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软下疳

别名:软下疳,杜克雷嗜血杆菌感染
部位:皮肤
科室:性病科,中医科,传染科,中西医结合科
症状:阴茎龟头橡皮肿 淋巴结肿大 丘疹 脓疱 结节 脓苔 溃疡 囊肿 外阴溃疡
基本概述

  软下疳(chancroid)又称第3性病,是经典性病之一,由杜克雷嗜血杆菌引起,主要通过性接触传播。本病以1个或多个生殖器疼痛性溃疡为特征,常伴有腹股沟淋巴结化脓性病变。

  (一)发病原因

  杜克雷嗜血杆菌(haemophilus ducreyi)属嗜血杆菌属,为革兰阴性短杆菌,两端钝圆,长1~1.5µm,宽0.5~0.6µm。菌体两端常相互连接呈链状排列,多条链平行,呈鱼群样。该菌无鞭毛、芽孢或荚膜,不能运动。此菌为兼性厌氧菌。该菌的氧化还原酶系统不完备,其生长虽不需要V因子,但需要氯高铁血红素即X因子,人工培养时必须供给新鲜血液才能生长,故名为嗜血杆菌。该菌具有硝酸盐还原酶,可使硝酸盐还原成亚硝酸盐,氧化酶试验和碱性磷酸酶试验阳性,过氧化氢酶试验和卟啉试验阴性。杜克雷嗜血杆菌对热敏感,在65℃便很快死亡,用煮沸消毒法则可达到杀菌目的。

  (二)发病机制

  软下疳的发病机制尚未完全明确。在性接触过程中杜克雷嗜血杆菌可以从微小的表皮破损处进入,使局部皮肤和组织引起感染,与此同时经淋巴管引流到腹股沟淋巴结。机体在清除软下疳病灶中杜克雷杆菌时,有多形核白细胞参与。补体可能参与了杀灭血清中的杜克雷菌,这个过程主要是依赖于抗体,补体起到增强抗体的作用。人类可以重复感染杜克雷菌,很明显不存在完全保护性免疫。

  在相当长的时期内,人们将软下疳与梅毒混为一谈。1842年,法国学者Basserau首次将这两种疾病区分开来。1859年,Rollert报告了软下疳与梅毒硬下疳并存的混合下疳。1889年,细菌学家Ducrey发现了本病的病原体为嗜血杆菌。Unna描述了软下疳溃疡的组织学改变,并在损害中发现了致病菌。1901年,Albritton应用Himmel培养基首次分离出Ducrey嗜血杆菌。

症状体征

  【临床表现】

  感染后潜伏期平均2-3天。大部分病例约在1周以内,有时少数病例可在数周以后发病。女性比男性的症状一般较轻,潜伏期也长。

  初发为外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小时后,迅速形成脓疱,3-5天后脓疱破溃后形成溃疡,境界清楚。溃疡呈园形或椭园形,边缘为锯齿状,其下缘有潜浊现象,周围呈炎症红晕。溃疡底部有黄色猪油样脓苔,并覆盖很多脓性分泌物,剥去脓苔可见出血。疼痛明显。触诊柔软称此为软下疳。

  软下疳数目在最初仅为1-2个,因可自家接种,故可在附近又出现新生病灶。软下疳大部分发生在外阴部位,男性多在冠状沟、包皮、龟头、包皮系带处。女性多发生在阴唇、外阴、后联合。阴部以外如手指、口唇、舌等部位也可见到。

  病损处所属的淋巴腺肿大。并且50%的患者约于数日到两周间形成溃疡。损伤多居一侧(尤其左侧),男性比女性较多见。称此为横痃。

  软下疳横痃呈急性化脓性腹股沟淋巴腺炎,多为单侧,局部红肿热痛,横痃溃破后呈鱼嘴样外翻,俗称“鱼口”。近年由于及早使用了有效治疗剂,控制了感染进一步发展,使典型的软下疳横痃已不多见。

  异型软下疳:

  一过性软下疳(transient chancroid):软下疳损害小,4-6天内消失,但在2周左右之后,发生腹股沟淋巴结病,易误诊为性病性淋巴肉芽肿或生殖器疱疹。

  隆起性软下苷:溃疡底部为凹陷下疳,肉芽增生形成隆起状。

  毛囊性软下疳:呈针头大的小型下疳,在外阴部毛囊深部形成溃疡。

  矮小软下疳:是非常小的损害,很像生殖器疱疹所致的糜烂,但有不规则的基底和刀切样出血性边缘。

  侵蚀性软下疳:溃疡进行速度较快,并向深部发展,在数日内阴茎或阴唇有大片坏死和脱落,从而常引起大出血,此种下疳多由并发其他细菌混合感染所致。

  【诊断】

  根据发病前的性接触史,尤其是不洁性交史,典型的临床表现和经过,较短的潜伏期后发生软而扁的丘疹、脓疱、溃疡,单侧性的化脓性淋巴结炎,直接镜检和培养检出杜克雷嗜血杆菌,PCR检测杜克雷嗜血杆菌DNA,即可作出诊断。

  诊断依据:Barber氏对本病诊断作如下建议,并作为诊断标准:①阴部溃疡,一个或多个;②暗视野显微镜检查,梅毒螺旋体阴性;③梅毒血清试验阴性;④病损潜行性边缘取材涂片,用瑞氏染色未发现朵诺凡小体(肉芽肿荚膜杆菌),而用革兰氏染色可找到短小的革兰氏阴性杆菌。

检查化验

  1.涂片染色检查 可从溃疡边缘深部或基底部取材,先用生理盐水洗净患部,取其渗出物。如为淋巴结穿刺取材,应从健康皮肤处进针,以免形成瘘管。涂片时应从玻片的一端推向另一端,以保持细菌的特征形态。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或Pappenheim Saathof染色。约50%可查见长约1~2cm末端钝圆的二极染色的短小杆菌,Gram染色阴性,单个或沿黏液丝方向呈团状或平行排列小群聚集。溃疡处常有与Ducrey嗜血杆菌相似的短小杆菌污染,但污染菌无“鱼群样”特征。

  2.病原菌培养 可从横痃或溃疡损害处取材。常用培养基为淋球菌胎牛血清培养基、Mueller-Hinton巧克力培养基等。2h内接种,置于5%~10%二氧化碳和饱和湿度环境中,于33~34℃至少培养48h。Ducrey嗜血杆菌的菌落直径为2mm,呈光滑的半球形,黏性极强。

  3.鉴定试验 对已分离出的Ducrey杆菌,应进行生化试验进行鉴定,有氧化酶试验和硝酸盐还原试验等。

  4.免疫学检查 间接免疫荧光试验以与Ducrey杆菌外膜成分起反应的单克隆抗体检测生殖器溃疡分泌物涂片。酶免疫试验在培养阳性的本病患者中检出率为93%,可用于大规模人群的筛选检查。

  5.分子生物学检查 有核酸杂交技术和核酸扩增技术等,后者又分为PCR和LCR。32P标记的DNA探针已用于鉴定培养中的Ducrey杆菌。用PCR技术检测生殖器溃疡中的Ducrey杆菌对本病的诊断有一定价值,但也存在不少问题。

  组织病理检查:

  1.皮肤溃疡 显示3个层带,典型者有诊断意义。

  (1)浅层:即基底,较狭窄,由中性粒细胞、红细胞、纤维蛋白和坏死组织组成。用Giemsa或Gram染色可检出Ducrey嗜血杆菌。

  (2)中层:较宽,有多数新生血管形成,血管内皮细胞显著增生,可导致血管腔闭塞,有血栓形成和继发性坏死。浅层和中层间可见有水肿。

  (3)深层:主要为成纤维细胞增生,淋巴细胞和浆细胞密集浸润。

  2.受累淋巴结 呈重度急性炎症反应,有中性粒细胞浸润及坏死。

鉴别诊断

  应与梅毒硬下疳、LGV、生殖器疱疹、急性女阴溃疡、Behcet综合征、结核性溃疡及腹股沟肉芽肿等鉴别。

  1.梅毒硬下疳 见表1。

  

 

  2.性病性淋巴肉芽肿(LGV) 见表2。

  

 

  3.生殖器疱疹 由HSV-2感染引起。损害为集簇性丘疱疹、小水疱及糜烂,分泌物呈浆液性,伴灼热感和疼痛,愈后常复发。

  4.急性女阴溃疡 无性接触史,常见于少女及未婚妇女,易反复发作,常伴口腔阿弗他溃疡及小腿结节性红斑,溃疡分泌物涂片可查见粗大杆菌。

  5.Behcet综合征 多见于青年女性,可伴口腔溃疡、眼病变、皮肤结节性红斑和针刺反应阳性。

  6.结核性溃疡 也可见于龟头,炎症轻微,自觉症状轻,慢性经过,表面脓液稀而少,损害可查见结核杆菌,活检组织像呈结核性结构。

  7.腹股沟肉芽肿 损害为增生性肉芽肿性溃疡,触之易出血,淋巴结症状轻微,甚至不发生,自觉不痛,取肉芽组织碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright,染色,可在增大的单核细胞内查见Donovan小体。

  8.硬下疳 见表3。

  

 

并发症

  1.腹股沟淋巴结炎 也称有痛性横痃,或炎症性横痃。50%~60%的患者在发病数天到3周内可出现此合并症。一般多为单侧,以左侧多见,也有发生于双侧者。初发为蚕豆大小不活动的硬结,皮肤表面红、肿、触痛。可累及多个淋巴结,相互粘连,形成大的团块,疼痛明显,最后化脓、软化,有波动,可自行溃破,脓液较稠,呈奶油状。易破溃形成潜蚀性或穿凿性溃疡,中医称“鱼口”。可形成窦道自行引流,一般约2~4周愈合,愈合后形成瘢痕。女性患者较少出现淋巴结炎。如及早进行治疗可减少淋巴结炎的发生。近年由于对本病的有效治疗,此种并发症少见。

  2.炎性包茎或嵌顿包茎 因局部炎性水肿,可形成包茎,甚至造成嵌顿性包茎。

  3.尿瘘和尿道狭窄 发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡,如累及尿道,则排尿疼痛,甚至形成尿瘘和尿道狭窄。

  4.混合下疳 如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳。此时先发生软下疳,愈合后出现硬下疳,一般在发生软下疳15~25天以后发生。近年因抗生素的广泛应用,常不出现硬下疳而形成隐性梅毒。因此,对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。

  5.继发其他病原体感染 本病也可合并LGV、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹等。如合并奋森螺旋体(fusospriochets)感染,可使损害更加严重。最近,在非洲的若干研究证实,生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性。在许多发展中国家,本病是生殖器溃疡最常见的原因,因此,重要的是对软下疳进行有效的治疗,以阻止HIV感染的扩散。有作者指出,很容易从患者的生殖器溃疡性损害中获得HIV-1感染。据报道,并发HIV感染对软下疳的临床经过有明显的影响,在HIV-1血清阳性软下疳男性患者常导致单剂量或短疗程治疗失败。在HIV感染病人中软下疳的临床表现变异很大。控制本病的流行对阻止HIV感染在世界上一些地区异性恋人群中蔓延是非常重要的。所以,对软下疳患者也应检测抗HIV抗体。HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。

预防保健

  与梅毒、淋病一样,单用预防制剂(即弱蛋白银、甘汞软膏)而不使用阴茎套则是无效的。避免性混乱,对性混乱者进行检查并予以相应治疗是很重要的;患病治愈前绝对不能性交。

  早期诊断、早期治疗,彻底治愈患者可减少传染源。由于可能存在无症状的Ducrey嗜血杆菌携带者,许多学者推荐对即使缺乏临床表现的接触者也应进行预防性治疗。加强教育,正确对待性生活。切实禁止嫖娼卖淫活动可切断本病的传播途径。

  (一)治疗

  1.治疗原则 及时、足量、规则用药;患者的性伴应同时接受检查和治疗;治疗后应进行随访。治疗期间应禁止性生活。

  2.治疗方案

  (1)阿奇霉素1g,单次口服(孕妇及哺乳期妇女慎用)。

  (2)头孢曲松250mg,单次肌注。

  (3)环丙沙星500mg,口服,2次/d,疗程3天(禁用于孕妇及哺乳妇女和年龄<18岁者)。

  (4)红霉素500mg,口服,4次/d,疗程7天。

  3.注意事项

  (1)病原体耐药:治疗无效可能是杜克雷嗜血杆菌对所用抗菌药物耐药。已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。

  (2)包皮环切:未做包皮环切者疗效较差。如果溃疡位于包皮下,愈合较慢。

  (3)HIV感染:合并HIV感染者治疗失败的可能性较大,且溃疡愈合更慢。对这类患者疗程应适当延长。

  (4)皮损局部处理:对已化脓、有波动感的肿大淋巴结可行穿刺或切开引流。

  在治疗开始后3~7天应进行复查。如治疗有效,在3天内自觉症状好转,在7天内溃疡和淋巴结的肿胀也改善。如临床无明显改善,应考虑:

  ①诊断是否正确。

  ②是否合并其他STD。

  ③是否合并HIV感染。

  ④未按要求用药。

  ⑤病原菌耐药。

  完全愈合的时间随溃疡大小而定,大的溃疡可能需2周以上。

  创面完全愈合,淋巴结肿大完全消退,生理功能恢复正常为痊愈。软下疳如在早期发现,及时得到治疗,能完全恢复正常,晚期的严重损害,即使治愈后也会留下瘢痕组织。

  4.全身疗法

  (1)药物的选择:近年来,由于对Ducrey嗜血杆菌敏感菌株已经发生变化,以前推荐的治疗已经过时。已报告了通过质粒介导的对氨苄西林(氨苄青霉素)、磺胺类、氯霉素、四环素和卡那霉素耐药的Ducrey嗜血杆菌菌株。

  在体外试验中对Ducrey嗜血杆菌最敏感的药物是阿奇霉素、头孢曲松(头孢三嗪)、环丙沙星(环丙氟哌酸)和红霉素。已证明,喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)、依诺沙星、诺氟沙星(氟哌酸)及氟罗沙星(fleroxacin)对软下疳治疗有效。

  (2)治疗方案:

  ①一线疗法:阿奇霉素1.0g,1次口服;或头孢曲松(头孢三嗪)0.25g,1次肌内注射;或碱性红霉素0.5g,口服,4次/d,连用7天。

  ②二线疗法:阿莫西林0.5g加克拉维酸0.125g,口服,3次/d,连用7天。

  ③环丙沙星(环丙氟哌酸)0.5g,口服,2次/d,连用3天。

  ④罗红霉素0.15g,口服,2次/d,连用7天;或克拉霉素0.5g,口服,2次/d,连用7天。

  5.局部疗法 溃疡可用高锰酸钾溶液、生理盐水或过氧化氢溶液冲洗,再用抗生素软膏。对有痛性横痃不宜切开,反复抽取脓液后注入抗生素,穿刺时应从健康皮肤处进针。若已破溃,应每天换药,保持引流通畅和创面清洁。溃疡周围可外用保护性泥膏,以免发生自身接种。

  6.手术疗法 晚期已形成组织破坏、瘢痕及畸形者,可行外科手术治疗。对包茎病人应先用以上药液浸泡或湿敷,治愈后应行包皮切除术。

  7.性伴侣的处理 对近1周内与患者有过性接触的性伴侣要进行预防性治疗。

  8.随访 应用上述疗法,一般在3天内症状即可改善,7天内可使脓性分泌物减少,溃疡愈合,但淋巴结消退较慢,应注意观察并穿刺抽脓。即使治疗正确,约5%的病人会出现疾病复发。复治推荐采用原先的治疗方案。

  (二)预后

  呈自限性病程,不会发生全身播散。未治疗者的生殖器溃疡和腹股沟淋巴结脓肿偶可持续数年,局部疼痛最常见。感染不引起免疫,可发生再感染。

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