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流产

别名:小产
部位:腹部,女性盆骨
科室:产科,中医科,妇产科,中西医结合科
症状:孕妇小腹痛 阴道持续流血不停 阴道持续少量流血 阴道持续中量流血 阴道后穹窿触痛 阴道排出碎块组织 阵发性子宫收缩 子宫松弛 流产 产后自汗盗汗
基本概述

  流产(abortion)为妇科常见疾病,如处理不当或处理不及时,可能遗留生殖器官炎症,或因大出血而危害孕妇健康,甚至威胁生命;此外,流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止,胎儿体重少于500克,称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者,称为早期流产。发生于12周后者,称为晚期流产。

  导致流产的原因很复杂,是多种的,早期流产较为常见的原因为染色体异常、内分泌异常、子宫发育不良或畸形。

  一、染色体异常 染色体异常包括染色体数目异常,如单体、三体、多倍体;结构异常,如断裂、缺失、易位均可致流产。有人对自然流产和治疗性流产进行染色体的研究,发现在自然流产中核型异常者占60%。核型异常者每伴有胎儿或胎盘等一种结构上的异常。而核型正常者流产的胎儿多正常。

  二、内分泌失调 雌激素过多与孕酮不足亦为早期流产的原因。因在妊娠12~14周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期,易有内分泌失调,尤以黄体功能不足。此外,甲状腺素缺少,使细胞的氧化过程遭受障碍,以及甲状腺机能亢进与糖尿病等皆易发生流产。

  三、胎盘异常与胎盘内分泌不足 早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生,绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解,绒毛内血管阻塞,影响营养物质的吸收与运送,以致孕卵从附着处分离、出血而流产。此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低,影响胎儿生存;而前置胎盘、胎盘绒毛水肿变性致成流产者亦不少见。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮,早孕时如这些激素值下降,则50%流产。

  四、血型不合 由于以往妊娠或输血,致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体,此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血,以致流产。

  五、精神神经因素 如惊吓、严重精神刺激等也都可致成流产。近年来通过研究认为,噪音与振动对人的生殖有一定影响。

  六、母体全身性疾病

  (一)严重的急性传染病和感染疾病:如大叶性肺炎,多伴发生高热导致子宫收缩,或/和胚胎死亡均可致流产。

  (二)慢性疾病:严重贫血、心脏病、心力衰竭可引起胎儿缺氧、窒息而死亡;慢性肾炎、严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起流产。

  (三)营养不良或药物中毒:如维生素缺乏,特别是维生素E—生育醇的缺乏,汞、铅、酒精及吗啡等慢性中毒,均可引起流产。

  七、生殖器官疾病 子宫畸形,如双角子宫、子宫腔纵隔,常为流产的原因。但子宫发育不良往往是不孕的原因。此外,如子宫肌瘤,尤其是向子宫腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤,均可影响胎儿的发育而导致流产。子宫内口松弛为习惯性流产常见原因之一。近年来发现宫腔粘连患者中,约14%发生在流产后。粘连引起宫腔缩小、变形和子宫内膜面积减少,且有硬化,影响胚胎发育。

  八、免疫因素 对原因不明者,近年来研究发现多数与免疫因素密切相关。

  (一)组织相容抗原(histocompatibility locus antigen,HLA):HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上,至少包括4个与移植有关的基因位点:HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠时夫妇HLA不相容,可维持遗传的多样性,防止致死纯合子的产生。而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者,其中以DR抗原相同的机会更多。过多的共有抗原,阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认,不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体,缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击,而导致流产。

  (二)抗磷脂抗体:为一组自身免疫性抗体,其中包括狼疮抗凝抗体(LA)及抗心磷脂抗体(acl)。近年来研究发现,在自身免疫性疾病,某些感染、药物,或不明原因的疾患中,如抗磷脂抗体阳性,习惯性流产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成,血小板减少,考虑致流产的原因是由于血栓形成,引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产,而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡,抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素。

  (三)抗精子抗体:在反复自然流产(recurent spontaneous abortion,RSA)夫妇中,研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与RSA有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见,说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关。

  抗精子抗体引起的流产,多发生在3个月以内的早期流产,即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变,使胚胎受损而流产。

症状体征

    临床表现

  一、流产的主要症状为出血与腹痛

  (一)阴道流血:在妊娠3个月内流产者,开始时绒毛和蜕膜分离,血窦开放,即开始出血。当胚胎全部剥离排出,子宫强力收缩,血窦关闭,出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时,胎盘已形成,流产与早产及足月产相似,一般流血不多。

  (二)腹痛:早期流产开始流血后,宫腔内存有血液特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩,然后胎盘剥离,故阴道流血前即有腹痛。

  腹痛与流血多数是进行性的,与其临床经过及进度有关。

  二、流产的临床分型

  流产大多有一定的发展过程,虽然有的阶段在临床表现不明显,且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程,即临床分型:先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。过期流产为流产发展的另一种特殊情况。习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的。但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。

  (一)先兆流产(threatened abortion):有流产的表现,但经保胎处理后,可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期,仅有少量阴道流血,伴发轻微的间歇性子宫收缩。检查时子宫口未开大,羊膜囊未破裂,子宫大度与停经月份相符,妊娠试验阳性。

  (二)难免流产或不可避免流产(inevitable abortion):有以上过程,但胚胎继续与子宫壁分离,流血时间长,出血量增多,超过正常月经量,且有血块排出,阵发性下腹部疼痛加剧,为痉挛性或为坠胀感。检查子宫口逐渐开大,妊娠月份较大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口,流产势必发生,妊娠已不能继续。

  (三)不全流产(imcomplete abortion):常发生于较晚期妊娠(10周以后),胎盘正在发育或已形成,流产时胎儿及部分胎盘排出,整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上,子宫不能很好收缩,以致阴道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉,反复出血,且易诱发感染。

  (四)完全流产(complete abortion):通过先兆及难免流产过程,在短时间内胚胎组织完全排出,流血、腹痛停止。

  (五)稽留流产(missed abortion):亦称过期流产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者,且孕产物一般多在症状产生后1~2个月内排出。因此,皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者,称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过,此后子宫不再长大,反渐缩小,且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性,胎盘机化与子宫壁紧密粘连,不易分离。另一方面因性激素不足,子宫收缩力降低,不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后,胎盘溶解,产生溶血活酶进入母体血液循环,引起微血管内凝血,消耗大量凝血因子,稽留宫腔时间愈长,引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来B超广泛应用于临床,停经6~7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育,可用B超观察,及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留流产一词,但临床上也有症状不明显,未引起患者注意,来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。

  (六)习惯性流产(habitual abortion):连续3次以上自然流产称为习惯性流产,且流产往往发生于同一月份,而流产的过程可经历前述的临床分型。

  诊断

  一、首先应确定是否流产

  (一)详细询问病史:有无停经史,有无阴道流血,流血量,性质,是否伴有腹痛及其他排出物等。

  1、流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色,也可反复流血,甚至发生大量阴道流血,如仔细检查,有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端,其发生在40岁以上者常有停经史,虽阴道大量流血,但多无腹痛,很少杂有其他排出物。凡此种种情况,结合孕产史及有无避孕措施,不难区别。如有疑问,可行诊断性刮宫,经病理检查,多可确诊;也有利于治疗。不少流产病例,确实误诊为功血。子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多及不孕史,检查子宫大,如可触及肌核,则诊断更为明确。

  2、流血距末次月经时间:即从末次月经至开始发生阴道流血的时间,在异位妊娠常较短;而在流产、葡萄胎则较长。

  3、流出血液的颜色:流产开始时为鲜红,时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。

  4、腹部疼痛:流产、葡萄胎腹痛一般较轻,为阵发性,多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛,可波及全腹,1~2日后逐渐减轻。功血时多无下腹部疼痛。子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。

  5、了解停经后有无早孕现象及流产之诱因,如性生活、负重、旅游等。

  (二)双合诊:注意子宫的位置、大小、形态、硬度,子宫峡部是否特别柔软,犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛、抵抗;子宫颈口有无糜烂、出血,有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫,如为流产,则流血必定来自子宫。

  (三)辅助检查。

  二、确定为何种流产

  各种流产所表现之临产经过不同,其处理原则亦不同,故必须确定何种流产。

  阴道流血量少,子宫口未开大,子宫大度符合停经月份者,为先兆流产。子宫口开大,羊膜囊突出,或已破裂,阴道流血量甚多,则为难免流产。出血多,排出部分组织,子宫小于停经月份,为不全流产。有先兆流产史,子宫口未开大,开始时流血量多,胚胎组织排出后,阴道流血迅速减少或停止,检查子宫口已闭,子宫收缩良好,为完全流产。子宫体小于停经月份,妊娠试验阴性,则为过期流产。

  习惯性流产

  首先了解流产原因,强调夫妇同时诊断,不仅查女方,应重视男性因素,有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊治为其重要内容之一。

  (一)详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史,有可疑遗传病史应绘制家谱图。

  (二)进行全身系统检查及妇科检查。

  (三)进行必要的化验及辅助检查。男方:精液常规、血型、染色体等。女方:阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、B超检查子宫发育情况有无畸形等。

  (四)可根据情况进一步检查:

  1、疑子宫畸形除B超外,可行子宫输卵管造影、子宫镜、腹腔镜检查。

  2、疑内分泌异常,检查空腹血糖。可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等检查,必要时可行颅脑CT,了解脑下垂体有无微腺瘤等。

  3、疑特殊感染可查巨细胞病毒,弓形体、衣原体检查。

  4、有不良环境接触史者,行SLE、微核、染色体畸变率检查。

  5、疑ABO血型不合者,进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查,抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。

  三、有无流产合并症

检查化验

    (一)超声诊断:一般在孕5~6周可见胎囊,孕6~7周可见胎芽,经阴道探头比经腹早。当临床尚无流产征象时,经超声检查即可发现枯萎孕卵。胎囊>20mm无卵黄囊或胎囊>25mm而无胎芽者,为枯萎孕卵。图象仅见一较大胎囊内为无回声区。

  可诊断为何种流产:

  1、先兆流产:超声检查轻者由于少量出血,胎囊一侧为无回声区包绕,量不多但清晰;重者宫腔有较大量积血,有时可见到胎膜与宫壁剥离,胎膜后有无回声区,根据不同孕期可见胎芽、原始胎心搏动等。

  2、难免流产:超声表现:①胎囊变形,胎囊下移,或羊水已流出;②宫内口或宫颈管已开大,胚胎产物下移堵塞于宫内口或宫颈管内,如胎膜未破则宫颈管或阴道内见囊性暗区;③胎儿多已死亡,无胎心搏动。

  3、不全流产:超声表现:①子宫略大;②宫腔内有不规则光团或小暗区。

  4、完全流产:超声图象:①子宫正常大小或正常略大;②宫腔内见规则宫腔波,未见不规则光团。

  5、稽留流产:近年来应用超声可及时发现胚胎死亡,不需等待2个月后才诊断,因此近年来有人提出用“胎死宫内”。超声表现:①子宫小于孕周;②未见胎心搏动或胎动;③子宫内回声紊乱,难以分辨胎盘或胎儿结构。

  (二)阴道细胞学

  1、绒毛膜合体细胞在涂片中的出现倾向于发生流产。绒毛膜合体细胞为大小不等的细胞团,胞浆呈碱性,含有不同数目的深染大核,且常被红、白细胞所包围,为其特点。

  2、核固缩指数:妊娠期阴道涂片中核固缩指数升高表示孕激素不足,其原因,一是卵巢黄体功能不全,致子宫内膜和蜕膜发育欠佳,从而使滋养叶发生缺陷;一为滋养叶本身的缺陷。黄体素不足可自然恢复或经治疗后恢复。如滋养叶呈大片异常,则无论是原发于受精卵的缺陷,或继发于滋养叶的分离或蜕膜的缺陷,流产均将不可避免。上述两种情况的预后不同,但核固缩指数均升高,故核固缩指数不能鉴别两种不同的情况。只有连续观察核固缩的变化才有意义。

  (三)宫颈粘液结晶:雌激素能产生宫颈粘液结晶,而孕激素对结晶则有抑制作用。因此,在孕期检查宫颈粘液结晶,可测知流产的预后。

  (四)基础体温:早期妊娠应保持高温曲线,持续16周左右,逐渐正常。有流产先兆时如基础体温与正常妊娠相同,预后良好,若较正常妊娠降低者,预后不良。

  (五)激素测定:由于内分泌异常所致流产,可根据不同情况测定激素,如疑黄体功能不全,可测定孕二醇观察动态变化,选择适当方法治疗。

鉴别诊断

  流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤、绒毛膜上皮癌等进行鉴别。此外还应鉴别各种类型的流产,以便明确诊断,根据不同类型选择不同的治疗。

并发症

    一、大失血 有时难免流产或不全流产可造成严重大失血,甚至休克。所以应积极处理。各种措施可同时进行。静脉或肌注催产素或垂体后叶素10U。争取给病人输血。在没有血库的条件下,可动员医务人员或其家属献血。确实一时得不到血,也可暂时静脉滴注右旋糖酐。与此同时给予刮宫,在取出胎胚组织后,出血往往停止,即使在有感染存在的情况下也应将大块的胚胎组织取出。随后还应积极创造条件予以输血。

  二、感染 各型流产皆可合并感染,发生在不全流产者较多。感染常发生于用未经严密消毒的器械施行流产手术;器械损伤宫颈;或宫腔原有感染病灶,手术流产或自然流产后可引起感染扩散。此外,流产后(自然或人工流产)不注意卫生、过早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常为多种细菌,厌氧及需氧菌混合感染,近年来各家报道以厌氧菌占大多数可达60~80%。

  感染可局限于子宫腔内,亦可蔓延至子宫周围,形成输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、败血症。

  患者发冷发热、腹痛、阴道流血,有时有恶臭分泌物,子宫及附件压痛,子宫复旧不好,白细胞增多等炎症表现。严重者可发生感染性休克。可做血、宫颈或宫腔分泌物涂片、培养(需氧菌及厌氧菌)。B超检查子宫腔有无组织残留。

  治疗:

  1、迅速控制感染,应用甲硝唑静脉点滴、抗生素应用,种类、剂量、给药途径,可根据病情严重程度来考虑。已有培养、药敏结果者,可针对情况选用。

  2、尽早清除宫腔内感染组织,刮宫可在静脉给药后6小时进行,将大块组织钳出。

  3、支持疗法,必要时给新鲜血液输入。各种维生素。

  4、中医治疗见盆腔器官炎症章。

  三、子宫复旧不佳 可给予子宫收缩药物,如麦角流浸膏或益母草流浸膏。怀疑有胎盘残留者,可待炎症控制后,再予刮宫。但有大出血者,当立即施行。

  四、急性肾功衰竭 流产后可因急性大量失血及严重感染发生休克而引起急性肾功衰竭。

  五、胎盘息肉 足月妊娠与流产比较,以发生于流产者为多。可致成严重子宫出血,多在流产后几周内发生。检查时子宫稍大于正常,较软,宫颈口稍许扩张。有时妊娠试验还可呈阳性。应进行宫颈扩张刮宫术刮除息肉。必须送病理检查,可见完整绒毛或退变的绒毛由血块所包绕。

预防保健

    为预防和避免流产,应注意以下几点:

  1)急性传染病须待痊愈后一段时间方可怀孕。慢性病病人则应治疗到病情稳定并经专科医生认可后才能怀孕。

  2)对于有过流产史的夫妇,应及时到医院检查,查清引起流产的原因,无论是夫妇哪一方有问题,都应及时治疗,治愈后再要孩子。

  3)已经怀孕的妇女,要避免接触有害化学物质,如苯,汞,放射线等。怀孕早期应少到公共场所去,避免病毒及细菌感染。如果孕妇患了病,要及时在医生的指导下服药治疗,不可自己随意用药。

  4)早孕期(孕12周内)除注意饮食卫生和避免过分劳累外,还要避免过分紧张,保持情绪稳定,以利安胎。妊娠的最初3个月不要同房。如果经检查,胎儿发育异常,医生认为应作刮宫术时,病人不宜拖延,以免造成失血过多(甚至休克、死亡)或形成影响今后生育的内生殖器炎症,须知大多数流产掉的胚胎一般都是有先天缺陷的,属于自然淘汰之列,切不可因小失大,危及孕妇健康。

  有流产史者预防流产:

  •发生流产后半年以内要避孕,待半年以后再次怀孕,可减少流产的发生。

  •要做遗传学检查,夫妇双方同时接受染色体的检查。

  •做血型鉴定包括Rh血型系统。

  •有子宫内口松弛的可做内口缝扎术。

  •针对黄体功能不全治疗的药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限。

  •有甲状腺功能低下者,要保持甲状腺功能正常后再怀孕,孕期也要服用抗甲低的药物。

  •注意休息,避免房事,情绪稳定,生活规律有节。

  •男方要做生殖系统的检查。有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕。

  •避免接触有毒物质和放射性物质。

  •电脑工作者每周净工作时间要少于20小时。11、流产后要休息四周。

  自然流产是孕妇的不幸,但从某种意义上讲,自然流产正是人类不断优化自身的一种方式,也是对孕育着的新生命进行选择,优胜劣汰是大自然的法则,占流产50%以上的染色体异常胎儿早期流产会减少畸形儿的出生,因此,在保胎前应尽可能地查明原因,不要盲目保胎。

    一、先兆流产 临床上以保胎为治疗原则,约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者,绝对卧床休息,待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激,如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。让患者从优生观点来认识,多数早期流产系由于各种原因致胚胎不正常,流产是自然淘汰,不应婉惜。

  注意足够的营养,对胎儿无损害的镇静药物如鲁米那0.03~0.06g,每日3次。保持大便通畅,如有便秘,可服用缓泻剂,通便灵(芦会、琥珀等)1~2粒,较果导、双醋酚酊在剂量上容易掌握,软化大便效果好。

  内分泌治疗如黄体功能不足者,可用黄体酮20mg,每日1~2次,肌注,可帮助蜕膜生长及抑制子宫肌肉活动,应在B超等监护下治疗。

  对雌激素的应用,近年来不少学者报道所生女婴易发生阴道腺病,甚至腺癌。

  绒毛膜促性腺激素早期应用,促进孕酮合成。维生素E(生育酚)有利于孕卵发育,每日100mg,口服。有的作者认为维生素E对子宫局部有类似黄体酮的作用,并对中枢神经起作用,每次200mg,日服2次。

  基础代谢低者,可给予甲状腺片0.03g/d,口服。

  可在B超监护下了解胚胎情况,避免不必要的保胎。

  中医中药:中医认为先兆流产多系气血虚弱,肾气方损,胎元不固,以致气血失调,冲任不固,影响胚胎着床发育,而致流产。

  (一)气血虚弱:妊娠初期,阴道流血,腰酸腹坠或妊娠中期,胎动不安,阴道流血,神疲乏力,舌淡,脉滑无力。

  治法:益气养血安胎。

  方药:泰山磐石饮加减:党参10g、白术10g、黄芪10g、白芍10g、黄芩10g、川断10g、橘皮6g、熟地10g、砂仁10g。

  (二)肾虚:系有腰酸、腿软或有流产史,妊娠胎动不安,甚则腰酸腹痛,胎坠下血、小便频数,脉沉弱,舌淡红,少苔。

  治法:补肾安胎。

  方药:寿胎丸加味:菟丝子30g、桑寄生10g、续断10g、杜仲10g、熟地10g、阿胶10g(冲服),炙甘草3g。

  (三)血热:胎动不安,下坠,漏下色鲜红,口干,心烦、手心发热,小便黄赤,舌红,苔薄黄,脉滑数。

  治法:清热安胎。

  方药:生地10g、杭芍10g、黄芩10g、川断10g、山药10g、旱莲草10g。

  二、难免流产 治疗原则应清除宫腔内胚胎组织。早期妊娠应行吸宫术。流血多者可随即注射垂体后叶素10U(或催产素)以促进子宫收缩,排出组织,并准备吸宫。如为中期妊娠可给垂体后叶素(或催产素)引产。方法:①垂体后叶素(或催产素)5U,每半小时1次,肌注,连续4~6次,以待其自动排出。但子宫有创伤史或感染史者要慎用或不用,以免发生子宫破裂;②高浓度垂体素引产,可给1~5%催产素(每100ml里含1~5U)静脉点滴,可从低浓度开始,逐渐增加至有效浓度(引起强有力的子宫阵缩),并维持此浓度至胚胎组织排出。

  流血多时,子宫口开大,可配合手术取出胚胎。

  三、不全流产 应清除宫腔。如流血多,有休克征,应输液、输血纠正休克,同时静推或肌注催产素10U,并准备清除宫腔。等休克纠正,即钳刮胎盘或吸出胎盘出血。

  术后预防感染。同时给铁剂、中药,以纠正贫血。

  四、完全流产 胚胎组织排出后,流血停止,腹痛消失,除嘱患者休息,注意产后摄生外,无需特殊处理。但胚胎组织是否完全排出,必须正确判断。如经检查排出组织已见到完整胎囊、蜕膜或胎儿胎盘,结合症状及检查,必要时B超检查证实,可诊断为完全流产;如不能确定,应按不全流产处理,以再作一次刮宫为妥。

  五、稽留流产 处理意见不一,甚至有完全相反的意见。有人认为不必干扰,待其自然排出。但有人则认为确诊后即应行手术清除。目前常用的处理原则是:妊娠3个月内如已确诊为死胎,可立即清除宫腔。如孕期超过3个月,先用大量雌激素,然后再用催产素引产,如不成功,可考虑手术。在稽留流产,胚胎死亡时间愈久,由于组织机化,刮宫愈困难;且近年来临床上及文献报道孕16周以上之稽留性流产,可能引起凝血功能障碍,造成严重流血,故以确诊后积极处理为宜。

  术前给予雌激素或已烯雌酚5mg,每日4次,共3~5天,使子宫对催产素敏感。术前检查血常规,出凝血时间,如有条件,应查纤维蛋白原,并作好输血准备。

  3个月以内者,可行吸宫或术前12小时行宫腔插管,再行钳刮术。

  月份较大者,先行B超检查了解胎儿死亡时大小,有否羊水。如有羊水,可行羊膜腔穿刺,利凡诺80~100mg羊膜腔内注射引产。必要时亦可应用催产素引产,前者更为方便、安全。

  六、习惯性流产 有习惯性流产史者,应经常测量基础体温,如月经周期稍有延长而基础体温不下降,有妊娠可能时,即可开始治疗。避免体力劳动及精神紧张,禁止性生活,并开始口服维生素E100mg/d,并给予维生素B、C,早期做β-hCG和B超检查,以确定诊断。找出原因针对病因进行治疗:

  1、染色体异常:进行产前诊断。男方染色体异常,征求夫妇同意可行AID。其他遗传因素,要根据遗传方式来考虑,对有明显遗传倾向、又无好的产前诊断方法者,应劝阻终止妊娠。

  2、ABO血型不合:IgG抗体效价Ⅱ区以上者,给予茵陈汤(茵陈10g、制大黄3g、黄芩12g、甘草10g)早、中、晚孕期各服10付。益母丸(益母草500g、当归250g、川芎250g、白芍300g、广木香12g。共研细末,炼蜜为丸,每丸重10g),每次1丸,1日2~3次。并定期随访,除产科情况外,了解抗体效价有无变化。山东省立医院228例母儿血型不合中,ABO血型不合并在血清中测到IgG抗A(B)抗体者214例,Rh血型不合者12例。再孕后在该院定期复查治疗,分娩88例,17例母儿血型相合,71例血型不合,其中查脐血含IgG抗A(B)抗体者58例,内有10例新生儿受损严重,经治疗后全部成活;12例Rh血型不合中9例再孕,5例治疗后成活。山东省立医院在治疗时除用上述中药外,对抗体效价在Ⅲ区以上者,于孕早、中、晚期行十日疗法:50%葡萄糖40ml加维生素C500mg,1日1次,静脉推注。氧气吸入每日1次30分钟连续10日。维生素E100mg,每日1次。中草药具有血型物质的特性,能特异性地同相对应的抗体结合,而使抗体抑制,效价下降,起到预防ABO新生儿溶血症的发生及流产。

  Rh溶血症新生儿采用换血治疗,预防换血后并发症的发生是治疗成功的关键。对患重症Rh溶血症患儿的孕妇,进行产前血浆换置术,能使母体内抗体量减少,抗体效价下降,缓和抗原抗体结合,能使胎儿受损程度减轻,提高新生儿成活的机会。

  3、子宫异常:在非孕期证实双角子宫、双子宫、纵隔子宫可行子宫成形术。山东聊城张陪生报告,2例双角子宫(1例不孕、1例习惯性流产)行子宫成形术后不久均获活婴。术后避免了原双子宫对激素的不同步反映,从而消除了未孕子宫对妊娠子宫的异物刺激,也增加了孕卵的着床机会。术后避孕3个月。如能妊娠至足月临产前应行剖腹产。对于切盼小孩者可允许再有一次妊娠。由于手术后6个月内妊娠与6个月后妊娠的妊娠维率无大区别,行剖腹产时观察子宫疤痕,手术后6个月内妊娠者与6个月后妊娠者亦无大区别。故无须过久避孕。

  习惯性流产无其他原因而仅为子宫肌瘤所致者,可在非孕期行肌核切除术,但应和家属及本人讲明仍有流产可能。子宫粘连,可行粘连分离术。宫颈机能不全详后。

  4、黄体功能不全:应用黄体酮、绒毛膜促性腺激素、克罗米酚等治疗。

  5、免疫疗法:用于无确切原因的习惯性流产,妻血清中无丈夫HLA抗体者。方法采用无菌法从丈夫静脉血中分离出淋巴细胞,浓度为3000~4000×104/ml每3~4周给妻子皮内注射1次,共免疫3~5次。有作者报道应用丈夫的淋巴细胞行免疫疗法取得较好疗效,311例中有200例妊娠,其中已分娩124例,继续妊娠已超过24周者23例,共占73.5%。山东省立医院32例经免疫治疗后28例成功,妊娠成功率87.5%。

  中医中药:

  1、气血虚弱:治法见先兆流产。症状好转后,隔3~5日1剂,至4个月。有晨热者,倍加黄芩减砂仁;胃寒者多用砂仁,少加黄芩。已有阴道流血者,并用胶艾汤,有时配杜仲、桑寄生二药;对胎火旺者,配用黄柏、知母。

  2、肾气不固:

  治法:补肾固冲。

  方药:补肾固冲丸:菟丝子75g、续断30g、阿胶45g、鹿角霜30g、熟地45g、白术30g、杜仲30g、枸杞子30g、砂仁10g、当归身24g、巴戟天30g、大枣肉二十枚。共为细末炼蜜丸,每重10g。服法:每次1丸,日3次。月经来潮停服,两个月为一疗程。已受孕,可服补肾安胎饮加味:党参12g、白术10g、杜仲12g、川断12g、狗脊12g、阿胶10g、艾叶炭10g、菟丝子10g、桑寄生10g、益智仁10g、补骨脂10g。

  自习惯性流产月份前两周开始服用,隔日1剂,连服过习惯流产月份。

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