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咽旁间隙感染

别名:咽旁间隙的急性化脓性感染
部位:
科室:耳鼻喉科,口腔科
症状:呼吸异常 囊肿 口痛 蜂窝组织炎 吞咽困难
基本概述

     咽旁间隙感染(infection of parapharyngeal space)即发生在咽旁间隙的化脓性感染。早期为蜂窝织炎,后发展形成脓肿。主要临床表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出,咽及颈部剧烈疼痛,吞咽困难,发音不清。本病多见儿童。

  咽旁间隙(parapharyngea space)位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间。前为翼下颌韧带及颌下腺上缘;后为椎前筋膜。间隙呈倒立锥体形,底在上为颅底的颞骨和蝶骨,尖向下止于舌骨。由茎突及附着其上诸肌将该间隙分为前后两部,前部称咽旁前间隙,后部为咽旁后间隙。前间隙小,其中有咽升动、静脉及淋巴、蜂窝组织。后间隙大,有出入颅底的颈内动、静脉,第9~12对脑神经及颈深上淋巴结等。咽旁间隙与翼颌、颞下、舌下、颌下及咽后诸间隙相通;血管神经束上通颅内,下连纵隔,可成为感染蔓延的途径(见下图)。

咽旁间隙感染

  (一)发病原因

  咽部、扁桃体及牙龈等邻近组织急性炎症的扩散,或经血液循环,或经淋巴途径进入咽旁间隙而致化脓性感染。

  (二)发病机制

  主要感染途径有:

  1.邻近组织急性炎症的直接侵袭 如下颌智齿冠周炎、急性扁桃体炎、急性咽炎、急性鼻炎及鼻窦炎。其他如颈椎、乳突、颞骨乳突或岩部的急性感染也可引起。

  2.邻近组织脓肿的直接蔓延或穿破 如位于后、下方的扁桃体周脓肿、咽后脓肿、腮腺脓肿、磨牙区脓肿、贝佐尔德脓肿等。

  3.咽或口腔手术时操作不当 如扁桃体切除术或拔牙时,注射麻醉剂时将致病菌直接带入咽旁间隙;施行扁桃体周脓肿切开排脓时,误将咽上缩肌穿破,致使脓液进入。

  4.损伤 器械或异物损伤咽侧壁。

症状体征

  1.病史 有急性下颌智齿冠周炎史,或急性扁桃体炎史,或有邻近的翼颌间隙、颊间隙、颌下间隙、舌下间隙感染史。

  2.临床表现 多见于儿童及青少年。除严重全身感染中毒体征外,局部常表现有如下三大特征。

  (1)咽征 口腔内一侧咽部红肿、触痛,肿胀范围包括翼下颌韧带区、软腭、悬雍垂移向健侧,病人吞别咽疼痛,进食困难。从咽侧红肿最突出部位穿刺可抽出脓液。

  (2)颈征 患侧下颌角稍下方的舌骨大角平面肿胀、压痛。

  (3)开口受限压 由于炎症刺激该间隙外侧界的翼内肌发生痉挛,从而表现为一定程度的开口受限。

  咽旁间隙感染的局部症状主要表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出,肿胀可波及同侧软腭、舌腭弓和咽腭弓,悬率雍垂被推向健侧;如伴有翼下颌间隙、颌下间隙炎症时,则咽侧及及颈上部肿胀更为广泛明显。

  病员自觉吞咽疼痛、进食困难,张口受限;若伴喉头水肿,可出现声音嘶哑,以及不同程度的呼吸困难和进食呛咳。咽旁间隙感染如处理不及时,可导致严重的肺部感染、败血症和颈内静脉血栓性静脉炎等并发症。

  除有喉痛、吞咽困难、颈部强直固定及高热、头痛、食欲不振等全身症状和白细胞计数升高、血沉加快外,因感染所在部位不同,其症状和体征也不相同。

  (1).茎突前部分感染 由于翼内肌受炎症刺激,故有明显的牙关紧闭。下颌下区肿胀、坚硬、压痛。严重者肿胀可上达腮腺,下沿胸锁乳突肌伸延,前达颈前中线,后至颈深部将咽侧壁和扁桃体推向咽腔中央,类似扁桃体周脓肿,但扁桃体不肿大,仅有轻度炎症。所谓典型的咽旁间隙感染三联征(扁桃体突出、牙关紧闭、腮腺区肿胀),实际上只有茎突前部分的感染时才会出现。 因牙关紧闭、张口困难、咽部病变常不易看清,检查时须加注意,以免误诊。

  (2).茎突后部分感染 由于翼内肌未受刺激,无或仅有轻度牙关紧闭,亦无扁桃体突出。因感染常累及腮腺间隙,故可有腮腺区、咽侧壁和腭咽弓肿胀。

  如茎突前、后两部分同时感染,则上述症状可同时出现。

  根据临床表现,一般不难诊断。但因脓肿部位较深,由颈外触诊时不易触到波动感,故不能以有无波动作为诊断依据,必要时在颈外压痛最明显处穿刺抽脓,以明确诊断。

检查化验

  耳鼻喉专科检查和血液检查。CT检查排除咽旁间隙肿块。

鉴别诊断

  1.扁桃体周围脓肿 扁桃体明显充血、水肿,但张口正常。

  2.咽后脓肿 可根据其发病年龄及临床特点做出鉴别。

并发症

  1.颈动脉鞘感染 是茎突后部分感染的最严重并发症,可引发下列各种并发症。

  2.颅内感染 感染沿大血管鞘向上进入颅内而致颅内感染。

  3.纵隔炎 感染沿大血管鞘向下进入纵隔而致纵隔炎。

  4.颈内静脉栓塞 表现为全身中毒症状,颈部偏向健侧,患侧颈部出现凹陷性水肿,胸锁乳突肌深面压痛、发硬。眼底检查可见视盘水肿,静脉扩张及视网膜静脉栓塞。如脓性栓子经血行扩散,可发生全身脓毒血症。因颈内静脉已有栓塞,故破裂出血者极为少见。

  5.颈动脉出血 是颈动脉壁被炎症腐蚀破裂所致,最常发生于颈内动脉。动脉受腐蚀后,先有血管外血液聚集,形成假性动脉瘤。颈动脉一旦向咽部破裂出血,预后严重。Motely报道病死率达85%。Salingel报道病226例,其中72例行动脉结扎手术,病死率为35%;154例未行结扎者,病死率为75%。在发生大出血前,常有反复少量的耳道或咽内出血,这是常见的早期危险信号,应予高度重视。因此,凡咽旁间隙感染并发外耳道流血或咯血者,均应怀疑有颈血管腐蚀,应立即进行颈血管探查手术。

  6.喉水肿 有时需行气管切开治疗。

预防保健

  防止口咽部、扁桃体感染。

  (一)治疗

  1.早期治疗 咽旁脓肿初期可仅为蜂窝织炎,尚无脓液形成,宜采用足量广谱抗生素治疗,颈部施用热敷,或可使其消退。

  2.脓肿治疗 脓肿已形成,则应施行切开排脓术。

  (1)Mosher进路:在患侧下颌下区作“T”形切口,横切口距下颌体下方1~2cm并与之平行,直切口恰在胸锁乳突肌前缘(图1)。如感染不严重,也可采用单纯横切口。按层切开颈部组织,找到舌骨大角尖部,这很重要,因颈动脉鞘即在其外侧,如遇有面静脉和舌静脉可予结扎。切开下颌下腺包膜,将其与颌外动脉一并提起。然后用手指伸入下颌下腺深面沿着茎突舌骨肌后腹向茎突方向分离,直达乳突尖部,并沿茎突分离至颅骨基部(因茎突位于颌咽间隙内,手指从茎突分离可较容易深达颅底)。排尽脓液后,于切口两端置放引流,部分缝合伤口。如感染已向下扩散,可沿颈动脉鞘向下分离,在最低位作辅助切口引流。

  

 

  (2)直接进路:作下颌角下缘切口,达翼内肌深面后,向上作钝性分离直至茎突,即可引流咽旁间隙。

  3.并发症治疗

  (1)颈内静脉栓塞:应予静脉输液、静脉注射抗生素和抗凝剂。如治疗48~72h症状仍无改善,则需手术探查。若发现颈静脉内有血栓形成或有严重脓毒血症,都应行颈内静脉结扎。

  (2)颈动脉出血:疑有颈动脉腐蚀出血者,应立即手术探查,若有破裂,则需行颈动脉结扎术。

  4.术后卧床休息,给予抗生素注射、输液。术后注意伤口有无出血,有无呼吸困难等。

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