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小儿肺炎链球菌肺炎

别名:小儿链球菌性肺炎
部位:胸部
科室:呼吸内科,儿科,急诊
症状:发热 紫绀 气息异常 咳嗽 咳痰 呼吸异常 啰音 恶心与呕吐 胸痛 肺部感染
基本概述

  肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumonia)是指由肺炎链球菌(旧称肺炎球菌)引起的急性肺部炎症。肺炎链球菌常引起以肺大叶或肺节段为单位的炎症,皆为原发性,3岁以上小儿多见,尤以年长儿较多,因此时该年龄组机体防御能力逐渐成熟.能使病变局限于一个肺叶或一个肺段而不致扩散,故又称大叶性肺炎。婴幼儿时期偶可发生,由于免疫功能尚不成熟,病菌沿支气管播散形成以小气道周围实变为特征的病变(支气管肺炎)。继发性肺炎链球菌肺炎多见于

  (一)发病原因肺炎链球菌为革兰阳性双球菌,属链球菌的一种。无症状的病菌携带者,在散播感染方面可起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般为散发,但在集体托幼机构有时也有流行。气候骤变时机体抵抗力降低,发病较多,冬春季多见,可能与呼吸道病毒感染流行有一定关系。

        (二)发病机制肺炎链球菌为革兰阳性球菌,多成对排列,偶成链状或单个存在。本菌不产生内、外毒素,其致病力取决于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎链球菌根据其荚膜特异性多糖抗原分型,肺炎链球菌有86种不同血清型,国内常见致病肺炎链球菌型别是5,6,1,19,23,14,2,3,7,8等型。小儿肺炎链球菌肺炎多由3,6,14,19及23型引起。肺炎链球菌是鼻咽部的正常菌群,只有呼吸道防御机制受损时才能致病。当患儿有上呼吸道病毒感染、疲劳、受凉等诱因而致机体免疫力下降时,病原菌乘虚而入,在肺泡内繁殖而发病。原发性肺炎链球菌肺炎病变常呈叶、段或亚段分布,继发性肺炎链球菌肺炎多呈支气管肺炎改变。

症状体征

  1.症状 少数有前驱症状,起病多急剧。年长儿童肺炎链球菌肺炎的临床表现与成人相似。可先有短暂轻微的上呼吸道感染症状,继而寒战、突发高热,体温可高达40~4l℃,面色潮红或发绀。胸痛、食欲减退、疲乏和烦躁不安或嗜睡,干咳,呼吸急促达40~60次/min,呼气呻吟,鼻扇,锁骨上、肋间隙及肋弓下凹陷等。早期常缺乏体征,多在2~3天后出现肺部实变体征。呼吸时胸痛,故患儿多卧于病侧。最初数天多咳嗽不重,无痰,后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐,少数患儿有腹痛,有时易误诊为阑尾炎。幼儿可有腹泻。轻症者神志清醒,少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现,常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克,甚至有因脑水肿而发生脑疝者。较大儿童可见唇部疱疹。

  2.胸部体征 早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第2~3天肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管性呼吸音,有时可闻啰音。肺部体征在整个病程中变化较少,但恢复期湿啰音增多。少数病例始终不见胸部异常体征。确诊须靠X线检查。

  3.自然病程 大多在病程第5~10天体温骤退,可在24h内下降4~5℃,低到35℃左右时,可见大汗及虚脱,类似休克状态。早期应用抗生素治疗者可于1~2天内退热,肺部体征约1周左右消失。

  1.病史特点 各年龄组均可患病,但以年长儿发病较多;多发生于冬、春季节或气候骤变时,发病前常有受凉、淋雨、饥饿、疲劳或上呼吸道病毒感染史。

  2.临床表现根据x线检查可确诊。

检查化验

  1.外周血象 血白细胞计数及中性粒细胞明显升高,达(15~40)×109/L,偶达(50~70)×109/L,以中性粒细胞为主,核左移,可见中毒颗粒。但也有少数患儿白细胞减少,预示病情严重。

  2.病原菌检查 做气道分泌物、血液、胸腔积液培养可获肺炎链球菌。痰液直接涂片染色镜检,若发现革兰阳性、成对排列的双球菌有诊断意义,痰液及血培养有肺炎链球菌生长,可确定诊断,但阳性率不高。

  3.血清学检查 肺炎链球菌肺炎患儿10%~30%存在菌血症,但由于抗生素的早期应用,国内血培养阳性率甚低。目前对肺炎链球菌肺炎的病原学诊断大多通过血清学方法,如测定患儿血清、尿液或唾液中的肺炎链球菌抗原,但也有作者认为此法无法区别肺炎链球菌的感染和定植。最近有报道通过测定血清肺炎球菌溶血素(Pneumolysin)抗体,或含有针对肺炎链球菌抗体的循环免疫复合物进行诊断,但在婴儿,其敏感性尚嫌不足。可采集血、尿标本用CIE、LA等方法检测肺炎链球菌荚膜抗原,用放射免疫、杀菌力试验和EIJSA等方法测定肺炎链球菌抗体作辅助诊断。C反应蛋白往往阳性。

  4.其他 此外,尿检查可见微量蛋白,多数患儿鼻咽分泌物中可培养出肺炎链球菌,但其致病意义无法肯定。如能在抗生素应用前进行血培养或胸腔积液培养,具有一定的诊断意义。 X线改变与临床过程不一定平行,实变病灶出现较肺部体征早,但在临床缓解后数周仍未完全消散。年幼儿童实变病灶并不常见。可有胸膜反应伴渗出。 X线检查早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影,以后有大片阴影均匀而致密,占全肺叶或一个节段(图1),经治疗后逐渐消散。可见肺大疱。少数病例出现胸腔积液。多数患儿在起病3~4周后X线阴影消失。

  

 

鉴别诊断

  1.与其他急性热病鉴别 如早期缺乏咳嗽和胸部体征,易与其他急性热病相混。

  2.中毒性脑病 少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状,如同时有呕吐、头痛、谵妄或惊厥及昏迷等中毒性脑病的表现,则应与中枢神经系统传染病及中毒型菌痢区别,右上叶累及时可出现颈强直,常被误认为中枢神经系统疾病。急需X线以确定诊断。

  3.外科急腹症 部分右下大叶肺炎可刺激膈肌,腹痛和呕吐很明显,并可有腹肌紧张、压痛,需注意与阑尾炎等急腹症鉴别。肺炎时腹部压痛常不局限,腹式呼吸并不减弱。腹部X线、B超检查可助鉴别。有时鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹,腹肌痉挛可在轻缓的压力下消失,并无深层压痛。此外,患大叶性肺炎时,体温和白细胞总数一般均较急性阑尾炎更高。

  4.支气管结核合并肺段病变 支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的体征与X线所见,可与大叶肺炎相似,但起病较缓,病程长,病灶吸收慢,上肺居多,并常有结核病密切接触史,结核菌素试验呈强阳性,对青霉素不敏感,而抗结核治疗有效。痰液抗酸染色找到结核杆菌有助于鉴别。

  5.肺炎克雷白杆菌肺炎 临床表现与肺炎链球菌肺炎相似,但本病痰呈黏稠脓性、量多带血,典型者呈砖红色胶冻状。X线可有多发性蜂窝状脓肿、叶间隙下坠,痰液检查可发现革兰阴性杆菌,有助鉴别。此外应与其他病原引起的肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎相鉴别,依赖实验室检查鉴别。

并发症

  未经适当治疗的患儿可发生脓胸、肺脓肿、心肌炎、心包炎及中毒性肝炎等。严重病例可伴发感染性休克,甚至有因脑水肿而发生脑疝者。

预防保健

  在某些国家和地区,易发肺炎链球菌感染的高危人群(包括小儿,尤其是患有镰状细胞病的儿童最易感染)试用多价肺炎链球菌多糖疫苗预防,认为有效。目前仍在继续研究中。

  (一)治疗一般疗法可参见支气管肺炎治疗。抗生素治疗:青霉素敏感者首选青霉素G或阿莫西林(羟氨苄青霉素);青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G,但剂量要加大,也可选用第1代或第2代头孢菌素,备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。青霉素常用剂量为5~10万U/(kg·d),或每天给60~l00万U或更多,分4次肌注或静脉给药。青霉素过敏的患儿可静脉注射红霉素100mg/(kg·d),好转后可改为口服。治疗应持续1~2周,或完全退热后3~5天。如青霉素用药后2~3天病情未见好转,应考虑偶见的抗青霉素菌株而改用其他抗菌药物。可根据咽拭子培养出的肺炎链球菌敏感试验结果而改用其他药物。对表现感染性休克或脑水肿、脑疝的病例,应按感染性休克或颅内高压症所述进行抢救。对晚期就诊者必须注意较常见的并发症,如脓胸、肺脓肿、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎,而及时给予适当的治疗。脓胸需穿刺抽脓。

       (二)预后肺炎链球菌并不产生真正的外毒素,荚膜多糖抗原也不会引起组织坏死,因而大叶肺炎愈后通常不会遗留肺损伤。但是多叶肺炎遗留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。

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