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类风湿性关节炎

别名:类风湿,类风湿病,类风湿关节炎,尪痹
部位:全身
科室:风湿免疫科,中医科,中西医结合科
症状:关节疼痛 关节液渗出 腰大肌肿胀 腰骶疼痛 非感染性发热 炎性损害 心脏淤积淀粉样物质 臀部酸痛 非对称性关节痛 皮肤绷紧肥厚失去弹性
基本概述

  类风湿关节炎的病因至今并不十分明了,目前大多认为其是人体自身免疫性疾病,亦可视为一种慢性的综合征,表现为外周关节的非特异性炎症。此时患病关节及其周围组织呈现进行性破坏,滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。类风湿关节炎的发病率女性高于男性,女性是男性的2~3倍;欧美国家的发病率明显高于国人。

  一.发病原因

  病因尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

  (一)细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。

  (二)病毒因素 RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

  (三)遗传因素 本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

  (四)性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

  寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

  (二)发病机制

  发病机理尚未完全明确,认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者,对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性,当侵袭机体时,改变了HLA的抗原决定簇,使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性,当外界刺激因子被巨噬细胞识别时,便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应。

  细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子(RF)的结果,导致免疫复合物形成,并沉积在滑膜组织上,同时激活补体,产生多种过敏毒素(C3a和C5a趋化因子)。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4,能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位,能吞噬免疫复合物及释放溶酶体,包括中性蛋白酶和胶原酶,破坏胶原弹力纤维,使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞,增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内,同时也能见到IgG-RF复合物,故即使感染因素不存在,仍能不断产生RF,使病变反应发作成为慢性炎症。

  RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物,这些细胞活性物质包括多种因子:T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ(IL-2)、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β:来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF,血小板衍生的生长因子:由滑膜中其它细胞(成纤维细胞和内长细胞)所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性,包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害,以及RA的全身。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子,能激活原位软骨细胞,产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。

  RF包括IgG、IgA、IgM,在全身病变的发生上起重要作用,其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位,可以自身形成双体或多体。含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中,刺激滑膜产生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。

  1.关节病变

  (1)滑膜的改变:关节病变由滑膜开始,滑膜充血、水肿。以靠近软骨边缘的滑膜最为明显。在滑膜表面有纤维蛋白渗出物覆盖。滑膜有淋巴细胞、浆细胞及少量多核粒细胞浸润。在滑膜下层浸润的细胞,形成“淋巴样小结”,有些在小血管周围聚集。滑膜表层细胞增生呈栅栏状,表面绒毛增生。在晚期大部分浸润细胞为浆细胞,关节腔内有渗出液。

  (2)肉芽肿形成:在急性炎症消退后,渗出波逐步吸收。在细胞浸润处毛细血管周围成纤维细胞增生明显。滑膜细胞成柱状,呈栅栏状排列,滑膜明显增厚呈绒毛状。滑膜内血管增生,滑膜内血管增多,即成肉芽肿,并与软骨粘连,向软骨内侵入。血管内膜细胞中有溶酶体空泡形成;血管周围有浆细胞围绕,滑膜内并可见“类风湿细胞”聚集。

  (3)关节软骨及软骨下骨的改变:由于由滑膜出现的肉芽组织血管导向软骨内覆盖侵入,逐渐向软骨中心部位蔓延,阻断了软骨由滑液中吸收营养,软骨逐步被吸收。同时由于溶酶体内的蛋白降解酶、胶原酶的释放,使软骨基质破坏、溶解,导致关节软骨广泛破坏,关节间隙变窄,关节面粗糙不平,血管翳机化后形成粘连,纤维组织增生,关节腔内形成广泛粘连,而使关节功能明显受限,形成纤维性强直。待关节软骨面大部吸收后,软骨下骨大面积破骨与成长反应同时发生,在骨端间形成新骨,而致关节骨性强直。

  由于关节内长期反复积液,致关节囊及其周围韧带受到牵拉而延长松弛。再加上关节面和骨端的破坏,使关节间隙变窄,使关节韧带更为松弛。由于关节炎症及软骨面破坏,病人因疼痛常处于强迫体位。关节周围的肌肉发生保护性痉挛。关节周围的肌肉、肌腱、韧带和筋膜也受到病变侵犯而粘连,甚至断裂,最后导致关节脱位或畸形位骨性强直。

  2.关节外表现

  (1)类风湿性皮下结节:类风湿性皮下结节是诊断类风湿的可靠证据,结节是肉芽肿改变,其中心坏死区含有IgG和RF免疫复合物。周围为纤维细胞、淋巴细胞及单核细胞所包围,最后变为致密的结缔组织。

  (2)肌腱及腱鞘、滑囊炎症:肌腱及腱鞘炎在手足中常见,肌腱和鞘膜有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润。严重者可触及腱上的结节,肌腱可断裂及粘连,是导致周围关节畸形的原因。滑囊炎以跟腱滑囊炎多见,在肌腱附着处常形成局限性滑膜炎,甚至可引起局部骨质增生或缺损。滑囊炎也可能发生在腘窝部位,形成腘窝囊肿。

症状体征

  症状:

  起病缓慢,多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。

  一、关节症状:

  (一)晨僵:关节的第一个症状,常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适,关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显,午后减轻。

  (二)关节肿痛:多呈对称性,常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。

  (三)畸形: 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形;如发生在足趾,则呈现爪状趾畸形外观。

  二、关节外表现:是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。

  (一)类风湿结节:见于15~20%的患者,多见于前臂常受压的伸侧面,如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。

  (二)类风湿性血管炎:类风湿性血管炎是本病的基本病变,除关节及关节周围组织外,全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎,皮肤溃疡,周围神经病变,心包炎,内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。

  (三)类风湿性心脏病:心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成,或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。

  (四)类风湿性肺病:慢性纤维性肺炎较常见,肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润,发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。

  (五)肾脏损害。

  (六)眼部表现:葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变,成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。

  (七)Felty综合征:是一种严重的类风湿性关节炎,常引起脾脏肿大,中性粒细胞减少,血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性。

  (八)干燥综合征:是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,导致腺体破坏和分泌减少或缺乏,临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。

  (九)消化道损害。

  诊断:

  典型病例的诊断一般不难,但在早期,尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时,需随访观察方能确诊。

  国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准,该标准于1987年进行了修订,删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛,对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。

  1.典型的类风湿关节炎 此类型诊断要求具备下列标准中的7项,其中标准1~5的关节症状或体征必须持续至少6周。

  (1)早晨起床时有关节僵硬感。

  (2)至少1个关节活动时有疼痛或压痛。

  (3)至少1个关节有肿胀(不仅增生,软组织增厚或积液)。

  (4)至少有另1个关节肿胀(2个关节受累症状的间歇期不超过3个月)。

  (5)两侧相同关节对称性肿胀(近侧指间关节、掌指关节、跖趾关节可有症状,但不是绝对对称)。

  (6)皮下结节。

  (7)类风湿关节炎的典型X线改变,不仅有退行性改变,而且至少包括受累关节周围骨质的脱钙。

  (8)凝集试验阳性,在两个不同实验室采用任何方法的类风湿因子检测结果为阳性,并且正常对照组的阳性率不得大于5%。

  (9)滑液中有极少量的黏蛋白沉淀(液体混浊,含有碎屑;滑液炎性渗液含白细胞数超过2×109/L,没有结晶)。

  (10)具有下列3种或3种以上滑膜特有的组织学改变:显著的绒毛肥厚;滑膜表面细胞增生;慢性炎性细胞浸润,有形成淋巴样结节的倾向;表面和腔隙中纤维蛋白沉积及细胞坏死灶。

  (11)结节的特异性组织学改变:有中心区细胞坏死的肉芽肿,外面包绕增殖的单核细胞“栅栏”,外周有纤维包绕和慢性炎性细胞浸润。

  2.可明确诊断的类风湿关节炎 获此诊断的病例,需要具备上述标准中的5项,其中标准l~5项的关节症状、体征必须持续至少6周。

  3.拟诊类风湿关节炎 作出这一诊断需要具备上述标准中的3项,其中至少有标准l~5关节症状中的1项,体征至少有1项要持续6周以上。

  4.怀疑有类风湿关节炎可能 应具备下列标准中的2项,而且关节症状持续时间至少3周。

  (1)晨僵。

  (2)触痛或活动时疼痛。

  (3)关节肿胀史或所见。

  (4)皮下结节。

  (5)血细胞沉降率或C反应蛋白升高。

  (6)虹膜炎(除儿童类风湿关节炎外,此项标准的价值不大)。

  以上是美国风湿病协会根据患者出现的症状而制定的四类诊断标准,临床医师可根据情况注意观察,并采取相应处理。

检查化验

  1.血细胞沉降率 大多数患者血细胞沉降率增快,尤其是在急性期。

  2.血红蛋白含量 略低于正常,晚期病例则可出现轻度贫血,血红蛋白含量大多在8~10g之间。

  3.抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF) 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性,类风湿因子多为阳性。

  4.免疫球蛋白检查(IgM,IgG) 大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常,IgG多为阳性。

  5.关节液检查 在受损关节中抽出的关节液多混浊,但无细菌,关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物。

  6.X线检查 于X线平片上可以发现以下改变:

  (1)软组织肿胀:显示关节囊阴影增大。

  (2)关节间隙变窄:由于软骨受累及缺损所致。

  (3)关节周围骨质疏松:显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。

  7.其他影像学检查 CT及MRI成像技术可酌情选用,尤其是对早期病例。

鉴别诊断

  本病尚须与下列疾病相鉴别:

  (一)增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成,血沉正常,RF阴性。

  (二)风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性,而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

  (三)结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

  (四)银屑病性关节炎 关节反应与类风湿关节炎相似,也常累及小关节及大关节,但在患者身体上可观察到银屑病的皮损(经皮肤科医生证实)。

  (五)其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)

  1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

  2.硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈“苦笑状”面容则易鉴别。

  3.混合结缔组织病临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性,而Sm抗体阴性。

  4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多见,而关节病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体,抗Jo-1抗体阳性。

  (六)痛风 早期症状与类风湿关节炎相似,尤其是小关节的炎性反应。但本病以男性为多发,且血尿酸含量明显增高,其发作与饮食成分密切相关。

并发症

  (一)肺炎:由于免疫能力下降,遭受细菌感染,患者常合并肺炎。

  (二)泌尿系统感染:风湿性关节炎患者若日常生活不注意,或者患感冒后,常容易发生泌尿系感染。

  (三)柯兴氏综合征:患者若用激素时间过长,常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。

  (四)口腔溃疡:风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡,此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。

  (五)传染病:患者由于患此病的时间太久,自身免疫功能下降,当社会上流行某些传染病时,比正常人更易受到传染。

  (六)病情严重者,可出现畸形位骨性强直,甚至关节脱位。

预防保健

  由于类风湿关节炎病情时好时坏,目前并无根治方法只能控制暂时病况,所以在饮食和生活上就要特别注意保健,以下几点就是针对饮食和运动来作些建议:

  (一)饮食上应选择容易消化的食物,烹调方式应以清淡爽口为原则,少吃辛辣、油腻及冰冷的食物。

  (二)多吃开胃的食物如大枣、薏仁等,尤其薏仁具有去湿祛风的作用,煮成薏仁粥或和绿豆一起煮都是很好的选择。

  (三)尽可能的减少脂肪的摄取,热量来源要以醣类和蛋白质为主,若是体重超过标准,要逐渐减轻体重。

  (四)身体若属热性,应多吃绿豆、西瓜等食物;若属寒性,则应吃羊或牛肉等,不过摄取量不宜过多。

  (五)若有服用阿司匹林,一定要在饭后才能服药,因为此药容易对胃造成伤害,并且容易造成缺铁性的贫血。

  (六)适当补足维他命A、C、D、E或含钙、铁、铜、锌、硒等矿物质食物,以增强组免疫力及预防组织氧化或贫血。

  (七)若有服用类固醇容易造成食欲大增、钠滞留和骨质疏松症,因此需要控制食物的摄取,以免体重急遽上升,而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用,多摄取含钙食物如脱脂牛奶、传统豆腐等。

  (八)减少长时间卧床时间,且在运动时不宜剧烈,可以选择坐着或卧床进行运动。若采坐姿,可将右腿打直、小腿与足部往上提,离地三十公分以上,持续五秒钟后放下,左脚也以相同动作重复,每日可多作几次,以能负荷为原则。

  (九)冬季清晨起床时要注意保温,可以做些暖身运动。动作如下:将双手向前伸直,手掌向下,往下、往后作伸展划水的动作,或者将双手举高至脸部,掌心朝向脸部,吸气后,双手向上、向外伸展,然后再缓缓放下。

  (十)寒冷的冬天,要注意保暖,关节疼痛时可以试试热水浴,减轻疼痛。

  (十一)切勿任意进行推拿、按摩、拔罐等传统关节疼痛的治疗方法,以免造成病情加重,造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。

  (十二)要有耐心地配合医师进行长期的治疗,定时服药、定期回诊,并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗,若有任何的不舒服情况发生时,应立即告知医生。

  (一)治疗

  类风湿性关节炎至今尚无特效疗法,仍停留于对炎症及后遗症的治疗,采取综合治疗,多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于:①控制关节及其它组织的炎症,缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。

  (一)一般疗法 发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息,至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动,以免过久的卧床导致关节废用,甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足,贫血显著者可予小量输血,如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下,尽早摘除。

  (二)药物治疗

  1.非甾体类抗炎药(NSAIDS) 用于初发或轻症病例,其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用,以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同,彼此间可发生相互作用不主张联合应用,并应注意个体化。

  ⑴水杨酸制剂:能抗风湿,抗炎,解热,止痛。剂量每日2~4g,如疗效不理想,可酌量增加剂量,有时每日需4~6克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用,亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。

  ⑵吲哚美辛:系一种吲哚醋酸衍生物,具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药,常用剂量25mg每天2~3次,每日100mg以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。

  ⑶丙酸衍生物:是一类可以代替阿斯匹林的药物,包括布洛芬,(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似,疗效相仿,消化道副作用小。常用剂量:布洛芬每天1.2~2.4g,分3~4次服,萘普生每次250mg,每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。

  ⑷灭酸类药物:为邻氨基苯酸衍生物,其作用与阿斯匹林相仿。抗类酸每次250mg,每日3~4次。氯灭酸每次200~400mg,每日3次。副作用有胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹,肾功能损害,头痛等。

  2.金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠(gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注,第二周25mg。若无不良反应,以后每周50mg。总量达300~700mg时多数病人即开始见效,总量达600~1000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能,国外有用维持量多年,直线终身者。金制剂用药愈早,效果愈著。金制剂的作用慢,3~6个月始见效,不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg,而病情无改善时,应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多,皮疹,口腔炎,紧损害等,停药后可恢复。

  口服金制剂金诺芬(Auranofin)是一种磷化氢金的羟基化合物。剂量为6mg每日一次,2~3月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻,常见为腹泻,但为一过性,缓解显效率62.8%。

  3.青霉胺 是一种含巯基的氨基酸药物,治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。副作用有血小板减少,白细胞减少,蛋白尿,过敏性皮疹,食欲不振,视神经炎,肌无力,转氨酶增高等。用法第一个月每天口服250mg,第二个月每次250mg,每日2次。无明显效果第三个月每次250mg,每日三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状改善,症状改善后用小剂量维持,疗程约一年。

  4.氯喹 有一定抗风湿作用,但显效甚慢,常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服250~500mg,每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。

  5.左旋咪唑 可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一击50mg,每日1次,第二周50mg,每日2次,第三周50mg,每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。

  6.免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者,停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤,每次50mg,每日2~3次。环磷酰胺每次50mg,每日2次。特症状或实验室检查有所改善后,逐渐减量。维持量为原治疗量的1/2~2/3。连续用3~6个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降,肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性拼膀光炎等。

  氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用,可降血沉,改善骨侵蚀,每周5~15mg肌注或口服,3个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。

  7.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛,控制炎症,消炎止痛作用迅速,但效果不持久,对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用,因此不作为常规治疗,仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者,如眼部并发症有引起失明危险者,中枢神经系统病变者,心脏传导阻滞,关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用,或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好,症状重,影响日常生活,可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不著可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。

  醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射,适用于某些单个大关节顽固性病变,每次关节腔内注射25~50mg,严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松特丁乙酸酯,是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇,一次量为10mg,膝关节为30mg。

  8.雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用,又有免疫抑制或细胞毒作用,可以改善症状,使血沉和RF效价降低,雷公藤多甙60mg/d,1~4周可出现临床效果。副作用有女性月经不调及停经,男性精子数量减少,皮疹,白细胞和血小板减少,腹痛腹泻等。停药后可消除。

  昆明山海棠,作用与雷公藤相似,每次2~3片,每天3次。疗程3~6月以上。副作用头昏、口干、咽痛、食欲减退、腹痛、闭经。

  9.其它治疗 胸腺素、血浆去除疗法等尚待探索。

  (三)理疗 目的在于用热疗以增加局部血液循环,使肌肉松弛,达到消炎、去肿和镇痛作用,同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种:热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配已按摩,以改进局部循环,松弛肌肉痉挛。

  锻炼的目的是保存关节的活动功能,加强肌肉的力量和耐力。在急性期症状缓解消退后,只要患者可以耐受,便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动。

  (四)外科治疗 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1~2个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止,关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。

  具体介绍如下:

  (1)滑膜切除术:主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等,可对病变的滑膜进行切除。滑膜切除后应在支具帮助下逐渐恢复关节功能。

  (2)关节冲洗+镜下滑膜切除术:在大关节,尤其是膝关节,可以在关节镜下行滑膜切除,同时进行反复冲洗,以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。

  (3)关节成型术:对负重关节,尤其是足部的跖趾关节,当出现爪状趾畸形影响负重时,可行跖骨头切除术,以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。

  (4)人工关节置换术:对严重的类风湿患者,当其髋或膝关节严重受损,以致无法修复时,可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。

  (二)预后

  一般说来早期即予积极的综合性治疗,恢复大多较好。起病急的优于起病缓者,男性较女性为好,仅累及少数关节而全身症状轻微者,或累及关节不属对称分布者,往往病程短暂,约有10%~20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡,但严重晚期病例可死于继发感染。

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