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真两性畸形

别名:真两性体
部位:盆腔
科室:泌尿外科,男科,不孕不育科
症状:阴蒂肥大 睾丸增大和变硬
基本概述

  两性畸形是一种先天性的生殖器官畸形并有第二性征的异常。两性畸形的类型繁多、表现各异,早期确定性别畸形的实质,适时地进行治疗是非常重要的。   两性畸形可分为真两性畸形和假两性畸形。真两性畸形是在机体内同时存在卵巢和睾丸组织,染色体核型可以为正常男性型、女性型或嵌合型,生殖导管和外生殖器往往为两性畸形。真两性畸形生殖腺必须是完整的,即睾丸必须有正常的结构,有曲细精管、间质细胞及生殖细胞的迹象;卵巢必须有各种卵泡并有卵细胞生长的现象。至

  (一)发病原因

  真两性畸形的原因可能是:①单合子性染色体镶嵌,这是减数分裂或有丝分裂错误所致;②非单合子性染色体镶嵌,这往往是两个受精卵融合或两次受精的结果;③Y染色体向X染色体易位;④常染色体突变基因。家族性患者的遗传方式是常染色体隐性或显性遗传。

  (二)发病机制

  为常染色体隐性遗传,真两性畸形核型为46,XX占60%,核型为46,XY占20%,核型为嵌合体46,XX/46,XY约占20%。在核型为46,XX的基因组织中,用Y特异性DNA探针未发现Y染色体,故不能用Y→X或Y→常染色体移位或通过性染色性嵌合解释其发病机制。已证明控制性发育和分化的基因可能位于常染色体,有报道46,XX核型两同胞H-Y均为阳性,外生殖器畸形,性腺均为卵睾,但性别为一男一女,据认为由父方传递而得,属常染色体显性遗传。

  从XX真两性畸形卵睾的睾丸取细胞培养,可检出H-Y抗原阳性,而取自卵巢部分的培养为阴性,提示卵睾起自H-Y阳性/H-Y阳性的嵌合原基。

  真两性畸形核型46,XY的病因学尚待进一步研究,其发病机制类同46,XY不完全性腺发育不良,在睾丸发育的早期,生殖嵴等区域与睾丸发育有关的基因变异,而另一区域则保留向卵巢分化的倾向,因缺乏双X染色体,卵巢组织中原始卵泡加速分化,若有些卵泡保留下来,这种病症叫真两性体,若仅有卵巢基质保留下来,则称为性腺发育不全。因此,卵睾和性腺发育不全很可能是同一过程中的不同表现。

症状体征

  患者出生时外阴部男女难分,但比较倾向于男性,约3/4的患儿当作男孩抚育,阴囊发育不良似大阴唇。性腺大多可在腹股沟部位或阴囊内摸到。患者在发育期一般都出现女性第二性征,如乳房肥大,女性体型,阴毛呈女性样分布,可有月经来潮。这是因为任何核型的真两性畸形都有卵巢组织,而卵巢的结构比较完善,所以大多数真两性畸形的卵巢在发育期可分泌雌激素,有排卵时还分泌孕激素,故可出现女性第二性征,但乳腺的发育较晚。患者大都有子宫及阴道,阴道开口在尿生殖窦,常见的子宫发育障碍是发育不良和子宫颈缺如。

  如果性腺是卵巢,则显微镜下一般正常,而睾丸在显微镜下都无精子生成,因此患者可有正常卵巢功能,极少数病人甚至能怀孕。卵睾是最多见的性腺异常,约半数卵睾在正常卵巢位置上,其余一半或在腹股沟或在阴囊内。卵睾所在的部位与其成分有关,睾丸组织所占比例越大,越易进入腹股沟或阴囊内。在卵巢一侧的生殖管总是输卵管,睾丸一侧的生殖管都是输精管,至于卵睾一侧的生殖管既可是输卵管也可是输精管,此与卵巢和睾丸组织的成分有关,一般以出现输卵管为多见。

  患儿出生后若发现外生殖器异常,应立即请专科医师会诊,尽早作出诊断,不能简单地作出单纯性尿道下裂合并隐睾或阴囊分裂的错误诊断。应作性染色质检查,多数呈阳性,若此项检查不符合正常男性,作染色体核型分析,组织细胞染色体较血细胞染色体核型分析对发现嵌合体更有帮助。对核型为XX者应仔细寻找女性男性化表型的来源,测定各种肾上腺激素、17-酮类固醇、孕三醇、17-脱氢黄体酮以除外常见类型的先天性肾上腺增生。组织学检查发现兼有卵巢和睾丸组织即可明确诊断,但有时因性腺发育不正常,造成诊断困难。

检查化验

  尿17-酮类固醇、雌激素及促卵泡激素水平一般都在正常范围内。染色体组型60%为46,XX,20%为46,XY,其余为各种类型的嵌合体,以46,XX/46,XY较多见。

  B超和尿道、阴道造影可了解有无子宫、隐睾及其他畸形,腹腔镜有助于诊断。

鉴别诊断

  1.女性假两性畸形 单纯从外生殖器难以确定性别,染色体组型亦为46XX,与真两性畸形表现相似。但24h尿17-酮类固醇及孕三醇增高,B超、CT检查常可见双侧肾上腺增大或有占位。

  2.男性假两性畸形 单纯从外生殖器难以确定性别,与真两性畸形表现相似。但5α-二氢睾酮偏低,性腺活检只有睾丸组织,无卵巢组织。

  3.克氏综合征 只从外生殖器难以确定性别,与真两性畸形表现相似。但染色体组型为47XXY,性腺活检只有睾丸组织,无卵巢组织。

并发症

  常合并尿道下裂或阴茎系带,半数患者并发腹股沟疝和隐睾。

预防保健

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  (一)治疗

  治疗时所取性别是否恰当对患者身心健康发育至关重要,一般认为2~3岁前确定性别可避免发生心理异常。以往对真两性畸形性别的取向主要根据外生殖器的外形和功能来决定是否行男性或女性矫形手术,而不是根据性腺、内生殖器结构或染色体组型。近年来对真两性畸形,特别是核型为46,XX者,多倾向改造为女性较好。因为:①真两性畸形患者的卵巢组织切片,大多能观察到原始卵泡,50%有排卵现象,而双侧睾丸曲细精管有精子发生者仅占1.2%;②真两性畸形患者中70%乳腺发育良好,24.5%发育较差,不发育者仅5.5%;③男性尿道修补外生殖器成型较为困难,且效果不理想,而女性成形术的成活率较男性为高;④核型为45,X/46,XY的患者的隐睾约30%可发生恶变,睾丸需予以切除。

  (二)预后

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