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脂肪肝

别名:脂肝,肝癖,肝痞
部位:腹部
科室:消化内科,内科
症状:食欲异常 脂肪痢 肝细胞内脂肪堆积过多 消瘦 恶心与呕吐 胃肠气胀 啤酒肚 溴磺酞排泄延迟 血脂异常 血清TG水平升高
基本概述

  由于疾病或药物等因素导致肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%,称之为脂肪肝(fatty liver)。肝内积聚的脂质依病因不同可以是三酰甘油、脂肪酸、磷脂或胆固醇酯等,其中以三酰甘油为多。根据脂肪含量,可将脂肪肝分为轻型(含脂肪5%~10%)、中型(含脂肪10%~25%)、重型(含脂肪25%~50%或>30%)三型。脂肪肝是一个常见的临床现象,而不是一个独立的疾病,包括脂肪变性、脂肪肝炎和肝硬化等病理改变。脂肪肝临床表现轻者无症状,

  (一)发病原因

  脂肪肝的病因学包括脂肪肝发生的条件(诱因)和导致脂肪肝的原因(致病因素)两个方面。在脂肪肝的发生发展过程中,机体的免疫状态、营养因素、遗传因素、生活方式以及年龄和性别等均起相当重要的作用,即为脂肪肝发病的条件因素。

  脂肪肝的致病因素有化学因素、营养因素、内分泌代谢因素、生物性致病因素、遗传因素等。

  1.化学性致病因素 包括化学毒物(黄磷、砷、铅、苯、四氯化碳、氯仿等)、药物(甲氨蝶呤、四环素、胺碘酮、糖皮质激素等)、酒精等,嗜酒一直是欧美脂肪肝和肝硬化最常见的原因;

  2.营养因素 饮食过多、体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一,蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。

  营养不良是一种慢性营养缺乏病,主要是由于人体长期缺乏能量和蛋白质所致,根据原因不同,可分为原发性和继发性两大类。

  (1)原发性营养不良:主要因食物蛋白质和能量供给或摄入不足,长期不能满足人体生理需要所致,多发生在发展中国家或经济落后地区。

  (2)继发性营养不良:多由其他疾病所诱发,欧美等发达国家以及年长儿童和成年人中发生的营养不良以继发性为多,常见于吸收不良综合征、慢性感染与炎症性疾病和恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。食物中缺乏蛋白质,即使热量足够也可引起脂肪肝。营养不良引起的脂肪肝主要见于儿童许多内分泌代谢性疾病如皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、高尿酸血症、高脂蛋白血症和糖尿病高脂血症等均可引起肝细胞脂肪变性,其中以非胰岛素依赖性糖尿病与脂肪肝的关系最为密切。

  3.生物因素 包括病毒和细菌等病原微生物及寄生虫,这些致病因素主要引起肝细胞变性坏死及炎性细胞浸润。近来研究发现部分丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染可分别引起大泡性和小泡性肝细胞脂肪变性。肺结核、败血症等一些慢性细菌感染性疾病,也可因营养不良、缺氧以及细胞毒素损害等因素导致肝细胞脂肪变性。此外各型病毒性肝炎恢复期以及慢性病毒感染均可诱发肥胖性脂肪肝。

  4.遗传因素 主要是通过遗传物质基因的突变或染色体的畸变直接致病的。在肝脏,它们主要引起先天性代谢性肝病,其中肝豆状核变性、半乳糖血症、糖原累积病、果糖耐受不良等遗传性疾病可引起大泡性脂肪肝,而尿素循环酶先天性缺陷、线粒体脂肪酸氧化遗传缺陷等则可引起小泡性脂肪肝。此外某些家庭中的人具有某种疾病的素质,如肥胖、Ⅰ型糖尿病、原发性高脂血症等,此种现象称其为遗传易感性。

  (二)发病机制

  1.发病机制 食物中脂肪经酶水解并与胆盐结合,由肠黏膜吸收,再与蛋白质、胆固醇和磷脂形成乳糜微粒,乳糜微粒进入肝脏后在肝窦库普弗细胞分解成甘油和脂酸,脂酸进入肝细胞后在线粒体内氧化、分解而释出能量;或酯化合成三酰甘油;或在内质网转化为磷脂及形成胆固醇酯。肝细胞内大部分的三酰甘油与载脂蛋白等形成极低密度脂蛋白(VLDL)并以此形式进入血液循环。VLDL在血中去脂成为脂酸提供给各种组织能量。脂类代谢障碍是产生脂肪肝的原因:

  (1)食物中脂肪过量、高脂血症及脂肪组织动员增加(饥饿、创伤及糖尿病),游离脂肪酸(FFA)输送入肝增多,为肝内三酰甘油合成提供大量前体。

  (2)食物中缺乏必需脂肪酸,急性酒精中毒、急性苏氨酸缺乏、摄入大剂量巴比妥盐等使肝细胞内三酰甘油及游离脂酸合成增加。

  (3)热量摄入过高,从糖类转化为三酰甘油增多。

  (4)肝细胞内游离脂酸清除减少,过量饮酒、胆碱缺乏、四氯化碳和乙硫氨酸中毒等均可抑制肝内游离脂酸的氧化。乙硫氨酸中毒及胆碱缺乏可阻断磷脂合成。

  (5)VLDL合成或分泌障碍等一个或多个环节,破坏脂肪组织细胞、血液及肝细胞之间脂肪代谢的动态平衡,引起肝细胞三酰甘油的合成与分泌之间失去平衡,最终导致中性脂肪为主的脂质在肝细胞内过度沉积形成脂肪肿。

  近年来由于脂肪肝引起的肝炎日渐增多,脂肪性肝炎的发病机制比较复杂,至今尚未完全阐明。总之非酒精性脂肪肝炎(NASH)的组织学改变与酒精性肝炎非常相似,提示它们的发病机制可能有许多共同之处。目前认为两者至少可能有两条共同的发病机制,一是氧应激-脂质过氧化损伤;二是肠源性内毒素介导的TNFα等细胞因子损伤。范建高等认为酒精中毒及肥胖、糖尿病等所致的脂肪肝,均可通过FFA.CYP2E1(细胞色素P450 2E1)的高表达、脂质过氧化损伤以及可能伴随的肠源性内毒素血症、单核巨噬细胞激活介导的细胞因子相关性损伤、免疫性肝损伤等导致脂肪变性的肝细胞进一步发生气球样变和坏死。在小叶内炎症细胞浸润甚至纤维化的发生,部分肝细胞在以凋亡的形式死亡的过程中,FFA可能起重要的作用。脂肪肝与肝纤维化、肝硬化的发生也密切相关。非酒精脂肪肝一般需在脂肪性肝炎的基础上才能发展为肝硬化,即按传统的细胞变性坏死-炎症-纤维增生模式发展,提示非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪肝发生肝硬化的必经阶段。但是,Nonomura等研究发现,少数非酒精性脂肪肝患者在无明显肝组织炎症和肝细胞坏死的情况下发生肝纤维化,这可能是脂肪肝对肝细胞损伤本身即是肝星状细胞激活和肝细胞外基质(ECM)增多的启动因素。脂肪肝时受损的肝细胞可通过多种途径激活肝星状细胞和肝巨噬细胞(KC)(炎症前步骤);而活化的KC释放的各种细胞因子和炎症介质在损害肝细胞的同时,亦是肝星状细胞活化及向肌成纤维细胞转化的强烈刺激因子(炎症步骤);上述过程启动肝星状细胞转化及增殖后,肌成纤维细胞即以旁分泌和自分泌方式促使肝星状细胞周而复始地增殖并分泌大量细胞外基质(炎症后步骤),即肝星状细胞活化的Gressner三步瀑布假说。总之脂肪肝发生肝纤维化和肝硬化的具体机制至今尚未完全阐明,有待进一步研究。

  2.病理 脂肪肝肉眼观肝脏弥漫性肿大,但妊娠期急性脂肪肝肝脏重量增加,可达3~6kg,大体形态和大小正常或缩小,重症者则明显缩小,可小至800g左右;脂肪肝边缘钝而厚质如面团,压迫时可出现凹陷,表面色泽较苍白或带灰黄色,切面呈黄红或淡黄色有油腻感。光镜下肝细胞肿大,胞质内充满大小不等的脂肪空泡或脂滴,大部分病例脂滴弥漫分布于肝小叶中央区(肝腺泡Ⅲ区),严重者可累及肝腺泡Ⅰ区,即整个小叶的大多数肝细胞均有脂滴沉积,但有时脂肪浸润呈灶状或不规则分布。当脂滴变多直径增大至5µm左右时,光镜下可见脂滴呈串珠状聚集在肝细胞的窦面,进而肝细胞胞质内充满这些微滴,此即小泡性脂肪变。随着肝内脂肪含量的增加,各个肝细胞内的小脂滴可保持不变或迅速融合成直径大于25µm的单个大脂滴,细胞核和细胞器被挤压移位至脂滴边缘,但是细胞非脂肪部分的容积常无变化,此种改变称为大泡性脂肪变。肝细胞小泡性脂肪变一般不伴有坏死、炎症和纤维化,即常表现为单纯性脂肪肝。

  各种病因所致的大泡性脂肪肝如任其发展则可相继发生以下4种改变或这些改变合并存在。

  (1)单纯性脂肪肝:仅见肝细胞脂肪变性。

  (2)脂肪性肝炎:在脂肪变性的基础上伴肝细胞变性坏死和炎症细胞浸润,可伴有Mallory小体和纤维化。

  (3)脂肪性肝纤维化:在脂肪肝特别是脂肪性肝炎的基础上出现中央静脉周围和肝细胞周围纤维化,甚至汇管区纤维化和中央汇管区纤维分隔连接。

  (4)脂肪性肝硬化。为继发于脂肪肝的肝小叶结构改建,假小叶及再生结节形成。

症状体征

  一、临床表现

  脂肪肝的临床表现与其病因、病理类型及其伴随疾病状态密切相关。临床上,根据起病缓急可将脂肪肝分为急性和慢性两大类。前者相对少见,病理上多表现为典型的小泡性肝细胞脂肪变;后者主要指由肥胖、糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝细胞脂肪变。

  1.急性小泡性脂肪肝 急性小泡性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎,常有疲劳、恶心、呕吐和不同程度黄疸,甚至出现意识障碍和癫痫大发作。严重病例短期内迅速发生肝性脑病、腹水、肾功能衰竭以及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),最终可死于脑水肿和脑疝。当然,也有部分急性小泡性脂肪肝临床表现轻微,仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现。肝活检提示小泡性脂肪变,但炎症细胞浸润和坏死并不明显,电镜可见线粒体异常。

  2.慢性大泡性脂肪肝 慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝,好发于中老年人,男性可能多于女性。起病隐匿,一般多呈良性经过,症状轻微且无特异性。即使已发生脂肪性肝炎和肝硬化,有时肝病相关症状仍可缺如,故多在评估其他疾病或健康体检作肝功能及影像学检查时偶然发现。

  肝脏肿大为脂肪肝的常见体征,发生率可高达75%以上,多为轻至中度肝脏肿大,表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。门静脉高压等慢性肝病的体征相对少见,脾肿大的检出率在脂肪性肝炎病例中一般不超过25%。局灶性脂肪肝由于病变范围小,临床表现多不明显,但同时并存其他肝病时例外。

  (1)症状:轻度脂肪肝可无任何临床症状,尤其是老年人由于饮食过量或高脂饮食造成者,临床称为“隐性脂肪肝”。中度或重症患者,特别是病程较长者症状较明显。常见的症状有症状者多表现为疲乏、食欲不振、右季胁痛、恶心、腹胀等肝功能障碍症状。可伴腹痛,主要是右上腹痛,偶尔中上腹痛,伴压痛,严重时有反跳痛、发热,白细胞计数增高,似急腹症的表现,需要及时处理,此种表现少见。手术中见肝包膜被伸张、肝韧带被牵扯,病人疼痛原因是肝包膜受伸张、肝韧带被牵拉、脂肪囊肿破裂和发炎等所致。重症脂肪肝可合并门静脉高压症和消化道出血。同时由于维生素缺乏还可伴有贫血、舌炎、外周神经炎以及神经系统症状,可以有腹水和下肢水肿,其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿,女子有闭经、不孕等。

  (2)体征:体质超重肥胖者占64%。肝脏肿大占15%,可有肝区叩压痛,脾肿大,以及皮肤出现蜘蛛痣和肝掌等。

  二、诊断

  脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查,尤其是B超和CT具有一定特征,确诊有赖于肝活检。

  1.病史 酒精性脂肪肝有长期酗酒史,尤其是酒精成分高的白酒。此外,还有肥胖、糖尿病、静脉高能营养、使用有关药物及接触毒物等。

  2.临床表现 脂肪肝形成后,大部分表现食欲不振、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛。

  3.体格检查 可触及肿大的肝脏(一般在右肋下2-3厘米以内),表面光滑,边缘圆钝,质地软或中等硬度,可有轻度压痛,部分病人有叩击痛。重症病人可出现肝硬化表现。

  4.实验室及其他辅助检查 丙氨酸转氨酶(ALT)升高,少数病人可出现轻度黄疸。

检查化验

  一、实验室检查

  1.血清酶学检查

  (1)ALT、AST:一般为轻度升高,达正常上限的2~3倍。酒精性脂肪肝的AST升高明显,AST/ALT>2有诊断意义。非酒精性脂肪肝时则ALT/AST>1。ALT>130U,提示肝小叶脂肪浸润明显,ALT持续增高提示有脂肪性肉芽肿。

  (2)γ-GT、ALP:酒精性脂肪肝时γ-GT升高较常见,ALP也可见升高,达正常上限的2倍;非酒精性脂肪肝患者γ-GT可以升高。

  (3)GST:可反映应激性肝损伤,较ALT更敏感。

  (4)谷氨酸脱氢酶(GDH)、鸟氨酸氨甲酰转移酶(DCT)。GDH为线粒体酶,主要在肝腺泡Ⅲ带富有活性,DCT为尿素合成酶,参与转甲基反应。脂肪肝时两酶都升高。尤其是酒精性脂肪肝,其GDH/OCT>0.6。

  (5)胆碱酯酶(CHE)、卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT):80%脂肪肝血清CHE和LCAH升高,但低营养状态的酒精性脂肪肝升高不明显。CHE对鉴别肥胖性脂肪肝有一定意义。

  2.血浆蛋白变化

  (1)β球蛋白,α1、α2、β脂蛋白多升高。

  (2)白蛋白多正常。

  (3)肥胖性脂肪肝时,LDL-C升高,HDL-C显著降低,Apo B,Apo E,Apo CⅡ和Ⅲ升高。

  3.血浆脂类 TG、FA、胆固醇、磷脂常升高,其中胆固醇升高显著,常>13mmol/L。

  4.色素排泄试验 BSP、ICG排泄减少。在肥胖性和酒精性脂肪肝时,因为脂肪贮积多在肝腺泡Ⅲ带,而色素处理也在此部位。肝脏脂肪贮积影响了肝细胞排泄色素的功能。排泄减少的程度与肝脏脂肪浸润程度有关。

  5.胆红素 严重脂肪肝时可有血胆红素升高,轻中度脂肪肝胆红素多正常。

  6.凝血酶原时间(PT) 非酒精性脂肪肝多正常,部分可延长。

  7.血胰岛素水平呈高反应延迟型,糖耐量曲线高峰上升,下降延迟。

  8.血尿素氮、尿酸偶见升高。

  二、辅助检查

  1.B超检查 弥漫性脂肪肝的超声波图像主要表现为回声波衰减,按其衰减的程度,脂肪肝可分为3种:

  (1)轻度脂肪肝:表现为近场回声增强,远场回声衰减不明显,肝内管状结构仍可见。

  (2)中度脂肪肝:前场回声增强,后场回声衰减,管状结构模糊。

  (3)重度脂肪肝:近场回声显著增强,远场回声明显衰减,管状结构不清,无法辨认。超声对重度脂肪肝的灵敏度达95%。

  2.CT检查 脂肪肝CT图像与实时超声(US)图像表现不同。CT诊断的准确性优于B超,主要表现为肝密度普遍或局限性降低,甚至低于脾及肝内血管密度,而相比之下,门静脉内回声增强,密度降低与脂肪化严重程度相一致。动态的CT变化可反映肝内脂肪浸润的增减。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝的密度普遍低于脾脏和肝内血管密度;重度脂肪肝时,肝脏CT值可降至10Hu左右(正常肝的密度比脾脏高6~12Hu)。增强后CT扫描,脂肪肝的肝内血管影显示得非常清楚,其形态、走向均无异常,有时血管可变细、变窄,但无推移、包绕现象,有助于鉴别肝癌与脂肪肝内的灶性非累及区(正常“肝岛”)。

  3.MRI检查 一般认为其价值较US和CT为小。脂肪肝的磁共振(MRI)表现为全肝、一叶或灶性脂肪浸润,自旋回波(SE)序列和反转恢复(IR)脉动序列的T1加权信号正常。短的IR序列和SE的T2加权像信号可稍高,但只显示脂肪的质子像;脂肪浸润区为高信号,肝内血管位置正常。近年有人用MRI测定肝组织脂肪含量。

  4.肝活检 是确诊脂肪肝的重要方法,尤其对局限性脂肪肝。在B超引导下抽吸肝组织活检远较过去盲目肝穿刺法准确、安全。活检的意义在于确定肝内是否存在脂肪浸润,有无纤维化以及排除非创伤性检查中难以鉴别的占位性病变,对于治疗方案的选择亦有指导价值。脂肪肝活体组织检查的适应证:

  (1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤区别,需要在B超引导下进行肝活检。

  (2)探明某些少见的脂肪性肝疾患的病因,如胆固醇酯贮积病、糖原累积病、Wilson病等。

  (3)无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎,肝活检是惟一的确诊手段。

  (4)戒酒和酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者,以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染。

  (5)肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后,肝功能酶学仍持续异常者,需肝活检寻找其他原因。

  (6)怀疑重症肝炎系脂肪肝所致,需肝活检明确诊断并了解其病因者。

  (7)评估某些血清学指标以及B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性,需以肝活组织学改变作为金标准,并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝纤维化治疗的确切效果。

  (8)任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或怀疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者,需通过肝活检明确其具体病因或以何种病因为主。

鉴别诊断

  应与其他常见肝病如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、代谢性肝病、肝硬化等相鉴别。对局灶性脂肪肝,需与原发或继发性肝癌、肝血管瘤等占位性病变鉴别。

  一、重度脂肪肝

  重症脂肪肝是指临床症状凶恶,预后不良的脂肪肝。严格来说,它是某些危重疾病的一种病理过程。主要包括妊娠急性脂肪肝、脑病脂肪肝综合征。它与一般脂肪肝在临床症状、体征、疾病预后方面具有明显不同。

  (一)妊娠急性脂肪肝

  本病又称为产科急性黄色肝萎缩。是妊娠的严重并发症,临床较为少见,预后恶劣。本病多发生于妊娠末三个月(30-40周)发病。据认为,妊娠期大量口服与滴入四环素,有可能诱发本病。

  主要临床症状:骤发的持续性恶心,呕吐,甚至呕血,伴有上腹疼痛,一周出现黄疸,常无瘙痒,以后黄疸迅速加深,继之出现不同程度的意识障碍或昏迷;血清胆红素轻至中度升高,如合并DIC,则呕吐咖啡色液或鲜血。以及尿血,便血,紫癜,齿龈及注射部位出血,同时,血小板及纤维蛋白原减少,FDP值上升及凝血酶原时间延长,半数病人少尿,代谢性酸中毒等早期肾功能衰竭的表现。

  (二)脑病脂肪肝综合征(Reye综合征)

  本病主要发生于小儿和青少年。发病前常有某种病毒感染,感冒样前驱症状和水痘,感染症状改善2-3天后,突然出现频繁呕吐,伴剧烈头痛,数小时内进入谵妄,痉挛,木僵和去大脑皮质状态,最后进入昏迷。常伴有发热,低血糖,肝功能异常等表现。本病起病凶险,病死率高。

  二、肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿

  局限性脂肪肝改变需与它们相鉴别。肝癌,尤其是小细胞肝癌和甲胎蛋白阴性的肝癌,很难与局限性脂肪肝鉴别。通常情况下小细胞肝癌多呈衰减,常有包膜影和门静脉侵犯。转移性肝癌多为超声增强,常见多结节,无门脉系统侵犯,CT显示肝癌多呈边界较清楚的密度减低区,加注造影剂后扫描组织对比增强。选择性肝动脉造影能较好地显示肿瘤血管或血管瘤。肝动脉造影虽然在鉴别肝血管瘤和肝癌时存在困难,但对于排除肝脓肿、肝囊肿等仍有一定价值。B超引导下肝穿刺活检是确诊各种肝内占位性病变的有效方法。

  三、病毒性肝炎

  脂肪肝患者肝内脂肪变性呈弥漫性分布,常需与病毒性肝炎等鉴别。病毒性肝炎患者除具有乏力、纳差、发热、恶心、呕吐、黄疸、尿黄等表现外,流行病学、病原学检查有助于确诊。

并发症

  脂肪肝可以是一个独立的疾病,也可以是某些全身性疾病的并发表现。

  1、常并发有酒精中毒的其他表现,如酒精依赖、胰腺炎、周围神经炎、贫血、舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。

  2、营养过剩型脂肪肝常管理层其他基础疾病并发出现,如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、痛风、胆石症等。

  3、营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存,如结核病、溃疡性结肠炎等。

  4、妊娠急性脂肪肝常 并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(DIC)等。

  5、重症脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿,其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿,女子有闭经、不孕等。

预防保健

  1、合理膳食每日三餐膳食要调配合理,作到粗细搭配,营养平衡。足量的蛋白质能清除肝内脂肪。

  2、适当运动每天坚持体育锻炼,可视自己体质选择适宜的运动项目。如慢跑,打乒乓球、羽毛球等运动;要从小运动量开始,循序渐进,逐步达到适当的运动量,以加强体内脂肪的消耗。

  3、慎用药物肝脏是人体的化工厂,任何药物进入体内都要经过肝脏解毒,所以,平时不要动不动就吃药,特别不要随便吃广告上宣传的所谓保健类的药物。对出现有症状的脂肪肝患者,在选用药物时更要慎重,谨防药物的毒副作用,特别对肝脏有损害的药物绝对不能用,避免进一步加重肝脏的损害。

  4、此外,心情要开朗,不暴怒,少气恼,注意劳逸结合等也是相当重要的。

  (一)治疗

  1.脂肪肝的治疗原则 脂肪肝不仅是一个可逆性疾病,而且也是全身性疾病在肝脏的一种病理表现,如能早期发现,针对病因及时综合治疗,肝内病变在进一步演变为肝硬化以前仍可得到逆转。脂肪肝的治疗原则可概括为:

  (1)去除病因和诱发因素,积极控制原发病。

  (2)调整饮食方案,纠正营养失衡。

  (3)坚持必要的锻炼以维持理想的体重。

  (4)维持相对正常的血脂、血糖水平。

  (5)自我保健意识的教育以纠正不良行为。

  (6)必要时适当辅以保肝、祛脂、抗肝纤维化类药物,促进肝内脂质排泄,防止肝细胞坏死、炎症及纤维化。

  2.去除病因 脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病,寻找与去除病因和积极控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。轻度或中度脂肪肝在去除病因和控制原发病后,肝组织学改变即可获得好转,甚至完全恢复正常,大多数药物性脂肪肝在及时停药后2~3个月内可完全恢复正常。因长期酗酒、酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者应戒酒。戒酒对单纯性酒精性脂肪肝绝对有效,肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退;营养不良性脂肪肝者应合理加强营养;因小肠改道手术所致的脂肪肝,应重新手术吻合,使肠管恢复到改道前的状况,并补充必需氨基酸;肥胖和糖尿病性脂肪肝治疗的关键在于有效控制体重和血糖;胃肠外营养所致脂肪肝应避免过高热量及过多脂肪乳剂的输注,并尽可能及早开放经口或经管饲饮食;慢性肝炎患者不论病情是否需要,长期过高热量摄入和过分强调休息,均可因体重增加而诱发脂肪肝,故应尽可能避免这些因素;妊娠呕吐引起的脂肪肝补充营养后肝脏损伤消失,而妊娠期急性脂肪肝在终止妊娠和控制并发症后,肝内脂肪沉积可完全消退,且不留任何后遗症。

  3.合理膳食 脂肪肝饮食治疗的原则主要为适宜的热量摄取,合理分配三大营养要素并兼顾其质量,适当补充维生素、矿物质及膳食纤维,戒酒和改变不良饮食习惯。调整饮食是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法,也是预防和控制脂肪肝进度的重要措施。饮食疗法应根据患者理想的目标体重,正确调整每天热能摄入和科学分配各种营养要素,坚持合理的饮食制度。瘦肉、鱼类、蛋清及新鲜蔬菜等富有含亲脂性物质的膳食,有助于促进肝内脂肪消退,高纤维类的食物有助于增加饱感及控制血糖和血脂,对于营养过剩性脂肪肝尤其重要。值得注意的是,脂肪肝患者饮食中仍要含适量的脂肪,并注意适当控制糖类的摄入。因为适量脂肪摄入为人体健康所必需,即使摄入不含脂肪的食物,机体仍可利用糖类及氨基酸前身物质合成脂肪;而摄入过多糖类,特别是富含单糖或双糖的甜食,可增加胰岛素的分泌促使糖转化为脂肪。对于酒精性肝病、恶性营养不良和蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化,特别应强调补充足够优质蛋白及热量的营养支持疗法。蛋白质摄入不足可加剧肝内脂肪沉积,而高蛋白饮食可增加载脂蛋白,特别是VLDL的合成,有利于将脂质顺利运出肝脏,减轻脂肪肝,并有利于肝细胞功能恢复和再生。因此,脂肪肝病人每天蛋白质的摄入量不宜低于60g,素食者植物蛋白不应低于80g/d,但糖尿病性脂肪肝兼有肾病的患者蛋白质摄入量不宜过多。总之应根据患者不同的病因和病情来制定不同的饮食治疗方案,并在病情变化时及时进行调整。

  4.运动疗法 对肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪性肝炎患者,可在医生指导下完成中等量的运动,即最大强度的50%左右,使心率达到一定标准(20~30岁,130次/min;40~50岁,120次/min;60~70岁,110次/min),每次持续10~30min,每周3次以上。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要,其原因为运动减肥祛除的主要是腹部内脏脂肪,常可引起三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)下降及高密度脂蛋白(HDL)升高、葡萄糖耐量改善以及血压下降。每天锻炼热能消耗1260kJ,4个月可减重4.5kg。

  5.祛脂药物 药物治疗对于促进肝内脂肪及其伴随炎症的消退,以及阻止其向肝纤维化、肝硬化发展有积极意义。然而,至今尚无防治脂肪性肝炎的有效药物。现有祛脂保肝药物主要用于伴有肝功能损害和(或)症状明显的非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病患者的辅助治疗。目前常用的祛脂药物包括胆碱、蛋氨酸和部分B族维生素。

  (1)胆碱:胆碱是卵磷脂的组成部分,是磷酰胆碱的前身物质,在促进磷脂合成加速肝内脂肪转运和脂蛋白生成中具有重要作用。它还参与体内甲基转换作用和脂代谢过程,人类几乎完全缺乏胆碱氧化酶,所以它在体内很少代谢转化。国内常用的胆碱制剂为氧化胆碱,用法为每次0.3~1.0mg,3次/d口服;针剂有复方胆碱,每次2ml肌注。这些药物适合于蛋白质-热量不足或恶性营养不良以及长期接受胃肠外静脉高能营养治疗者,对其他类型的脂肪肝无效。

  (2)蛋氨酸:蛋氨酸是一种必需氨基酸,在体内提供甲基合成胆碱,对机体磷脂代谢以及生物膜结构和功能完整性的维持起重要作用,因而具有促进肝内脂肪代谢及保肝、解毒等功效。饮食中缺乏胆碱和蛋氨酸,或给予蛋氨酸拮抗物——乙硫氨酸可引起大鼠脂肪性肝炎和纤维化,及时补充蛋氨酸则肝脏病理学改变迅速逆转。但过多补充蛋氨酸则易形成高蛋氨酸血症,增加肝性脑病的危险。现认为蛋氨酸可能与胆碱一样,仅适用于蛋白质。热量不足所致脂肪肝的治疗,因其效用仅为胆碱的10%~20%,故剂量相对较大。用法每次1~3g,3次/d口服,肝功能不全和肝性脑病者禁用。

  (3)维生素:维生素B、C、E在体内参与肝脏脂肪代谢,对肝细胞有一定的保护作用。在人类各种原因的脂肪肝,特别是酒精性脂肪肝患者,机体可因脂肪组织堆积,合并饮食中维生素缺乏。以及肝脏对维生素摄取障碍和消耗增多,导致肝脏内维生素缺乏。因此,额外补充维生素B、E、β胡萝卜素等抗氧化剂似有助于防治酒精性以及非酒精性脂肪性肝炎。B族维生素对肝细胞有保护作用,泛酸素在组织内变成辅酶A,体内许多反应(包括脂肪酸的氧化及合成)需辅酶A参与;生物素是脂肪、蛋白质、糖代谢中所必需的羧化酶的组成部分;吡哆醇可阻止并减轻乙醇代谢产物乙酰与肝细胞内胺结合产生的细胞毒性,烟酰胺、维生素B12,叶酸等在体内脂代谢中也发挥着重要作用。但补充维生素不当极易产生毒性反应,并且在临床上至今尚未发现维生素B、E防治脂肪肝疗效确切的报道,因此,对于脂肪肝患者补充维生素应慎重选择其剂型、剂量和疗程。短期内适量补充常规剂量的维生素B6、B12、叶酸以及复方制剂(复合维生素B片)、维生素C、E可能有利于调节蛋白质及脂类代谢。

  (4)氨基酸制剂:蛋白质是机体各种组织的基本构成原料,对维护和恢复肝功能,促进组织的修复和各种免疫球蛋白、酶的合成均有重要作用。蛋白质缺乏可导致脂肪性肝炎,在酒精性肝病时亦常伴有蛋白质-热量营养不良,而营养不良又可加剧酒精性肝损害。要维持人体各种组织内蛋白质的一定含量,需补充外源性氨基酸,以提供机体合成因代谢而消耗的蛋白质。氨基酸制剂主要用于恶性营养不良以及蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝的治疗。对于体型消瘦的酒精性脂肪肝,尤其伴有低血浆蛋白者,亦需加用氨基酸辅助治疗。

  (5)肉毒碱乳清酸盐:肉毒碱是人体内能量代谢所必需的一种营养物质,在脂肪代谢中起着重要的生物学作用。人体内的肉毒碱主要来源于食物,也可通过食物中氨基酸经肝脏合成。乳清酸是合成尿嘧啶核苷酸的重要中间产物,是DNA、RNA生物合成过程中的前体物质,可使受损细胞DNA和蛋白质合成的酶系统正常化,进而阻止受损细胞坏死并促进细胞修复和再生。肉毒碱和乳清酸以盐的形式存在,使人体对乳清酸的溶解度和吸收程度大大增强,乳清酸的作用得以真正发挥,乳清酸的亲脂性又促进了肉毒碱的抗脂作用。目前临床应用表明,肉毒碱乳清酸盐能改善非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病的血脂、肝功能及临床症状。

  (6)熊去氧胆酸:广泛用于胆固醇性结石、胆汁淤积等胆系疾病的预防和治疗。近来,发现其对原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病等均有明显的治疗作用。熊去氧胆酸治疗慢性肝病的机制尚未完全明确,可能与下列因素有关:拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用,保护肝细胞膜;增加内源性胆汁酸的分泌,减少其重吸收;保护线粒体;抑制细胞凋亡;调节免疫;影响细胞内信号传导。熊去氧胆酸口服仅少量进入血循环,其治疗作用不取决于血药浓度,而与胆汁中药物浓度有关。本药不宜与考来烯胺(消胆胺)或含氢氧化铝的制酸剂同时使用,因可阻碍本品的吸收。急性胆囊炎、胆管炎发作期以及胆道完全阻塞者禁用。推荐剂量:每天8~15mg/kg,分3次口服,3个月为1疗程,一般常常需治疗半年以上。

  (7)抗氧化剂:在细胞保护药物中,抗氧化剂可抑制氧自由基的脂质过氧化,目前已被用于实验动物和人类酒精性肝病及部分非酒精性脂肪肝的治疗。动物实验研究表明,牛磺酸可明显减轻高脂饮食+酒精大鼠的血脂、肝功能和脂肪肝的程度,但对酒精性肝纤维化无明显改善作用。还原型谷胱甘肽(GSH)可对抗自由基的攻击、抗脂质过氧化,保护肝细胞膜,改善肝脏内各种酶的活性,保护机体免受外源性有毒物质的损害,促进肝脏的合成功能,激活胆酸活性,促进胆酸的排泄。GSH作为一生理因子,已用于各种急慢性肝病,包括脂肪肝、脂肪性肝炎、药物及毒物性肝损害的治疗。

  (8)卵磷脂:必需磷脂(Essential)是从大豆中提取的一种磷脂,主要成分为二亚酰磷脂酰胆碱,其化学结构与内源性磷脂相同,但在功能上因其含有必需的多价不饱和脂肪酸(亚油酸、亚麻酸和油酸)而优于后者。Essential现已作为膜稳定剂用于各种与膜脂组成紊乱有关的膜相关性疾病的辅助治疗。Essential对肝细胞的保护作用主要有:

  ①保护及修复受损的肝细胞,其机制可能为减少自由基攻击、降低脂质过氧化损伤。

  ②减轻肝细胞脂肪变性和坏死。Essential可使各种中性脂肪和胆固醇转换成可转移的形式,并得以进行氧化作用,故具有去脂作用。

  ③促进肝细胞再生。

  ④通过保持细胞膜稳定性,使潜在抗原及抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和有丝分裂素介导的淋巴细胞毒作用(MILT)减少,从而抑制炎症浸润和纤维组织增生。

  ⑤改善血液和肝脏的脂质代谢,Essential可使高密度脂蛋白的流动性及其摄取、代谢胆固醇的能力增强,促使低密度脂蛋白的胆固醇转向高密度脂蛋白。

  临床实验表明,Essential可使酒精性和非酒精性脂肪肝和(或)脂肪性肝炎、药物性肝损害等急、慢性肝病患者的主观症状、体征和各种生化指标在短时间内得到改善或恢复正常,肝细胞脂肪变、肝实质内炎症浸润以及细胞坏死和纤维化等组织学损伤也明显减轻。使用剂量:Cap Essential tablet 2,3次/d,或早期应用Essentiale针剂500mg加入5%或10%葡萄糖液250ml中静脉滴注,1次/d,共3周,其后改为口服。视病情的严重程度可用8周到1年以上。

  (9)降血脂药物:脂肪肝病人应权衡利弊,慎重考虑是否需用降血脂药物,因部分降血脂药物虽能有效降低血清中血脂水平,却不能很好地清除肝脏中的脂肪沉积,且长期大剂量使用有一定的肝毒性。因此,对于不伴有高脂血症的脂肪肝患者而言,原则上不用降血脂药物;对于酒精性脂肪肝伴有轻至中度高脂血症,彻底戒酒是最好的治疗措施,一般也不需要加用降血脂药物;对于肥胖症、糖尿病相关性脂肪肝伴有的高脂血症,在治疗原发病、控制饮食、增加运动3个月后,如血浆总胆固醇仍大于6.46mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇大于4.13mmol/L,或三酰甘油大于2.26mmol/L则应给予对肝功能影响较小的降血脂药物;对于原发性高脂血症所致脂肪肝的治疗也应采取综合措施,在减轻精神负担、适当增加运动及饮食治疗效果不满意时,才考虑使用降血脂药物治疗,且剂量不能太大,并且需要定期监测肝功能,必要时可与保肝药物联合应用,或在肝功能损害得到纠正后,再加用降血脂药物治疗。

  6.脂肪性肝纤维化和肝硬化的治疗

  (1)去除病因,治疗原发病:原发病是导致肝细胞损伤引起肝纤维化和肝硬化的始因,因此,彻底控制原发病应贯穿于治疗脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化的全过程,在疾病的早期,病因的治疗尤为重要。

  (2)抗肝纤维化:维A酸(维甲酸)、干扰素、脯氨酸类似物、脯氨酸羟化酶抑制药和秋水仙碱等药物在胶原生成过程中至少干预其中一个或数个步骤。维A酸和β胡萝卜素等维生素A制剂具有治疗潜能。干扰素有α、β、γ三型,目前认为α、γ干扰素具有明显的抗肝纤维化作用,且以γ干扰素的抗纤维化效果最强,但这类药物同时抑制肝细胞的增殖,且疗程中可能出现白细胞减少、脱发、体重减轻和倦怠等不良反应。因此,对代偿性肝硬化患者使用干扰素可能会导致失代偿状态。目前干扰素主要用于慢性病毒性肝炎活动期的治疗,以兼顾抗病毒和抗肝纤维化,对已发展至失代偿性肝硬化后则不主张应用;秋水仙碱能作用于胶原连锁反应的不同阶段,但用秋水仙碱治疗肝硬化患者的大规模临床研究并不成功,其在改善肝功能、抗纤维化和延长患者生存等方面并不显著优于安慰剂;肾上腺皮质激素可抑制胶原合成,并可抑制胶原酶活性,促进胶原降解,但该类药物长期应用有严重副作用,并降低机体免疫力,故难以被临床推荐用于治疗肝纤维化;肝细胞生长因子可刺激胶原酶活性以促进胶原降解,并可抑制TGF-β基因的过度表达,以及抑制肝细胞凋亡,从而起到抗肝纤维化的作用。此外它还可动员脂肪,有可能减轻脂肪肝的程度,但其临床疗效有待进一步验证。

  (二)预后

  脂肪肝患儿在去除病因之后,除个别先天性遗传原因之外,大部分预后良好,肝内堆积脂肪可很快消失,一般肝脏在1~2个月内恢复正常大小。部分脂肪肝病儿可因肝细胞内堆积的脂肪过多,融合成脂肪囊肿,此囊肿破裂可致肺栓塞而猝死。Reye’s综合征可因肝功能衰竭而致死亡。部分脂肪肝可演变为肝硬化,在病程中发生合并症而死亡。

  妊娠急性脂肪肝Reye’s综合征,以及四氯化碳、黄磷、四环素、丙戊酸盐等引起的小泡性脂肪肝。多呈急性发病,临床表现和预后与急性重症肝炎相似,但大块肝坏死罕见,若能得到有效的处理,病情可在短期内迅速好转,而无任何后遗症。

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