张作用的前列腺素(前列腺素Ⅰ2)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和内皮细胞衍生的舒张因子。有人认为,从慢性稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛的突然转变,可能是由于血小板聚集引发越来越重的心肌缺血,局部血栓素A2和血清素(5-羟色胺)积聚,以及内皮衍生的血管舒张因子和血小板聚集抑制剂的局部浓度降低,而产生冠状动脉收缩所致。

  在近24h内再发作的不稳定型心绞痛患者中,血浆和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代谢产物增高,提示血栓素的局部释放可能与不稳定型心绞痛事件有关。冠状动脉显著狭窄的犬心标本中,冠状动脉血流量减少可由血小板抑制剂抵消,表明它的减少是由血小板介导的而不是由血管痉挛或纤维蛋白沉积引起的。此外,4项独立的临床研究表明:阿司匹林可以保护不稳定型心绞痛病人免于死亡和发生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受体阻滞药是血小板聚集的有力抑制剂,对不稳定型心绞痛患者缺血事件再发生具有有益的影响,进一步说明血小板聚集在不稳定型心绞痛病理中所起的重要作用。

  2.血栓形成 除了血小板聚集,不稳定型心绞痛患者体内存在活动性血栓形成过程,表现为血清纤维蛋白相关性抗原和D-二聚体(纤维蛋白的主要分解片段)增多、血清中组织纤溶酶原激活剂和组织纤溶蛋白激活剂抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1+2和纤维蛋白肽浓度增高。慢性稳定型心绞痛患者不发生这些改变,提示高凝固状态不是急性血栓形成的标志,而是在临床稳定后持续存在。在不稳定型心绞痛患者中,冠状动脉内血栓形成伴有与纤维蛋白溶解活性降低有关的高凝状态。许多相关的研究显示,在冠脉造影时所见的冠状动脉内的灌注缺损具有血栓的表现,当给予溶栓治疗时,这种缺损可以消失。此外,这类患者的尸体解剖观察表明,在主要的冠状动脉内存在发展中的血栓形成过程,这个过程逐渐加重,造成冠状动脉完全闭塞导致心肌梗死和(或)猝死。

  3.冠状动脉收缩狭窄 不稳定型心绞痛患者病变血管对收缩物质的反应性增强,且多局限在动脉粥样硬化病变部位。由于在大多数有显著病变的冠状动脉中,其周围也有正常的动脉壁,壁中正常柔韧的肌肉弹性弧提供了机械收缩可能,使血管张力正常增高(血管收缩)或异常强烈增高(血管痉挛),从而使血管腔直径狭窄,增加血流阻力限制血流。

  血管内皮可分泌多种生理性血管活性物质:收缩物质如内皮素-1、内皮收缩因子;扩张物质如内皮舒张因子、前列环素;抗凝物质如肝素类似物;纤溶物质如EPA等。这些物质对调节血管的舒缩反应及维持血管通畅起着重要作用。不稳定型心绞痛患者的血管内皮功能障碍通过促进生理性血管收缩物质的释放、抑制血管舒张物质的释放和(或)抑制抗凝及纤溶物质的释放,从而导致血管收缩,血栓形成等,引起缺血发作。

  简言之,动脉粥样硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管张力的改变可能在各个病人,在不同时间单独或同时起作用,而产生不稳定型心绞痛。斑块部位冠状动脉张力的改变可启动和(或)加剧局部血小板血栓形成,引起心肌缺血。此外,生长因子,特别是成纤维母细胞生长因子,可增加原有的动脉粥样硬化部位平滑肌增生,可能与稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛有关。因此,不稳定型心绞痛是一种复杂的、动态的综合征,通常是心肌梗死的先兆,两者具有共同的病理生理基础。

症状体征

  1.症状 不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似,通常程度更强些,经常被描述为疼痛,可持续长达30min,偶尔将患者从睡眠中痛醒。

  患者的症状如出现下述特点,均提示发生了不稳定型心绞痛:诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低;心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加;出现静息型或夜间型心绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛,而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。

  有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述。临床上,还应注意两种有特殊背景的心绞痛发作:

  (1)冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛:此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的20%左右,这类病人的长期预后并不乐观,可能与静脉桥的通畅程度有关。

  (2)冠脉介入术后复发的心绞痛:多见于介入术后半年内,发生率20%左右,其机制是术后再狭窄。这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似,但病理生理机制和预后不同。这类病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的,故心肌梗死的发生率低,再次行介入术的并发症也不常见。但当不稳定型心绞痛发生于介入术后6个月以上时,则应考虑可能又出现了新的活动性病变。

  2.体格检查 物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助。心前区反常搏动、短暂的舒张期附加音(S3和S4)常提示左心功能障碍。缺血发生期间或其后,也可有急性乳头肌功能不全的表现,如一过性心尖部收缩期杂音、喀喇音等。这些结果都是非特异性的,因为它们也可出现于慢性稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛发作时伴有急性充血性心力衰竭或体循环血压过低的体征,则提示预后不良。

  1.不稳定型心绞痛的分型 不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征,其中包括如下亚型:

  (1)初发劳力型心绞痛:在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。

  (2)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显降低。按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级,硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内。

  (3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内。

  (4)梗死后心绞痛:急性心肌梗死发病24h~1个月内发生的心绞痛。

  (5)变异型心绞痛:静息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

  2.不稳定型心绞痛的诊断 做出不稳定型心绞痛诊断之前需注意以下几点:

  (1)不稳定型心绞痛的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断,以提高诊断的准确性。

  (2)心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm,胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后T波恢复原倒置状态:或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性急性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但<1mm时,仍需高度怀疑患本病。

  (3)不稳定型心绞痛急性期应避免作任何形式的负荷试验,这些检查宜放在病情稳定后进行。

  3.不稳定型心绞痛危险度分层 目前国际上无统一的危险度分层,本建议参考1989年Braunwald不稳定型心绞痛分类结合我国情况作出以下分层。

  患者病情严重程度性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图,特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次,尤其是近1周的发作情况。其内容应包括:①活动耐量降低的程度。②发作持续时间和严重性加重情况。③是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。根据心绞痛发作情况,发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定型心绞痛分为高、中、低危险组(表1)。

  

 

  4.不稳定型心绞痛的非创伤性检查 非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动核素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。

  (1)对于低危险组的不稳定型心绞痛患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查,若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6代谢当量(METs),可采用内科保守治疗,若低于上述的活动量即诱发心绞痛,则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。

  (2)对于中危险度和高危险度组的患者在急性期的1周内应避免做负荷试验,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据,病情稳定,也可直接行冠状动脉造影检查。

  (3)非创伤性检查的价值:①决定冠状动脉单支临界性病变是否需要做介入性治疗。②明确缺血相关血管,为血运重建治疗提供依据。③提供有否存活心肌的证据。④作为经皮冠状动脉腔内成形术(PFCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料。

检查化验

  1.血脂浓度增高 血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是:TC(总胆固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。

  2.血糖 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素,所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。

  3.一般无白细胞增多。

  4.大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常。由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死,或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤,故可有血清酶谱轻度增高,但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。

  5.心肌肌钙蛋白T 是一种调节蛋白,是心肌细胞损伤的特异性标志。在不稳定型心绞痛患者中,肌钙蛋白T与血清肌酸激酶MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。

  6.C反应蛋白和血清淀粉样A蛋白是诊断炎症的敏感指标,在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白T浓度正常时,血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高,是预后较差的标志。

  1.心电图 在不稳定型心绞痛中,短暂的ST段偏移、下降或抬高,和(或)T波倒置经常发生,但不是所有的病人都有的。症状减轻时,ST段动态偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除,是预后较差的重要标志,随之可发生急性心肌梗死或死亡。出现短暂的 u波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见、隐匿的心电图表现。有前间隔导联ST段变化的病人,通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄,提示高危人群。如能有以前记录的心电图作对比,则诊断准确性将会提高。

  通常,心电图变化随着疼痛的缓解而完全或部分消失。心电图改变持续超过12h提示已发生了无Q波型(现多称为非ST段抬高型)心肌梗死。

  如果患者具有慢性稳定型心绞痛的典型病史,或确定的冠心病诊断(先前有心肌梗死、冠状动脉造影图片异常或有非侵入性运动试验阳性病史),不稳定型心绞痛的诊断可根据临床症状特点做出,甚至没有心电图变化。在以前没有冠心病证据和没有心电图变化的病人组中,其临床诊断会缺乏准确性。

  需要提及的是,缺血性胸痛不是短暂急性心肌缺血可靠的或敏感的指标。原发性冠状动脉血流量减少伴有各种多样的轻微心电图变化,可先于疼痛或不适症状出现。临床研究发现,多达90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛。24h动态心电图检测发现的缺血表现,可作为住院和随访期间不利结局的预测指标。

  2.动态心电图监测 在不稳定心绞痛中,几乎2/3缺血事件是无症状的,不可能被常规的心电图发现。因此,对ST段进行连续监测是很有意义的。现已发现有15%~30%的不稳定心绞痛病人有暂时的ST段变化,主要是ST段压低。这些病人随后发生心脏事件的危险性增加,因此可用Holter监测来评估病人的预后。

  3.超声心动图 在发生心肌缺血时,可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动,缺血恢复后室壁运动也恢复正常。

  4.冠状动脉造影检查 在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段,对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者,若条件允许,应作冠状动脉检查,其目的是为了明确病变情况及指导治疗。不稳定型心绞痛患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证:

  (1)心绞痛反复发作:痛持续时间较长,药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影,以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉搭桥术(CABG)。

  (2)原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。

  (3)近期活动耐量明显降低,特别是低于BruceⅡ级或4METs者。

  (4)梗死后心绞痛。

  (5)原有陈旧性心肌梗死,近期出现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。

  (6)严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。

鉴别诊断

  对于以急性胸痛之症状首诊的病人,与下列疾病鉴别:

  1.急性心肌梗死 本病的胸痛时间较稳定型心绞痛的时间更长,常常在30min以上,且程度更严重,还有其他许多并发症状,但主要鉴别点是有ECG的动态演变和在起病6~12h后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化。本病的预后更差,尤其是出现严重并发症时。

  2.主动脉夹层 本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛,坐立不安,硝酸甘油不能使之缓解。体检可发现脉搏不对称,四肢血压相差大及急性主动脉瓣反流性杂音。发作时ECG无变化,心肌酶正常。本病的确诊方法是TEE和磁共振成像技术。

并发症

  不稳定心绞痛患者发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加。另发生急性心肌梗死和猝死。

预防保健

  由于冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一,而临床上尚缺乏根治性措施,因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义。冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素,以防患病,减少发病率。二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施,以防止病情复发或防止病情加重。

  1.一级预防措施 包括两种情况:

  (1)健康教育:对整个人群进行健康知识教育,提高公民的自我保健意识,避免或改变不良生活习惯,如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等,从而减少冠心病的发生。

  (2)控制高危因素:针对冠心病的高危人群,如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况,给予积极处理。当然,在这些危险因素中有些是可以控制的,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些是无法改变的,如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

  2.二级预防 采用已经验证过有效的药物,预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有:

  (1)抗血小板药:阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率,急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷。

  (2)β受体阻滞药:只要无禁忌证,冠心病患者均应使用β受体阻滞药,尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明,急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药,可使病死率和再梗死率降低20%~25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等。

  (3)他汀类降脂药:研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗,不但使总病死率降低,生存率提高,而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐

  他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

  (4)ACEI:多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。已有许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后,射血分数<40%或室壁运动指数≤1.2,且无禁忌证的患者,均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。

  另外,针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者,尽管还不能明确诊断冠心病,但应视为冠心病的高危人群,给予积极预防,也可给予小剂量阿司匹林长期服用,并祛除血脂异常、高血压等危险因素。

  (一)治疗

  1.治疗的目的 迅速缓解胸痛症状,改善心肌缺血,提高生存率,降低死亡或非致命性心肌梗死的危险性。

  2.一般治疗 对于高危或中危的不稳定心绞痛病人应住冠心病监护室进行救治,一般治疗包括以下内容:

  (1)休息:当正在发生缺血症状时,应卧床休息;若症状已消失,应该坐在床旁或椅子上,随后的活动也应该适当限制。

  (2)吸氧:对并发有发绀、呼吸窘迫和其他高危特征的病人应予吸氧,使血氧饱和度>95%;必要时应对病人进行手指SaO2监测,若SaO2<90%,则应该吸入氧气。对于没有呼吸窘迫或动脉低氧血症征象的所有不稳定性心绞痛病人,目前没有证据支持其吸氧。

  (3)止痛:立即予舌下含化硝酸甘油0.4mg或喷硝酸甘油0.4mg,每次间隔5min,连续用3次,若胸痛仍不缓解,可予以静脉硝酸甘油和β受体阻滞药。若经过上述处理后胸痛仍不缓解,可用吗啡,用量1~5mg静脉注射,对吗啡过敏的病人可用哌替啶来代替。当吗啡过量而出现呼吸和(或)循环抑制时,可予以静注纳络酮0.2~0.4mg对抗之。

  (4)连续心电图监测:突然的不可预料的室颤是发病早期主要的可预防的死因,一旦发现室颤或室性心动过速时可快速除颤,而且监测ST段偏移可提供有用的诊断和预后信息,指导进一步进行危险分层。

  (5)定时测量生命体征:评估病人的精神状态。

  3.药物治疗

  (1)针对病因机制的治疗:

  ①抗血小板治疗:阿司匹林在不稳定型心绞痛的治疗中具有十分重要的作用。美国退伍军人管理医院协作研究完成的阿司匹林防治男性不稳定型心绞痛的随机双盲试验,共入选病人1266例,按双盲法随机分为治疗组625例,服阿司匹林324mg/d,安慰剂组641例,两组基础情况具有可比性。结果表明,12周内致死和非致死性心肌梗死发生率分别为:10.0%和5.0%,危险度降低51% (P=0.0005),阿司匹林虽于12周后停服,但1年随访死亡率两组分别为9.5%和5.5%,阿司匹林组降低43%(P=0.008),提示阿司匹林有显著防止病情恶化,降低病死率作用。阿司匹林对血小板的环氧化酶的抑制作用较强,阜外医院的研究表明:阿司匹林小剂量40mg/d,最初3天300mg/d,以后50mg/d,可改变PGIZ-TXAZ平衡失调和抑制血小板聚集,但国外一般剂量较大。1996年欧洲心脏病杂志关于AMI住院前及住院时的治疗指南提出阿司匹林160mg/d。根据现有资料,不稳定心绞痛/非ST段提高的心肌梗死病人开始使用阿司匹林的剂量应为150~325mg/d,以后可用75~160mg/d。

  ②ADP受体拮抗药:噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(波力维),其作用机制为抑制血小板表面的ADP受体,噻氯匹定在减少不稳定性心绞痛不良心脏事件方面与阿司匹林相当,和安慰剂比较,可使致命性心脏梗死和猝死的危险下降47%。与阿司匹林相比,噻氯匹定(抵克力得)起效需数天,停药数天后作用方能消失,已成功应用于卒中和心肌梗死的二级预防及冠脉内支架置入术后,因其药代动力学的特点及中性白细胞减少等副作用,将会被氯吡格雷(波力维)代替。1987年10月意大利完成的有关噻氯匹定治疗不稳定心绞痛的多中心随机试验。选择年龄≤75岁,入院48h内的不稳定心绞痛患者,共652例。经6个月的随访,噻氯匹定(抵克力得)剂量为500mg/d,可使致死性与非致死性心肌梗死发生率由13.6%降至7.3%,危险度减少46.3%(P=0.009)。CAPRIE试验表明,氯吡格雷与阿司匹林相比使缺血性事件,包括心肌梗死、卒中和血管性病死率发生的联合终点相对危险性降低了8.7%。

  CURE试验入选了12562例不稳定心绞痛/非ST段提高的心肌梗死,表明在标准疗法(ASA、肝素、ACE抑制药、β阻滞药、他汀类)的基础上加用氯吡格雷,与对照组相比可使心脏病发作、卒中及心血管性死亡的危险性降低20%。类似的研究还有PCI-CURE,在PCI后持续应用氯吡格雷1年,将获得巨大收益。在这些患者中心血管死亡或心肌梗死发生率可降低31%(P=0.002)。

  ③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗药:为第三代血小板抑制药。血小板聚集是急性冠脉综合征发病中的血栓形成的关键环节之一。GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的最后共同途径,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药与GPⅡb/Ⅲa靶位结合以阻滞纤维蛋白原与其结合而阻断血小板激活和凝聚。因而成为目前最强有力的抗血小板药物。研究证实,静脉应用现有的3种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药abcix-imab、eptifibatide和tirofiban,可明显降低非ST段抬高的急性冠脉综合征患者包括接受PCI治疗的患者死亡、心肌梗死和紧急靶血管重建的发生率。TAC-FICS-TIMI18研究进一步证实了在应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药的患者早期介入治疗明显优于保守治疗,而被认为是治疗中-高危险非ST段提高的急性冠脉综合征的理想方案。但因GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药价格昂贵,使其在很多国家的应用受到限制。近期公布的TARGEF研究结果未能证实tirofiban在接受冠脉支架治疗的患者中疗效优于价格是其4倍的abcix-imab,而且几个大规模临床试验结果均证实GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药的口服制剂不能降低远期缺血性终点事件发生率。PRISM试验入选了3232名不稳定心绞痛患者应用肝素或tirofiban。在tirofiban组,最终48h内死亡,心肌梗死和难治性缺血的发生率有明显的下降,但这种下降未能保持1个月。

  PRISM PIUS试验入选了1915名具高危因素的不稳定性心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者。单独用tirofiban治疗组,由于病死率高而在试验中期被迫终止。

  Tirofiban加肝素治疗在7天时死亡,非致命性心肌梗死、难治性缺血明显低于单用肝素者,效果可持续到30天。

  PARAGON试验显示lamifiban加肝素、ASA与常规肝素加阿司匹林治疗相比明显降低死亡和非致命性心肌梗死的发生(12.6%∶l7.9%)。

  多项多中心随机试验显示在经皮冠状动脉介入(PCI)中辅助应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药有益,可以改善预后。

  EPIC研究、EPILOG研究、CAPTURE研究、PARAGON-B试验和RESTORE研究均显示高危患者接受以血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药作为PCI的辅助治疗可明显降低病死率、心肌梗死后紧急血运重建的发生。

  PURSUIT试验入选了1.0984万名患者,自胸痛发作24h内给予静脉epfifibatide加肝素,比单独用肝素治疗急性冠脉综合征患者更为有效(epfifibatide组,死亡及心肌梗死发生率为14.2%,而肝素组为15.7%,P=0.04)。这种益处的治疗后4天开始显现,并可持续至30天。

  PARAGON-B试验入选了5225名在发病12h内无ST提高的急性冠脉综合征,在ASA、肝素的基础上,lamifiban组与合用安慰剂组(全因死亡,非致死性心肌梗死)指标相当。但在早期PCI或因肌钙蛋白阳性的患者中,加用lamifiban后30天的事件发生率降低。

  总之,从CURE与CI-CURE首次证实无ST段抬高的急性冠脉综合征联合使用不同作用机制的抗血小板药物比单一使用阿司匹林有效,长期联合用药安全,疗效持续存在,联合用药对接受或未接受PCI的病人均有效,接受PCI的病人可能不都再需要GPⅡb/Ⅲa抑制药。

  现有的口服GPⅡb/Ⅲa抑制药疗效不如阿司匹林,出血并发症多于阿司匹林,病死率有增高趋势。

  静脉GPⅡb/Ⅲa抑制药对于高危接受PCI的病人有益,可明显减少血管事件但对于未接受PCI的病人的作用,目前临床试验的结果尚不一致,需进一步研究。

  (2)抗凝血药物治疗:

  ①肝素:肝素是直接干扰凝血因子的药物,其抑制凝血机制效应迅速。还可改变血黏度,促进血液循环,加强对抗血小板黏附作用和阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白作用,故具有良好抗凝作用。

  肝素静脉注入7800U后,10min就可有抗凝效应,可延长凝血时间5倍,1~3h后凝血时间恢复到用药前水平,半衰期约1h,大剂量半衰期3h,50%经尿排出,部分经肝代谢,故肝、肾功能障碍者宜减量。

  临床应用时可24h持续静滴,或每4~6小时静脉间断注射,用5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释,连续静滴可维持血浆内浓度稳定。可用800~1000U/h。如皮下注射30~60min血浆升高,2h达高峰,作用持续8~12h。一般用7500~12500U/8~12h,血药浓度可达0.1~0.3U/mg。因肝素浓度及抗凝活性大小与剂量和血浆中肝素依赖性抗凝蛋白的含量和肝素在体内消除速度有关,应根据凝血时间延长情况适当调节剂量,常用凝血时间试管法使其延长1倍<25min,或部分凝血酶时间(PTT正常24~25s,或激活的全血凝固时间ACT,正常值80~120s)延长1.5~2.0倍。

  近年在冠心病治疗中肝素用量趋向小剂量应用。一般情况用小剂量肝素5000~7500U,2次/d,无需作凝血状态的连续检测。空军总院心内科用肝素小剂量7500~12500U/12h静滴或5000U/8h静滴,同时合并用硝酸甘油15~50mg/min静滴,治疗不稳定心绞痛与对照组比较获得降低病死率1.1%(1/90)∶8.6%(3/35)和防止减少AMI发病率2.2%(12/90)∶31.4%(11/35),无明显副作用,个别有皮肤黏膜出血,减量可消失。

  注意事项:应注意停药时缓慢减停以防反跳。副作用:出血现象约5%,有出血性疾病、肝肾功能不全,应酌情减量,孕妇产后禁用。由于肝素过量致严重出血时需给予硫酸鱼精蛋白1mg中和肝素100U。

  蒙特利尔心脏研究所Thiroux等为比较肝素与阿司匹林的作用,对不稳定性心绞痛484例的治疗效果进行了随机双盲对照试验。两组距最后一次的胸痛发作(8.3±7.8)h后接受治疗,经过(5.7±3.3)天的治疗,阿司匹林组(325mg,2次/d)心肌梗死发生率为3.7%(9/224),肝素组(5000U静注后再依APTT活化部分凝血活酶时间调整浓度)为0.8%(2/240),P=0.035。结果提示在不稳定性心绞痛急性期,肝素预防心肌梗死的效果优于阿司匹林。

  肝素与阿司匹林联合用于不稳定心绞痛具有抗凝与抗血小板的潜在优势。同样在RISC试验中,安慰剂组199例,肝素组198例,肝素与阿司匹林合用组210例。5天后死亡和心肌梗死病死率在4组分别为6%、5.5%、3.7%和1.4%,联合用药组与安慰剂组或单用肝素组差异显著,危险降低75%,二者同时应用并不增加副作用。

  ②低分子肝素(LMWHS):FRISC试验性发现不稳定心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死病人应用达肝素钠(法安明)后40天复合终点(死亡、心肌梗死或血运重建治疗)指标明显减低,病死或心肌梗死发生率有下降趋势。这项研究确立了在不稳定心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的临床价值。并进一步证实了联合使用肝素与ASA优于单独使用ASA。FRIC、ESSENCE、TIMI~11B、FRAXIS试验直接比较了低分子肝素与普通肝素的疗效,ESSENCE表明依诺肝素钠组14天时的重大临床事件(死亡、心肌梗死或心绞痛复发)发生率减少16.2%,30天时减少19%,病死率和心肌梗死有下降的趋势。TIMI~11B也表明依诺肝素钠疗效优于普通肝素,但依诺肝素钠轻微出血的危险也增加。目前认为低分子肝素疗效至少与普通肝素相当,甚至可能优于普通肝素。

  低分子肝素具有较高的生物利用度(约90%,而肝素仅30%),更好的剂量反应和较普通肝素更低的出血并发症。

  低分子肝素在体内不易被清除,作用时间长(半衰期2~6h,肝素仅1h左右),使用方便,可皮下注射,抗凝剂量易掌握(仅0.3ml、0.4ml和0.6ml三种规格),个体差异小。一般不需实验室监测抗凝活性,毒性小、安全,每天只需用1~2次。

  (3)溶栓治疗。

  (4)硝酸盐制剂:常用于临床的制剂有:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、戊四硝酯(硝酸戊四醇酯,长效硝酸甘油片)、复方戊四硝酯(复方硝酸甘油片)、依姆多、单硝酸异山梨酯(长效异乐定)、单硝酸异山梨酯(异乐定)、臣功再佳、单硝酸异山梨酯(莫诺确特)、单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、艾复咛。除舌下含服、口服外,还有通过皮肤吸收的硝酸甘油贴剂,以及通过口腔黏膜吸收的制剂如硝酸甘油喷雾剂以及静脉滴入制剂等。

  患者青光眼、颅内压增高、低血压、休克和已知对该药过分敏感者慎用。

  (5)β肾上腺素能受体阻滞药: 近年证明心脏除β1受体外,还有少量β2受体,血管则相反。心肌缺血时血液和心肌儿茶酚胺增加,使心率加快,心肌收缩力加强,血压升高,β阻滞药可阻滞心脏β1受体,拮抗儿茶酚胺,使心率减慢,心肌收缩减弱,血管扩张,血压下降,心肌耗氧量减少,导致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡,从而改善心肌血流灌注和临床症状。

  大量双盲安慰剂临床对照研究充分证明β阻滞药对稳定型心绞痛有效,普萘洛尔(心得安)可使心绞痛发作减少55%~83%。治疗劳力型心绞痛有效率80%~90%。治疗不稳定心绞痛多与硝酸酯类药物联合应用疗效显著。荷兰大学硝苯地平/美托洛尔(硝苯吡啶/美多心安)协作试验(The Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial,HINT)β阻滞药治疗不稳定心绞痛是临床试验中样本最大的随机、双盲、安慰剂对照试验。其结果表明:在不稳定性心绞痛者中应首选β阻滞药,不主张与硝苯地平(硝苯吡啶)联合应用,但应用β阻滞药无效或恶化时加硝苯地平(硝苯吡啶)可能增加疗效。

  1998年国际冠心病预防专题委员会冠心病防治指南已将β阻滞药用于心肌梗死的二级预防。β阻滞药能使心肌梗死的早期病死率降低10%~15%,其机制是:①防止恶性心律失常的发生;②预防心肌梗死;③预防心肌破裂。在急性心肌梗死中应用阻滞药时,其副作用并不多见。

  在非ST段抬高的心肌梗死的急性期应用美托洛尔(美多心安)可以降低心肌梗死的病死率,特别是对伴有心动过速与高血压的病人。可先用5mg,每5分钟1次,连续3次,如有好的反应或能耐受,则可用口服50mg,2次/d。对边缘血流动力等情况或轻度左心功能不全者应减量。对于急性左心衰病人不应用β阻滞药。

  (6)钙离子拮抗药:二氢吡啶类如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等,其主要效应是血管扩张作用,可导致不同程度的反射性交感神经兴奋,并可能产生增强心肌收缩力加快心率的作用。维拉帕米(异博定)、地尔硫卓(硫氮卓酮)则主要产生负性肌力与负性传导作用,对外周血管的扩张作用不及二氢吡啶类强。

  大量研究证明硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓(硫氮卓酮)等可改善心绞痛症状,减轻运动后心肌缺血和心电图ST段改变,增加冠状动脉流量,改善心室功能。其治疗心绞痛的机制:降低心脏前、后负荷,扩张冠状动脉及侧支循环。但维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率,抑制心肌收缩力。

  临床应用硝苯地平与β阻滞药合用时可抵消增加心率作用;与硝酸酯合用时加强扩张血管及降压作用。地尔硫卓(硫氮

酮)对不稳定心绞痛既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制者疗效较好。维拉帕米对心血管作用同上,但对心肌收缩力和房室传导系统有抑制作用,不宜和β阻滞药合用。由于硝苯地平、维拉帕米、地尔硫草对心肌血管作用不同宜选用相应药物治疗。如合并窦性心动过缓、轻度房室传导阻滞和心功能不全者宜选用硝苯地平、心率偏快者用维拉帕米或地尔硫

;合并心房纤颤,室上性心动过速患者宜选用维拉帕米,其次地尔硫卓(硫氮卓酮),不宜用硝苯地平;合并周围动脉痉挛性病变如雷诺病首选硝苯地平;合并糖尿病者不宜用硝苯地平,可用β阻滞药;合并支气管哮喘宜首选硝苯地平。

 

  (7)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI):当心肌缺血时,机体可通过一系列神经与体液调节机制激活循环血中与心肌局部肾素血管扩张系统(RAS),通过各种不同机制加重心肌氧供需矛盾。ACEI能抑制循环血中的血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)及醛固酮的生成,扩张外周小动脉或小静脉,减轻心脏负荷,降低室壁运动张力,减少心肌耗氧量;ACEI抑制心肌局部RAS,解除ATⅡ对心肌细胞的毒性作用,增强其活力。故ACEI用于不稳定型心绞痛的防治有效。

  (8)他汀类药物:他汀类药物非降脂作用在于包括了使血小板功能的改善,抑制凝血因子,特别抑制纤溶酶原复合物,抑制慢性炎症过程,恢复内皮功能,促进胶原组织生成,抑制巨噬细胞和蛋白酶等,从而改善斑块稳定性。

  在不少颈动脉斑块研究中观察测定与斑块稳定性相关的指标,结果发现氧化型LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)含量显著下降(氧化型LDL-C易促使斑块破裂);胶原组织含量显著高于安慰剂组而巨噬细胞含量显著低于安慰剂组,有助于加固纤维帽和稳定斑块;又有一个试验表明他汀类治疗在高切与低切状态下均使患者的血小板沉降率有显著降低。有助抑制血小板血栓的形成。

  上述临床研究均证明急性冠脉综合征患者越早运用他汀类治疗越好。监测指标,应使LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)<2.6mmol/L。

  早期运用他汀类治疗:尤在患者住院期间,危重病情时运用,也加强了患者在出院后长期运用的依从性。

  目前,常用的他汀类及其剂量:洛伐他汀10~80mg/d;普伐他汀5~40mg/d;辛伐他汀5~40mg/d;氟伐他汀5~40mg/d;阿托伐他汀10~80mg/d。

  总之,不稳定心绞痛是由于冠状动脉内斑块破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠状动脉造成严重心肌缺血的综合征易发生急性心肌梗死和猝死。硝酸甘油和肝素静脉点滴可完全防止实验性冠状动脉痉挛所致血栓形成,心肌梗死建立了“扩冠解痉、抗凝防栓”假说,对不稳定心绞痛治疗取得防止、减少急性心肌梗死和猝死的发生。

  4.冠脉血运重建 治疗的目的是缓解症状,防止缺血并发症,提高功能状态,改善预后,避免进展到心肌梗死和死亡,提高生活质量,提高生存率。可用PTCA(经皮腔内冠状动脉成形术)和CABG(冠状动脉搭桥术)。

  资料显示,在不稳定心绞痛病人中经用PTCA治疗可使30天死亡、心肌梗死或急诊CABG的发生危险性下降。

  (二)预后

  不稳定型心绞痛和急性心肌梗死在发病机制和临床上密切相关。大约一半的急性心肌梗死患者报告在梗死前有不稳定型心绞痛先兆;但只有小部分不稳定型心绞痛患者发生早期心肌梗死。尽管不稳定型心绞痛患者可以出现困难的治疗问题,实际上约95%的患者在短期内不会发展成为心肌梗死。但不稳定的心肌缺血性事件复发很常见。有报道称,不稳定型心绞痛的院内病死率为1.5%,1年病死率为9.2%。

  不稳定型心绞痛近、远期预后受四种主要因素的影响:左心室的功能、冠状动脉病变的部位和范围、年龄及合并其他器质性疾病等。

  1.心室功能 为最强的独立因素,左室功能越差,其预后也越差,因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。

  2.冠状动脉病变部位和范围 左冠状动脉主干病变最具危险性,三支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变,前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。

  3.年龄 也是一个独立危险因素,主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。

  4.合并其他器质性疾病 如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压患者、脑血管病变或恶性肿瘤等也可明显影响不稳定型心绞痛患者的近、远期预后。

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