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多胎妊娠

别名:双胞胎,多胞胎
部位:盆腔,女性盆骨
科室:产科,儿科
症状:高血压 体型异常 贫血 皮肤花纹 子宫呈葫芦状 子宫增大明显(子宫增大超过胎龄) 妊娠期的生理变化 孕妇全身性水肿 怀孕时子宫异常增大
基本概述

  多胎妊娠(multiple gestation)系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿,但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。人类的多胎妊娠中以双胎最多见,三胎少见,四胎及四胎以上罕见。多胎妊娠虽然是生理现象,但是多胎妊娠并发症与死亡率均高于单胎妊娠,双胎新生儿严重残疾的危险升高2倍,三胎则升高3倍,故多胎妊娠属于高危妊娠的范畴,临床应加倍重视。   自药物诱导排卵及试管内受精(IVF)开展以来,三胎及三胎以上妊娠目

  (一)发病原因

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  (二)发病机制

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症状体征

  1.临床表现及病史 有使用促排卵药物史、多胎家族史,在妊娠早期早孕反应发生早、重,在中期易发生下肢水肿和妊高征。由于腹部增大,压迫膈肌,心脏位置移位等,造成呼吸困难。

  2.腹部检查 子宫增大超过胎龄,触及多个胎体及胎极,有多个胎心音。

  多胎妊娠的妇女发生贫血、妊娠高血压综合征(妊高征)、子痫、低置胎盘的几率要高于单胎妊娠的妇女,与之有关的临床表现都可以发生。

  近年来B超检查的发展,使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。

  1.病史 家族中有多胎史,用过促排卵药物等,应注意有无双胎的可能。

  2.体征

  (1)母亲体重过度增加,不能以肥胖和水肿来解释。

  (2)宫底高度大于实际妊娠月份(>4cm)。

  (3)腹部触诊可以触及多个小的胎体。

  (4)同时记录到两个不同的胎心,两个胎心率之间相差10min(10bpm)。

  (5)娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。

检查化验

  血清甲胎蛋白(αFP)测定亦有助于多胎的诊断。Macfarlane的多胎资料表明血清αFP在双胎中明显升高者仅占29.3%,三胎为44.8%,四胎及四胎以上则达80%。因此孕妇血清αFP的筛查有助于发现多胎。

  B超检查,超声检查是早期诊断多胎妊娠最得力工具,可以在孕6周前后做出诊断,对于减少并发症、改善预后有重要的意义。彩色多普勒可以及时发现异常的动静脉吻合(TTTS),除外胎儿畸形,B超还可以确定胎方位决定分娩方式。

  B超是诊断三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)认为18~20孕周是诊断多胎较为合适的时间。B超对三胎及四胎诊断的正确率分别达到70%及65%左右,随孕周的增加,诊断准确率也上升。

鉴别诊断

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并发症

  三胎及三胎以上妊娠的产科并发症较单胎明显增多,先兆流产、胎膜早破、早产、贫血、妊高征、先兆子痫、HELL综合征、肺水肿、肺栓塞、急性脂肪肝、胎儿发育受限、低出生体重儿、胎儿及新生儿死亡率均增多。在多胎妊娠中,早产是新生儿死亡的最重要原因。

  1.早产 三胎妊娠早产发生率87.8%,四胎妊娠早产发生率100%,而早产目前仍是多胎妊娠新生儿死亡的首要原因。应在孕期注意卧床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。也可于妊娠12周施行宫颈环扎术增加内口的提托力,有助于延长孕周,减少早产。

  2.妊高征 三胎发生率为40%,四胎为60%,且随胎儿数目增加发病率明显增加。孕期应定期检查,注意休息,可口服阿司匹林40~80mg/d、双嘧达莫150~200mg/d或中药大黄制剂,预防妊高征及血栓形成。如已发生妊高征,可按照妊高征治疗方案治疗。见表2、3。

  

 

  

 

预防保健

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  (一)治疗

  近年来,随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化,多胎妊娠的处理日趋完善,母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则:①避免或减少促排卵药物应用,降低多胎妊娠发生率;②尽早确诊多胎妊娠,必要时行减胎术;③确定双胎类型,如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测,一旦发生双胎输血综合征及早处理;④做好监护工作,减少并发症发生;⑤了解胎儿生长发育情况;⑥避免或者推迟早产的发生;⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位,选择最佳的分娩方式;⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。

  1.孕期处理

  (1)治疗妊娠剧吐:多胎妊娠早孕反应发生早而且严重,可能与患者血液中HCG水平明显升高有关,部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱、酮症酸中毒,甚至造成肝功能受损、消化道出血,因此在孕早期,应该解除孕妇思想顾虑,给予心理辅导,鼓励少吃多餐,进食高蛋白高维生素饮食,一旦发生异常,及时纠正。

  (2)防治流产:多胎妊娠的流产率比单胎妊娠高2~3倍,孕6~7周时经超声波诊断为双胎妊娠病例中约20%在孕14周前流产,这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。对孕早期妇女嘱其保持大便通畅,增加休息时间,减少性生活。

  (3)防治妊高征:多胎妊娠由于子宫腔过大,子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧,当合并羊水过多时,加重胎盘缺血,容易发生妊高征。与单胎妊娠相比,发生率明显升高,发病时间提前,病情加重,胎盘早剥、肺水肿、心衰也多见。Sibai等研究发现与单胎妊娠相比,多胎妊娠HELLP综合征发生率显著升高,而且早产、低体重儿、胎盘早剥及剖宫产率增加,围生儿预后不良。

  由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大,因此预防措施尤为重要:①明确多胎妊娠诊断后,早期应测定其基础血压,并测定平均动脉压;②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度,防止血管内皮细胞损伤,预防妊高征发生;③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜,而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性;④每天口服熟大黄。多胎妊娠妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。

  (4)防治贫血:由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质,易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血,而且多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%~60%,血液稀释更易发生贫血,使胎儿生长受限,孕妇易并发贫血性心脏病。

  多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素,增加蛋白质摄入,贫血严重者应予输血治疗。

  (5)防治早产:早产是多胎妊娠最主要的并发症,由于子宫过大,且孕24周以后子宫增长过快,容易引起子宫频繁收缩而发生早产。Kiely报道不同孕周单胎妊娠及多胎妊娠早产率,见表4。杜鹃等报道95.7%的三胎妊娠胎儿在36周前分娩,平均分娩孕周数为(34.0±1.6)周。

  

 

  预测早产的方法:①B超检测宫颈长度。Hassan等报道孕32周前宫颈长度≤1.5cm时发生早产的危险为50%。Goldenberg等则认为动态观察宫颈长度及胎儿纤维结合素浓度可以更准确的预测早产;②检测孕妇血清AFP、碱性磷酸酶及粒细胞集落刺激因子作为一组生化指标,或者将其与宫颈黏液胎儿纤维结合素及宫颈长度结合起来,对于预测早产具有更高的价值。

  早产的防治:①卧床休息是预防早产十分重要的方法,休息可以增加子宫的血流灌注量并减少对子宫的压力。多胎妊娠孕妇在孕24周后减少活动,孕29周前可以在家中休息,孕30~35周住院预防早产,减少并发症,孕35周以后出院待产。给予沙丁胺醇2.4~4.8mg口服,3次/d,使子宫胎盘血流灌注通畅。②出现早产症状时应住院绝对卧床休息,适当应用镇静药,静脉滴注硫酸镁,1~2g/h,直至宫缩缓解。③近年来研究发现,利托君(羟苄羟麻黄碱)治疗早产效果更佳。利托君(羟苄羟麻黄碱)是β2受体激动药,能有效地抑制子宫收缩。用法:利托君(羟苄羟麻黄碱) 100mg+5%葡萄糖液500ml静滴,根据症状调节滴速直至宫缩缓解,然后维持静脉点滴12h,后改口服片剂维持。该药物可以使母体及胎儿心率加快,另外利托君(羟苄羟麻黄碱)与肾上腺皮质激素合用时可以引起母亲肺水肿,因此,使用过程中需要密切监测患者症状及胎心率。④当早产不可避免时,给予地塞米松10mg,1次/d连用3天,促胎肺成熟,减少新生儿RDS的发生。Vayssiere等研究发现,常规剂量对于多胎妊娠不足,但是在临床试验确定多胎妊娠激素用量之前,目前仍按照单胎妊娠激素治疗的用量。

  (6)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP):ICP是妊娠晚期出现的并发症,表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高,有时合并肝功能异常。多胎妊娠孕妇ICP患者病情重,出现症状早,37周前容易发生死胎、早产。因为并发ICP时围生儿死亡率高,故多认为轻型患者孕37周时引产,有黄疸者在达到孕35周即可促胎肺成熟引产。

  (7)前置胎盘:多胎妊娠合并前置胎盘者约占1.5%,高于单胎妊娠,其原因可能与经产妇子宫内膜病变及受精卵发育迟缓有关。另外,多胎胎盘面积较大,胎盘在先露部位以下,易发生胎先露异常,危及母婴安全。

  多胎妊娠合并前置胎盘者应注意卧床休息,有出血者住院治疗,估计胎儿可以成活,应行剖宫产术终止妊娠。

  (8)胎儿生长受限:是多胎妊娠胎儿常见的并发症,与单胎妊娠相比,多胎妊娠胎儿从中期妊娠开始生长有逐渐减缓的趋势。胎儿生长受限在双胎妊娠中占40%,三胎中占95%,四胎及四胎以上几乎100%均为胎儿生长受限,单卵双胎中更为明显,双胎输血综合征患儿体重差异显著。

  治疗:给予氧气吸入及液体疗法,嘱孕妇左侧卧位,改善胎盘循环,注意补充营养。

  (9)羊水过多:多胎妊娠合并羊水过多的发生率约12%,随着胎儿数增加而增加。而单胎妊娠不足1%。羊水过多常见于单卵双胎,由于双胎盘间存在血管交通支,一胎儿可能成为献血儿,胎儿表现为贫血、生长受限、羊水生成减少,有时因羊水过少似“贴附儿”,而受血儿体内血量和液体负荷过重,代偿性尿量生成增加,胎儿体液增多,可以出现羊水过多。孕妇因子宫张力过大宫底明显升高,腹部压迫症状重而出现呼吸困难。羊水过多时可以经腹反复抽出羊水来减轻压迫症状,延长孕周。

  (10)多胎之一胎死宫内及双胎之一死亡:见双胎之一宫内死亡的处理。

  (11)胎儿监护:多胎妊娠孕妇较难区分是哪一个胎儿胎动减少或者消失,所以很难利用胎动计数自我监护。利用胎心监护仪可以准确地分别反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等,而多胎妊娠目前尚缺乏同步监护的仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可以间接反映胎盘血管阻力大小,能较早提示胎儿宫内缺氧,如果孕30周后S/D值>3,表示胎盘阻力异常,有胎儿生长受限及胎儿窘迫可能。

  (12)由于多胎妊娠母儿并发症较多:目前认为对于三胎及三胎以上的妊娠应在早期诊断后行选择性减胎术。Evens等总结402例选择性减胎术的资料,显示实施减胎术的流产率分别为:孕9~12周占5.4%,孕13~18周占8.7%,孕19~24周占6.8%,≥25周为9.1%,差异无显著性,但是孕早期行经阴道的减胎术效果最佳。选择所减灭胎囊的原则:①有利于操作的胎囊;②胎体最小的胎囊;③靠近宫颈的胎囊。目前认为,选择性减胎术是多胎妊娠的一种安全有效的补救措施,虽然减胎术后有6%~22%发生流产,但是不会致胎儿畸形,不影响胎儿发育,而且术后可以减少多胎妊娠的并发症,值得推广。

  2.分娩期处理

  (1)分娩时机的选择:多胎妊娠母儿并发症多,因此应该慎重选择分娩时机,既要考虑到母体有无并发症,又要防止过早终止妊娠造成医源性早产。已经确诊为多胎妊娠,首先要核实孕周,其次规范产前检查了解胎儿及孕妇健康情况,B超检查识别双胎类型,除外胎儿畸形,如对称性连体畸形,妊娠晚期即使行毁胎术,阴道分娩也有困难,故宜早期发现,早期处理。

  ①孕周:双胎妊娠孕37周后,随着孕周增加胎盘功能下降,因此可以认为孕37周即为预产期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎儿生长受限显著增多,故三胎、四胎妊娠孕34周应及时终止妊娠。万波等调查分析319例多胎妊娠及42426例单胎妊娠围生儿状况,认为至34周后在促胎肺成熟的基础上放宽剖宫产指征,有利于改善多胎妊娠的围生儿状况及预后。

  ②胎儿状况:双胎胎儿胎动在孕27周达高峰,一旦胎动减少即应警惕。另外,无激惹试验、生物物理评分及超声多普勒血流速测定均可以预测胎儿情况。

  ③母亲并发症严重,不允许继续妊娠者。

  ④近预产期胎盘功能不良者。

  (2)分娩方式的选择:分娩方式,在三胎中,产程未开始已计划做选择性剖宫产者约为10%,任其临产者为64.3%,其中9.4%曾经引产,但无论自然临产或引产者均有较大比例最终以剖宫产结束分娩。但近来亦有学者认为自然临产较计划性腹部终止妊娠者好。须强调,接产者应操作熟练,善于臀位助产、产钳及新生儿复苏技术者。但从晚近资料中可见,剖宫产率升高比较明显,高达80%~90%。

  ①剖宫产指征:A.三胎及三胎以上妊娠应行剖宫产术;B.双胎妊娠第一胎儿非头位应行剖宫产术,或者第一胎为头位而第二胎为臀位者为降低第二胎儿死亡率也应行剖宫产术;C.联体双胎妊娠;D.单羊膜囊双胎脐带缠绕;E.双胎之一娩出后,第二胎儿经处理不能经阴道分娩但可以存活者;F.胎儿体重:在发达国家极低体重儿存活率高,对于胎儿体重<1500g的双胎妊娠,多主张剖宫产,而在我国极低体重儿存活希望较小,剖宫产应慎重考虑;双胎中每个胎儿体重≥3000g者;双胎中的第二胎儿明显大于第一胎儿者;G.母亲并发症严重不能耐受分娩者;H.所有单胎妊娠的剖宫产指征均适用于多胎妊娠。

  ②阴道分娩的指征:A.胎儿储备功能良好,NST有反应型,胎儿生物物理评分≥8分,无羊水过少;B.母亲无(或轻)并发症,能耐受分娩;C.胎儿头/头位;D.双胎儿体重均在2000~2500g,第二胎儿小于第一胎儿;E.宫颈成熟,第一胎儿已衔接,有自发宫缩;F.医疗设备良好,阴道助产技术熟练。

  (3)产时分娩方式的选择:第一胎儿娩出后,助手在腹部将第二胎儿维持纵产式,推先露于骨盆入口处,助产士处理好第一胎儿后,检查第二胎儿胎心好且无脐带先露应行破膜,如果宫缩弱应该静脉滴注缩宫素以促进分娩,如果胎儿窘迫或者胎盘剥离,头先露行产钳助娩,臀先露则行臀牵引术,两胎儿娩出间隔时间以15min为宜。

  有下述情况应改变分娩方式:①第一胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者;②破膜后脐带脱垂还纳失败率高,胎儿不能短期分娩者;③子宫出现缩窄环;④胎位异常,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第二胎儿应该行剖宫产。对于三胎或者三胎以上妊娠,估计胎儿能够存活者主张剖宫产。

  3.产后的处理

  (1)母亲的护理:由于子宫膨大肌壁薄,肌纤维过度延伸,弹力下降,产后出血的发生率高,应及时处理。第二胎儿娩出后,及时应用缩宫素及麦角新碱,经腹壁按摩子宫,反射性使其收缩。手术中一旦发生产后出血不止,进行一下处理:

  ①宫腔填塞:常用碘仿纱布自两侧宫角向下填塞,24~48h经阴道取出。

  ②动脉栓塞:可以选择性的行双侧子宫动脉或者髂内动脉栓塞,如果条件允许可行血管性介入治疗。

  ③子宫切除术:适用于各种措施无效者。

  (2)新生儿的护理:

  ①早产儿的问题: 早产儿由于体温调节功能差容易导致新生儿硬肿症及肺出血,出生后即应予保暖。早产儿低血糖发生率高达30%~50%,易引起脑细胞损伤,遗留后遗症,故血糖低于2.25mmol/L者应给予葡萄糖静脉滴注。补液过快可以使动脉导管关闭不全的发生率达到30%~50%。另外,早产儿吸入高浓度的氧,可能发生视网膜病。必须严格控制氧气浓度,新生儿体重<1500g者,出生4~6周应该常规检查眼底。多胎妊娠新生儿中,呼吸系统疾病发生率较高,呼吸窘迫综合征是早产儿的主要问题,孕妇静脉注射倍他米松或者地塞米松可以预防新生儿RDS。另外,早产儿可能发生呼吸暂停、支气管肺发育不良、肺出

  血等。

  ②双胎输血综合征:一经确诊,新生儿娩出后即应仔细检查,并给予相应处理。

  ③其他:多胎妊娠中新生儿感染、窒息、神经系统病变明显高于单胎妊娠。

  总之,妇产科医护人员都应该熟悉这些并发症,积极预防和处理,降低多胎妊娠新生儿和母亲的发病率和死亡率。

  (二)预后

  1.三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重 三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重与每胎胎儿的个体数成反比。单胎体重在2501~4500g者约为85%,而双胎为51.4%;三胎仅为6.2%,三胎的主要体重为1000~2500g,又以1501~2000g为多见;四胎及四胎以上则均<2500g,主要分布在1000~2000g,而501~1000g亦占17.5%,所以围生儿死亡率必然升高,新生儿监护和喂养就成为首要问题。

  2.新生儿疾病 多胎妊娠新生儿疾病的发生率与多胎胎儿的个数成正比,例如双胎为32%,三胎为53%,四胎及四胎以上为68%,但双胎和单胎的第一胎儿均较其余胎儿的发病率低。

  Newman(2000)选择了48篇20世纪90年代以来分娩数量较大、资料完整的有关双胎、三胎及四胎的文献,对其新生儿的各种并发症、围生儿死亡率做了详细的统计,对我们了解多胎妊娠新生儿的并发症及有关问题有比较深刻的了解。

  根据以上数字可见新生儿并发症随每胎胎儿数的增加,并发症数亦增高。其中最主要的是新生儿高胆红素血症及呼吸窘迫综合征,而脑室内出血、坏死性结肠炎、脓毒症亦不在少数,而且肺支气管发育不良者四胎高达18%,因之三胎及四胎需机械通气者达34%及69%。故新生儿住院时期久,围生儿死亡率增加,所需费用亦巨大。

  关于畸形,主要是心血管畸形和泌尿系统畸形,三胎明显多于双胎,三胎的双联畸形亦高于双胎,而且在双胎中,畸形同时累及两个胎儿常见,但三胎中同时累及两个甚至三个者明显增多,例如有3例三胎三个新生儿均有先天性动脉导管未闭的报道。1例三胎三个胎儿均有泌尿生殖系统畸形的报道。

  3.有关三胎及四胎的围生儿死亡率,文献上有诸多报告关于三胎的围生儿死亡率,根据Newman等所复习的三个阶段的历史资料,颇有意义,兹介绍如下:第一阶段代表大致在1975年前分娩8篇文献,共162次三胎,486个三胎儿,平均体重为1871g,新生儿死亡率为193.5‰,围生儿死亡率为250.5‰。第二阶段代表大致在1975~1986年中分娩的10篇文献,共631次三胎,1893个三胎儿,平均体重为1815g,新生儿死亡率为70.4‰,围生儿死亡率为104.6‰。第三阶段代表大致在1980~1992年中分娩的12篇文献,共471次三胎,1413个三胎儿,平均体重为1732g,新生儿死亡率为79.6‰,围生儿死亡率为109.3‰。根据三个阶段看,新生儿平均体重并无增长,但在1980年以后,虽然个别报道有最低至12‰以及30‰~50‰的报道,但总体来说,围生儿死亡率已稳定在110‰上下。关于四胎,代表大致在1972~1991年的8篇文献中,169例四胎,676个四胎儿,平均体重为1455g,新生儿死亡率为70.5‰,围生儿死亡率为116.4‰,其中有两个较大的系列,各为65例及69例四胎,围生儿死亡率各为69.6‰及155.8‰。

  总之,产科工作人员应熟悉多胎妊娠领域的各个方面,才能保证孕产妇的安全,降低围生儿的死亡率。

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