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子宫肌瘤

别名:子宫良性肿瘤
部位:腹部
科室:妇科,肿瘤科,妇产科
症状:腹痛 阴道出血 痛经 盆腔肿块 盆腔沉重感 阴道血性分泌物 子宫出血 下腹部包块 非怀孕的下腹增大 血性恶露
基本概述

  子宫肌瘤( myoma of uterus),又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状,少数表现为阴道出血,腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。以多发性子宫肌瘤常见。本病确切病因不明,现代西医学采取性激素或手术治疗,尚无其他理想疗法。子宫肌瘤好发于卵巢功能较旺盛的30~45岁的妇女,50岁以后,由于卵巢功能明显衰退,肌瘤大多自行缩小。

  (一)发病原因

  1.子宫肌瘤的组织发生 子宫肌瘤的组织起源目前意见尚未一致,有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生,也有学者认为是发生于子宫血管壁的平滑肌组织。早在20世纪70年代初,Townsend通过X连锁的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)的同工酶分析发现从同一子宫而来的随机分布的不同肌瘤的平滑肌细胞都具有完全相同的G6PD电泳类型,这提示这些肿瘤起源于一个单个的肌瘤平滑肌细胞,即每一个子宫肌瘤都是以单细胞起源的。随后的研究(Mashal RD,1994)是在X染色体上,在雄激素受体基因中,包含三脱氧核苷酸重复的克隆试验,这个基因座比G6PD同工酶基因座具有高度多态性,这种单克隆试验与多数肌瘤是单一起源的结果是一致的,故认为子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤。多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。组织学研究发现生长时期不长的微小子宫肌瘤不但富有含肌丝的成熟平滑肌细胞,而且也发现有似孕18~20周胎儿子宫中见到的未成熟平滑肌细胞,推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞,在某些病理条件下增生,分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的。

  2.子宫肌瘤的遗传学 早在20世纪90年代初Rein就指出体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件,体细胞突变包括从点突变到染色体丢失和增多的多种染色体畸变,首先是单克隆起源的体细胞突变,并对突变肌细胞提供一种选择性生长优势,其次是多种与肌瘤有关的染色体的重排。细胞遗传学一致证实子宫肌瘤具有染色体的结构异常,一般认为在子宫肌瘤组织培养中有53.9%~65.6%为正常核型,有34.4%~46.1%为非随机的染色体异常核型。子宫肌瘤所涉及的畸变染色体常见者为6,7,10,12,14,还有1,2,3,4,5,13,15,22和X,这些染色体或为单一改变或与其他染色体一起改变。常见的畸变区域为7q21-22;12q14-15;14q21-24和6p21。最常见的染色体畸变类型为t(12;14)(q14-q15;q23-24);Tri(12);t(6;10)(p21;q);del(7)(q22q32);del(3)(q),此外还有del(X);rea(X) (p11-p22);r(1);t(5;12);INV (5;12) INS(3)。子宫肌瘤发现的多种不同类型的染色体重排中,常见的包括易位(t);三体(Tri)和缺失(del),易位能阻断基因序列或引起融合基因的形成,可能完全取消蛋白的功能或者转化成功能新颖的嵌合体蛋白。三体多通过增加基因量来增加基因表达,而染色体丢失通常引起基因功能的丢失。存在于子宫肌瘤中不同类型的染色体异常可能预示着肿瘤生长和发展的异质的遗传学途径(Gross KL and Morton CC,2001)。

  子宫肌瘤中最常见的染色体易位t(12;14)(q14-15;q23-24),在有核型重排的肌瘤中约占20%,12号染色体长臂14-15区(12q14-15)包含着肿瘤形成的关键基因,通过对子宫肌瘤易位研究发现子宫肌瘤存在高速泳动族蛋白(High-mobility Group protein,HMG)基因家族中成员HMGI-C,它定位于12q13-15,动物实验证实HMGI-C是一个涉及间质组织细胞增殖和分化的DNA-结合蛋白,它在哺乳动物生长和发育中起着重要作用,在子宫肌瘤细胞中HMGI-C频繁重排提示这些基因直接包含在这些肌瘤的畸变生长调控中,一系列间质肿瘤的荧光原位杂交确认HMIGI-C在涉及12号染色体易位中是一个关键性基因。分子学研究也证实在子宫肌瘤中有HMGIC表达,而在相邻的正常平滑肌组织中则无表达。

  一个与HMGIC相关的高速泳动族蛋白-HMGIY定位于6号染色体短臂上,在具有6p21重排的肌瘤中发挥着作用,荧光原位杂交研究确认HMGIY包含在这些重排中,并在带有6p21重排的肌瘤中发现有HMGIY的表达(Williams AJ,1997)。

  HMGIC和HMGIY均从属于不均质的高速泳动族蛋白家族,它们直接调节各种不同的DNA决定族的活性,HMG蛋白分担不同的化学的和电泳的性能,它们的表达类型不同故反映在调节和功能上也有区别,在子宫肌瘤中12号染色体易位的研究显示HMGIC功能失调的各种各样的发病机制包括融合的mRNAs,HMGIC的缩短和HMGIC调节序列的瓦解等(Gross KIJ and Morton OC,2001)。

  带有t(12;14)的子宫肌瘤中,14号染色体有一定意义,雌激素受体β基因(Estrogen receptorβ gene,ESR2)定位于14号染色体长臂(14q22-24)。由于子宫肌瘤的生长是对雌激素的应答,故雌激素受体β基因是引人关注的,ESR2与t(12;14)断裂点位置的靠近,在构成肌瘤发病机制和病理学基础的分子学机制中可能有一定意义(Enmark E,1997)。7号染色体丢失del(7)(q22q32)存在于大约17%核型异常的子宫肌瘤中(Ish-wad CS,1995),但也有报道del(7)发生率为35.6%,在子宫肌瘤中这种丢失比任何其他实体瘤中更常见,del(7)(q)肌瘤通常是具有正常46XX细胞的嵌合体,其基因最终定位于7号染色体长臂22区(7q22),由于该区含有高密度的基因,从而使肌瘤基因的识别工作复杂化。

  在肌瘤中其他细胞遗传学异常包括rea(X;13)、rea(10;13)、Tri(12),涉及X染色体畸变包括del(X)、t(X,5)、t(X,12)、INV(X,5)、INV(X,12),其中X染色体短臂11-短臂22(Xpll-p22)优先受累。1号染色体重排主要表现为环状染色体形成。3号染色体以多种不同形式重排包括INS、del(q;p)、t(3;7),其重排或单一发生或在其他染色体上与重排相伴随(Gross K1 and Morton,2001)。

  在染色体异常的子宫肌瘤中,许多都是带有染色体正常细胞的嵌合体,这些异常核型与正常46XX相连,这种嵌合体核型能准确反映体内这些肿瘤的遗传学状况,这与大部分肌瘤是染色体正常的观点均提示肌瘤中细胞遗传学畸变是肿瘤形成过程中的重要改变(Morton CC,1998)。

  子宫肌瘤的肿瘤基因型与临床表现型之间的研究表明核型重排的存在与肌瘤大小以及解剖定位相关联,Rein等(1998)对92例患者的114个肌瘤标本进行染色体核型与肌瘤大小相关性分析指出,在总体肌瘤标本中,73个(64%)核型正常,20个(18%)核型异常但无嵌合体,21个(18%)为嵌合体核型。核型异常无嵌合体者比核型正常者肌瘤平均直径明显增大(10.2±5.9cm∶5.9±4.2cm),核型异常无嵌合体者中,肌瘤直径>6.5cm者比<6.5cm者有明显高的核型异常比率(75%比34%),同时指出具有7号染色体丢失的肌瘤del(7)平均比具有12号染色体重排的肌瘤小(5.0cm∶8.5cm),但与核型正常的肌瘤大小相同。Brosens I等(1998)发现黏膜下肌瘤的重排率(12%)比浆膜下肌瘤(29%)和壁间肌瘤(35%)要少,这提示黏膜下肌瘤由于它们有比较低的染色体重排率而临床表型较小。

  染色体畸变与组织学相比,染色体异常病例中全部组织学均显示为良性肿瘤,同为良性肿瘤但染色体却表现了一定程度的异质性,具有特殊组织学类型的子宫肌瘤发现有80%核型异常,而组织学典型病例染色体核型异常者相对较少。细胞遗传学的多相性提示在子宫肌瘤发生中可能涉及许多不同的体细胞突变,而在个体肌瘤中单一的体细胞突变可能是个体肌瘤对不同生长促进因素的不同反应的生物学基础。

  3.性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用 目前认为从子宫肌层细胞到肌瘤形成的转化过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞突变和性激素及局部生长因子间复杂的相互作用,性激素包括雌激素和孕激素及许多肽类生长因子均被视为肌瘤生长的调节因子,在肌瘤的病因学中占有重要地位。

  雌激素是肌瘤生长的主要促进因素,在临床上青春期前极少发生肌瘤,肌瘤随妊娠长大,随绝经后而缩小等现象所证实。生物化学研究证实肌瘤比其相邻的正常肌层组织中的雌二醇浓度有明显增高,肌瘤中雌二醇向雌酮的转化浓度明显低于正常肌层组织,肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌层组织,上述这些观察虽然都提示了肌瘤局部激素环境是高雌激素状态,但没有证明雌激素直接刺激肌瘤的生长。近年来分子生物学研究证实肌瘤比正常肌组织中雌、孕激素受体均明显增高(Viville B,1997),在肌瘤组织中芳香化酶P450的表达也增加(Sumitani H,2000),雌二醇可刺激子宫平滑肌细胞增殖,使子宫肌瘤的平滑肌细胞比相邻的平滑肌细胞显示较高的细胞核分裂活性并降低凋亡(Burroughs KD,2000),雌激素的致有丝分裂作用可能是通过其他因子及其受体来调节,表现在雌激素上调孕激素受体,上皮生长因子及胰岛素样生长因子而使肌瘤生长。雌激素也表现对肌瘤细胞外基质的调节,子宫肌瘤的细胞外基质主要是间质胶原蛋白,多糖蛋白及纤连蛋白,雌激素直接刺激Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白mRNA以及裂隙连接蛋白连接子-43。雌激素也刺激甲状旁腺激素相关肽的局部产生。这些雌激素调节基因的表达在肌瘤中均比在其毗邻的肌层组织中高,据此Anderson提出在肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性在肌瘤的发病机理中是重要的(Rein MS,1995)。

  自20世纪80年代以来,有愈来愈多的研究发现孕激素在肌瘤发病中有重要作用,组织学和生物化学的研究证实用醋酸甲孕酮治疗子宫肌瘤,其组织切片上每高倍视野有丝分裂相明显高于未治疗组。181份子宫肌瘤标本中,分泌期有丝分裂数(12.7/100HP)明显高于增殖期(3.8/100HP)和月经期(8.3/100HP),这种分泌期所增加的肌瘤内有丝分裂活性显示子宫肌瘤的生长受孕酮的影响,取自子宫肌瘤和正常肌层组织的平滑肌细胞培养后,超微结构显示在雌、孕激素条件下较单用雌激素或对照组培养的平滑肌细胞增生活跃,肌瘤细胞具有致密体的肌丝数目增加,这提示孕酮与肌瘤的分化有关。分子生物学技术证实肌瘤组织比其相邻近肌层中孕激素受体mRNA和孕激素受体蛋白表达均有增加,增殖抗原Ki-67明显升高提示这些被增强的孕激素受体介导的信号与肌瘤生长有关。在月经周期的分泌期,肌瘤中的表皮生长因子mRNA含量增加,这提示是孕激素而不是雌激素作为产生肌瘤表皮生长因子的调节者。分子生物学研究还显示在子宫肌瘤中,凋亡调控基因bcl-2蛋白表达增加,bcl-2蛋白能防止细胞程序化死亡(即凋亡)的正常过程,它受性激素及生长因子等多种因素的调节,正是通过孕激素的上调作用,子宫肌瘤的平滑肌细胞中bcl-2蛋白产物显著增加表明孕激素通过延迟或阻止子宫肌瘤中细胞程序化死亡,影响细胞增殖率(Matsao H,1997)。20世纪80年代后期,有更多的临床实践证实孕激素在子宫肌瘤发病机制中的作用,采用GnRHa加孕激素治疗子宫肌瘤,体积无改变,而GnRHa加安慰剂组则肌瘤体积缩小,诱导肌瘤平滑肌细胞的凋亡可能是GnRHa治疗子宫肌瘤的分子学机制之一。应用米非司酮治疗子宫肌瘤,50mg/d,共3个月,B超显示肌瘤体积缩小49%,血中激素及受体测定显示E1、E2为卵泡期水平,孕激素降低,孕激素受体水平降低,而雌激素受体无改变,故认为肌瘤萎缩可能是通过直接对抗孕激素,而不是通过抑制雌激素而发挥作用(Murphy AA,1993)。孕酮、孕激素和孕激素受体促进肌瘤增殖,它调节着肌瘤的有丝分裂活动,明显地影响着体细胞的繁衍,因而孕酮很可能以周期性方式增加体细胞的突变和刺激肌瘤的生长,这有助于肌瘤的形成(Rein MS,1995)。有人在转化子宫肌瘤细胞株研究中证实孕激素受体表达依赖于雌激素,从而证实雌激素诱导的孕激素受体表达是肌瘤生长的机理之一(Sadovsky Y,1993)。雌激素有上调雌激素受体和孕激素受体的作用,而孕激素仅下调雌激素受体。孕激素受体的激活可能刺激局部生长因子和(或)增加生长因子受体的含量。

  子宫肌瘤患者循环中孕激素和雌二醇水平均没有增加,这反映肌瘤的生长均来源于末端器官对这些性激素敏感性的增加。子宫肌瘤中雌激素信息传导途径可能增强,通过分子杂交手段检测了雌激素受体mRNA水平以及蛋白的数量和功能,发现雌激素受体基因表达增强和雌激素受体水平增加,进一步证实在子宫肌瘤中,雌激素受体基因的转录和蛋白的翻译是增强的。肌瘤中孕激素受体mRNA和蛋白表达增加可能是功能性雌激素受体超表达导致末稍器官对雌激素敏感性增加的结果。

  在子宫肌瘤的发病机理中,卵巢甾体激素及其受体起着关键性作用,Shimomura Y(1998)研究了卵巢甾体激素对增殖细胞核抗原(PCNA)在肌瘤中表达的影响,表明正常子宫肌层细胞中雌二醇可增加PCNA表达,孕激素则不能,而在肌瘤细胞中,雌激素和孕激素均能显著增加PCNA表达,这表明肌瘤细胞中,雌激素和孕激素对细胞增殖活性都有上调作用,而正常子宫平滑肌细胞中仅雌激素对其有上调作用,由此可知子宫肌层细胞转变成肌瘤细胞受雌激素和孕激素的双重影响,雌激素和孕激素之间通过自分泌和旁分泌作用互相调节,雌激素可增加肌瘤细胞孕激素受体含量,孕激素反过来又可进一步促进和维持雌激素的变化,二者互相影响共同促进肌瘤的生长。

  在肢端肥大症患者中,子宫肌瘤发生率较高,这提示生长激素(growth hormone,GH)与肌瘤的生长有关。原位杂交方法证实生长激素受体mRNA定位于子宫肌层和子宫肌瘤细胞核和胞浆,生长激素可以通过增加胰岛素样生长因子-Ⅰ的间接途径或与子宫生长激素受体相互作用的直接途径在子宫上发挥作用,生长激素受体mRNA的存在提示人类子宫是生长激素作用的靶器官,生长激素可能促进和维持肌瘤的生长。

  近年来研究还发现子宫肌瘤患者血清中PRL水平高于正常人群,子宫肌瘤组织局部PRL浓度、PRL受体及PRL mRNA水平均显著高于正常子宫肌组织。此外还发现子宫肌瘤组织中存在LH受体、雄激素受体(AR)、性激素结合球蛋白(SHBG)以及催产素受体、HCG受体,其中LH受体和催产素受体含量低于周围正常子宫肌组织,而SHBG含量高于周围正常子宫肌组织。上述各种因素在肌瘤发生、发展中的具体生物学作用还有待进一步研究。

  4.生长因子在子宫肌瘤病因学中的作用 最近几年的研究表明性甾体激素在细胞增殖和分化中的作用是通过生长因子的产物调节。生长因子对雌激素诱导细胞的生长和分化以自分泌和旁分泌的方式在组织局部起作用。在子宫肌瘤中,许多异常表达的生长因子在其他间质衍生的疾病中也有异常表达,因此提出许多肽类生长因子及其受体是肌瘤生长和其他纤维组织生成性疾病的调节因子(Nowak RA,2001),近年来大量研究发现与肌瘤生成和发展有关的生长因子共有3类。

  第一类是转化生长因子-β(Transforming GrowthFactorβ,TGF-β),它与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关,TGF-β以五种同工型存在,其中1,2,3已在哺乳动物细胞和组织中识别,TGF-β在它们靶组织中的生物活性通过3个特异细胞表面受体调节,定为受体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型(Massague J,1996)。子宫肌瘤和子宫肌组织标本以及从这些组织建立的细胞系的研究指出在子宫肌瘤和自体平滑肌中通过TGFβ-3对TGFβ-1稳态信使RNA(mRNA)水平的分析显示子宫肌瘤比对照组TGFβ-3mRNA水平高3.5~5倍,子宫肌瘤有较低的(60%)TGFβⅡ型受体表达,Ⅱ型受体与细胞增殖变化紧密相关。正常子宫肌的平滑肌细胞增殖受TGFβ-1和TGFβ-3抑制,而子宫肌瘤的平滑肌细胞不被TGFβ-1生长抑制,表现为在TGFβ-3反应中增加增殖(Lee BS,2001)。在子宫肌瘤的平滑肌细胞中,TGF-β也增加细胞外基质纤连蛋白、胶原蛋白Ⅰ和Ⅲ型的产物(Arici A,2000;Lee BS,2001)。肌瘤的平滑肌细胞对TGF-β的抗增殖反应的丢失与所观察的在动脉粥样硬化病变的血管平滑肌的反应相似,这些平滑肌细胞也有TGFβⅡ型受体的明显降低和TGFβ-1表达的增加(McCaffrey TA,1995)。TGF-β配体受体系统中的改变涉及许多其他纤维组织生成性疾病,如糖尿病性肾炎、肺纤维化及肝硬化,在这些病变的细胞中都有TGFβ-1水平的增加及细胞外基质胶原蛋白、纤连蛋白产物的增加。由于子宫肌瘤在TGF-β配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似,故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病。据此,一些已知的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径。

  第二类在肌瘤的生长和发展中有重要作用的生长因子是肝素结合生长因子(heparin-binding growth factors,HBGF),这些生长因子包括碱性成纤维细胞生长因子(Basic Fibroblast Growth Factors,BFGF)、肝素结合表皮生长因子(heparin-binding epidermal growth factors,HBEGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factors,VEGF)和血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factors,PDGF),它们其中一些是血管基因,刺激血管内皮细胞的增生和(或)迁移,一些也是促平滑肌有丝分裂的(Klags Drun M,1993)。子宫肌瘤是带有复杂血管网能形成血管腔的肿瘤,它们的生存取决于是否能形成足够的血液供给。子宫肌瘤也好像是血管结构和功能异常的疾病,故又有人称子宫肌瘤是一个血管生成的肿瘤。许多研究指出许多肝素结合生长因子是通过肌瘤和正常肌层细胞产生,另一组研究也指出正常肌细胞和子宫肌瘤二者也产生血管内皮生长因子,这些生长因子对子宫肌细胞和肌瘤细胞有促有丝分裂作用(Rauk PN,1995)。肝素结合生长因子能够促进肌瘤细胞生长是通过2个机制:第一是增加位于肿瘤中的平滑肌细胞的增殖,第二是通过刺激血管形成。此外这些生长因子与子宫肌瘤的出血有关,通常是增加血管的密度,对子宫内膜血管起作用(Nowak RA,2001)。在许多人类组织和癌细胞系中都证明干扰素(Interferon,IFN)有降调和阻断BFGF产物的作用(Singh RK,1995)。实验室证明IFN-α是子宫平滑肌细胞增殖有效的抑制剂。周身性给予IFN-α或-β能引起血管肿瘤的退化。一份临床报告支持IFNs可能作为子宫肌瘤的治疗药物,一位患者因肝炎用IFNs治疗,持续6个月,在IFN治疗前发现有一个大的子宫肌瘤,治疗6个月后,肌瘤直径缩小50%,而且在治疗停止17个月后子宫肌瘤大小没有增加,同时血清BFGF水平也降低(Minakuchi K,1999)。这为IFN用于子宫肌瘤的治疗提供了依据。

  第三类生长因子是胰岛素样生长因子(insuline-like growth factors,IGF),IGF是小的单链多肽类因子,IGF-Ⅰ由70个氨基酸组成,IGF-Ⅱ由67个氨基酸组成,传统认为只有肝脏产生,现证实许多非肝脏组织也含有免疫反应性IGFs和IGF mRNA,动物实验证明子宫肌细胞可产生这2种生长因子,它们的表达是通过卵巢甾体激素控制。IGF-Ⅰ对正常的子宫肌细胞和肌瘤的平滑肌细胞均能促进有丝分裂和分化,特别是在与EGF和PDGF联合时更明显(Strawn JrEY,1995)。人类的子宫肌和子宫肌瘤都表达IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ的mRNA,一些研究曾对比了这二种生长因子在2种组织类型中的表达水平,但结果不肯定,部分研究报道IGF-Ⅰ mRNA和蛋白表达水平在肌瘤和自体平滑肌之间是相同的,而另一部分报道IGF-Ⅰ和蛋白的表达在子宫肌瘤比自体平滑肌要明显的高,但2组研究的一致结论是绝经后和使用GnRHa治疗的妇女,在子宫肌瘤中IGF-Ⅰ表达降低,支持了卵巢甾体激素调节着IGF-Ⅰ表达的观点(Englund K,2000)。IGF-ⅡmRNA和IGF-Ⅰ受体表达在子宫肌瘤和子宫肌中都有增加。

  了解卵巢甾体激素调节子宫平滑肌细胞的生长,卵巢甾体激素配体受体系统在子宫肌瘤中的变化以及被子宫肌瘤平滑肌细胞产生的诸多生长因子不仅调节平滑肌细胞的增殖、凋亡和细胞外基质的产物,而且也调节血管内皮细胞的增殖和迁移作用,将对子宫肌瘤和一些间质衍化细胞增生所形成的疾病提出新的治疗途径。

  总之,子宫肌瘤的发生和生长是一个多步骤的过程,肌瘤细胞的初始肿瘤的形成涉及体细胞的突变,孕激素的致有丝分裂作用可能增进体细胞突变的繁衍,肌瘤增殖是无性繁殖的扩大,在此过程中可能是雌激素、孕激素和诸多生长因子间复杂的相互作用的结果,作为肌瘤生长的促进因素雌激素和孕激素占有同等重要的地位。

  (二)发病机制

  1.大体 子宫肌瘤是实性肿瘤,可单个或多个生长在子宫任何部位。大小悬殊,甚至几十至百个肌瘤同时生长,一般小肌瘤多为圆球形,但长大或多个肌瘤互相融合时,则成为不规则的形状。肌瘤组织质地较子宫为硬,在直视下,从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位。肌瘤并无包膜,肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜,二者界限分明,肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙,切开肌壁,肌瘤多会从肌壁间跃出,且极易从假包膜将肌瘤剥出。肌瘤血液供应多来自假包膜。肌瘤表面色淡,光泽,切面呈灰白色,可见旋涡状或编织状结构,排列致密。

  2.镜下 子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。平滑肌细胞大小均匀,排列呈栅栏状或旋涡状结构,纵切面细胞呈梭形,大小较一致,杆状核;横切面细胞呈圆形、多边形,圆形核位于中央,胞浆丰富。肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关。突向宫腔的黏膜下肌瘤由于对子宫内膜有机械性压迫,使内膜变薄,腺体压扁,互相靠近,腺上皮呈立方形或扁平状,排卵后分泌期反应不明显或内膜残缺不全。

  3.变性 主要为各种原因引起的退行性变,退行性变的主要原因为子宫肌瘤局部血液供给不足所致,多与临床症状无关。

  (1)各类变性:

  ①玻璃样变:玻璃样变又称透明变性,是最常见的肌瘤变性,肌瘤组织水肿变软,肌纤维退变,旋涡状或编织状结构消失,融合成玻璃样透明体,由于玻璃样变多发生于肌瘤的结缔组织,因此这种变性在纤维结缔组织成分较多的肌瘤更明显。镜下可见肌瘤内有宽带状透明结缔组织,并可出现区域性囊性变;也可见到组织的坏死,组织无结构。

  ②囊性变:子宫肌瘤玻璃样变继续发展,肌细胞液化即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔,数个囊腔也可融合为一大腔,内有胶冻样和黏液样物质积聚,囊壁内层无上皮覆盖,切面变性区呈棉絮状,大小不等,囊腔囊内液分为无色或血性。镜下可见囊性变区染色呈淡蓝色云雾状,也可见到有小簇肌细胞残留,在变性肌细胞周围也可有肌细胞增生。

  ③红色变性:多见于妊娠期或产后期,红色变性实为肌瘤一种特殊类型的坏死,发生机制不清。可能是肌瘤内小血管发生退行性变,引起血栓或溶血,血红蛋白渗入肌瘤内,切面为暗红色如半熟的牛肉,有腥臭味,质软,旋涡状结构消失。镜下可见组织高度水肿,瘤体内小静脉有血栓形成,血管扩张充血,广泛出血并有溶血,肌细胞质淡染,轮廓不清,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,并有较多脂肪小球沉积。

  ④脂肪变性:一般病灶较小,少数可见到脂肪小颗粒,主要为肌瘤细胞内脂肪颗粒增多。镜下见肌细胞内有空泡,脂肪染色阳性,其发生原因可能是肌瘤间质化生为脂肪组织,也可能是脂肪组织浸润。肌瘤内全部变为黄色脂肪时称脂肪瘤,但极罕见。

  ⑤钙化:多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤,多见于脂肪变性后进一步皂化,分解成甘油三酯,再与钙盐结合,故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的形式在肌瘤内沉积,坚硬如石。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积,呈圆形,有深蓝色微细颗粒。

  ⑥感染及化脓:子宫肌瘤感染多见于黏膜下肌瘤脱出子宫口或阴道口者,浆膜下肌瘤感染见于血源性或邻近器官感染蔓延。肌壁间肌瘤感染多见于囊性变性后。黏膜下肌瘤感染伴有局部坏死、溃疡及黏膜脱落。细菌逆行进入宫腔而与子宫内膜炎,输卵管炎合并存在。

  ⑦恶性变:肌瘤恶变主要为肉瘤样变,发生率为0.4%~1.25%,肉瘤样变多见于肌壁间肌瘤,40~50岁妇女较多,30岁以下较少见。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应首先考虑恶变。肌瘤恶变后,组织变软而且脆,切面呈灰黄色,细腻,似生鱼肉状,与周围组织界限不清。镜下可见平滑肌细胞增生,排列紊乱,旋涡状结构消失,细胞有异型性。

  (2)临床类型:子宫肌瘤可发生在子宫任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤,前者约占子宫肌瘤90%~96%,后者仅占2.2%~8%,宫颈和宫体同时存在肌瘤占1.8%(连利娟,2000;张惜阴,1992),子宫肌瘤开始时仅为肌壁内的单一瘤细胞所形成,以后随着肌瘤的增大逐渐从子宫肌壁内向不同的方向生长,根据其与子宫肌壁的关系将其分为3类(图1):

  

 

  ①肌壁间肌瘤:肌壁间肌瘤(intramural myoma)又称子宫肌层内肌瘤。肌瘤位于子宫肌层内,周围有正常的肌层包绕,肌瘤与肌壁间界限清楚,常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜。此类肌瘤最多见,占肌瘤总数的60%~70%,肌瘤常为单个或多个,大小不一,小者如米粒或黄豆大小,不改变子宫形状;大者可使子宫增大或使子宫形状改变呈不规则突起,往往宫腔也随之变形。

  ②浆膜下肌瘤:浆膜下肌瘤(subserous myoma)当子宫肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长,以致肌瘤表面仅覆盖着少许肌壁及浆膜层时称为浆膜下肌瘤。当肌瘤继续向浆膜下生长,形成仅有一蒂与子宫壁相连时称为带蒂浆膜下肌瘤(pedunculated myoma)。肌瘤生长在子宫两侧壁并向两宫旁阔韧带内生长时称为阔韧带肌瘤(intraligamentary myoma),此类肌瘤常可压迫附近输尿管,膀胱及髂血管而引起相应症状和体征。带蒂浆膜下肌瘤可发生扭转,由于血运受阻,肌瘤蒂断裂并脱落于盆腹腔内,肿瘤发生坏死。若脱落肌瘤与邻近器官如大网膜,肠系膜等发生粘连,并从而获得血液供应而生长称为寄生性肌瘤(parasitic myoma)或游走性肌瘤,浆膜下肌瘤占肌瘤总数20%~30%,由于肌瘤外突多使子宫增大,外形不规则,表面凹凸不平,呈结节状,带蒂浆膜下肌瘤则可在子宫任何部位触及,为可活动的实性肿物,阔韧带肌瘤则于子宫旁触及,活动受限。

  ③黏膜下肌瘤:黏膜下肌瘤(submucous myoma)为贴近于宫腔的肌壁间肌瘤,向宫腔方向生长,表面覆以子宫内膜称为黏膜下肌瘤。这种肌瘤突出于宫腔,可以改变宫腔的形状,有些肌瘤仅以蒂与宫壁相连称为带蒂黏膜下肌瘤,这种肌瘤在宫腔内如异物引起反射性子宫收缩,由于重力关系,肌瘤逐渐下移至宫颈内口,最终蒂被拉长,肌瘤逐渐被推挤于宫颈外口或阴道口。此类肌瘤占总数10%左右。由于肌瘤位于宫腔内,子宫多为一致性增长。由于肌瘤的牵拉和肌瘤蒂的血液供应不足,可使子宫有轻度内翻及肌瘤表面内膜的出血、坏死、感染而引起阴道不规则出血及分泌物增多。子宫肌瘤常为多个,上述肌瘤可2种甚至3种同时发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤。

  子宫颈肌瘤可生长在子宫颈前唇或后唇黏膜下,宫颈肌瘤突向颈管内可形成带蒂宫颈肌瘤,宫颈肌壁间肌瘤,可随肌瘤逐渐长大,使宫颈拉长,或突向于阴道或嵌顿充满盆腔,此时正常大小的子宫体位于巨大的宫颈上,将子宫或膀胱上推至下腹部,并使两侧的盆腔解剖关系发生变异,增加了手术的危险度。

症状体征

  【临床表现】

  1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重,主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状,可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用,不少患者是因常规查体,经B超检查发现有子宫肌瘤,而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。

  (1)子宫出血:子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为月经过多,出血有周期性,经量增多,往往伴有经期延长,此种类型出血最多见;月经频多,月经周期缩短,月经量增多;不规则出血,月经失去正常周期性,持续时间长,时多时少且淋漓不断,多见于黏膜下肌瘤。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见,浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%~100%、74%~77.7%、33.3%~36%。子宫出血的原因有多种解释:

  ①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加,行经时子宫内膜脱落面大,修复时间相应较长以致出血多,经期长。

  ②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血,因而造成大量出血。

  ③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期,时值更年期,有些患者肌瘤并不大而有月经过多,可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起,经刮宫检查子宫内膜便可确定。

  此外,临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大,诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜,但有出血症状,或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状,这些以子宫内膜面积增大,宫缩不利,或功能失调性子宫出血均难以解释,而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布,无论黏膜下,肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内膜静脉丛充血与扩张,从而引起月经过多。黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血,其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致,然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见,而临床发生异常出血者却是常见。因此,以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力。有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。上述中解释均有一定道理,并不矛盾,结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果。近年,有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子VEGF)、表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响,造成子宫血管结构异常,而导致月经过多。

  (2)腹部肿块:子宫位于盆腔深部,肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大,使子宫超过了3个月妊娠大小,或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位,实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢,如果患者腹壁厚,子宫增大,或超出盆腔甚至达4~5个月妊娠大小,患者仍难自己发现。因此,子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外,患者可因外阴脱出肿物来就医。肿瘤多伴有感染坏死,近年这种患者很少见。

  (3)阴道溢液:子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带,若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。

  (4)压迫症状:子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状,表现为尿频、尿急;宫颈肌瘤向前长到相当大时,也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭,患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内,向后压迫直肠,可产生盆腔后部坠胀,大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。

  (5)疼痛:一般子宫肌瘤不产生疼痛症状,若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。

  ①子宫肌瘤本身发生的病理变化:子宫肌瘤红色变性,多见于妊娠期,表现为下腹急性腹痛,伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下子宫肌瘤蒂扭转,或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛,但一般其排出的过程是缓慢渐近,而宫颈松软,由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适,很少引起急腹痛;黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛,但少见;文献曾有5例报道,患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛。肌瘤经组织学检查有多灶性出血,而称为肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。

  ②合并盆腔其他疾病:最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症,其疼痛具有特点,为周期性,进行性逐渐加重的痛经,常伴有肛门坠、性交痛而不是急腹痛。

  (6)不孕与流产:子宫肌瘤患者多数可以受孕,妊娠直到足月。然而有些育龄妇女不孕,除肌瘤外找不到其他原因,而作肌瘤切除术后即怀孕,说明不孕与肌瘤有一定关系。肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔;黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床;巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅,妨碍精子通过;有人认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜,其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。

  (7)贫血:子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍。

  (8)红细胞增多症:子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见。患者多无症状,主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高,除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因,肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常。国内吴葆桢于1964年报道一例子宫肌瘤合并红细胞增多症。患者35岁,腹部胀大如足月妊娠,剖腹探查全腹为一巨大的分叶状实质肿物充满,表面静脉迂曲扩张。肿瘤来自子宫左后壁,双侧附件正常,作子宫次全及双附件切除。病理报告为平滑肌瘤。术前血红蛋白为201g/L,红细胞为6.5×1012/L,术后一周降至正常,术后3个月随访血红蛋123g/L,红细胞为4.32×1012/L。多年来对其病因学有种种解释,现已清楚子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起。红细胞生成素本由肾脏产生,平滑肌不产生红细胞生成素。此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合征(ectopic hormone syndrome)。除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症。

  (9)低糖血症:子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低,意识丧失以致休克,经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。国内张丽珠于1980年报道1例子宫肌瘤并发低糖血症。患者39岁,未婚,因间歇性发作嗜睡、头晕、出汗,1个多月前先住内科,住院后发作6次,轻时头晕、心悸、全身无力、出汗、神志清楚;重时有嗜睡、全身出汗,每次发作均在早晨,静脉注射50%葡萄糖症状迅速好转,神智随即恢复。共测空腹血糖8次,未发作及发作各4次。未发作的血糖除一次为3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4~7.8mmol/L(97~140mg%)范围,发作时血糖分别为3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。后经妇科会诊检查子宫增大如孕4个月大小,质硬,表面光滑,活动受限,右卵巢鸡蛋大囊肿,作子宫次全切除及右附件切除术,术时探查胰腺无异常发现,术后低血糖症消失。病理诊断为子宫肌间平滑肌纤维瘤,右卵巢滤泡囊肿。术后随访16个月未再发作,每隔4个月测空腹血糖1次,分别为5.8mmol/L(104mg%),5.9mmol/L(106mg%),6.1mmol/L(110mg%),均为正常。子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合征的一种,其发生机制还未完全清楚。近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症,当低血糖发作时,血中胰岛素、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到,而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高,肿瘤切除后低血糖发作消失,上述参数也恢复正常,认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关。非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症,多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织,肿瘤可以是良性肿瘤,也可以是恶性,如纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。肿瘤一般较大,通常见于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔肿瘤。

  2.体征

  (1)腹部检查:小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块,如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性,若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则,肿物可活动、无压痛,若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。

  (2)阴道检查:注意阴道是否通畅,有无肿物堵塞;宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位,是否易于暴露,颈管有无变形,阴道穹隆是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大,肌瘤局部向外突起,子宫表面凹凸不平,肿瘤硬度与子宫肌壁一致,若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬,若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性,若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。移动宫颈时肿瘤也随之移动。带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面,若蒂长,移动宫颈则肿瘤不随之移动,此时与卵巢肿瘤易混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大,表面平滑,硬度正常而活动,若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处,则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物,粉红色,表面光滑,宫颈四周边缘清楚,软,肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。若肌瘤大,一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去,若时间长,肿瘤表面充血、水肿伴有感染,甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核,若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处,则与子宫黏膜下肌瘤外观相似,用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单发的,若为巨型宫颈肌瘤,肌瘤可达3~4个月妊娠子宫大小,盆腔改变较复杂,宫颈有明显的移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替,前唇则被肿物扩张变薄,宛如临产后近开全的宫颈,而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙;有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入,宫颈向上移位于耻骨联合的后方,呈扁片状而无法暴露,子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方,亦难以暴露,前唇被巨大的肿瘤代替,子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。

  3.特殊类型子宫肌瘤 子宫肌瘤是最多见的妇科良性肿瘤,每位妇科医师都治疗过若干例子宫肌瘤,所见病例绝大多数为普通型子宫肌瘤。在极少的情况下可以遇到某些特殊型子宫肌瘤。这些肌瘤或为显微镜下组织形态学具有特征或是临床所见肌瘤的生物学行为不同于普通平滑肌瘤,但其共同点是病理组织学属良性肿瘤。为了对子宫平滑肌瘤有一较全面的了解,对此类少见的特殊型肌瘤加以叙述,以期有助于临床处理,以避免将良性误认为恶性或将恶性误诊为良性而给予过多或不足的治疗,造成不良后果。

  (1)富细胞型平滑肌瘤(cellular leiomyoma):其临床表现和大体观与普通型平滑肌瘤无区别。光镜下见到的肿瘤有丰富的平滑肌细胞,密集排列,缺乏纤维组织,血管也明显减少。瘤细胞胞浆相对减少,但仍具有平滑肌细胞梭形,杆状核两端较钝的特点,细胞大小形态较一致。无异形或仅有个别细胞有异形。偶见核分裂,属良性,光镜下易于辨认(图2)。与恶性鉴别的标准是对富细胞型平滑肌瘤的诊断须将核分裂象、细胞异型、肌瘤与周围组织间有无浸润及出血、坏死等综合判断,核分裂象5~10个/10HPF且细胞轻度异型应诊断为潜在恶性;若核分裂象>10个/10HPF则诊断为肉瘤。王有志等曾报道子宫特殊型平滑肌瘤110例,其中富细胞型平滑肌瘤最多见,为105例:此105例中93例肌瘤细胞无异型,其中核分裂象≤2个/10HPF者85例,3~4个/10HPF者8例,另12例平滑肌瘤细胞有轻度异型,核分裂象0~4个/10HPF,其中4例作了子宫肌瘤切除术,分别于术后18~23个月内妊娠,获足月分娩,余8例均行子宫切除术,7例随访1~5年情况良好,1例失访。

  

 

  (2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures):与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象,核分裂象增多达5~15个/10HPF,但无异常核分裂,无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞,此种肌瘤属良性但必须严格掌握此诊断标准(图3)。如果患者作了肌瘤切除术,只要肌瘤已被完全切除,对希望生育的妇女可以不必再作子宫切除术。

  

 

  (3)奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤(bizarre,atypical leiomyoma):临床表现与大体标本与普通平滑肌瘤无区别,仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形,可见多形性,细胞核大而浓染,有多核巨细胞,但核分裂象极少,0~1个/10HPF,妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物,肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤,往往在退行性变区的附近,但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分,但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。若遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要须与平滑肌肉瘤鉴别,要多作切片,仔细检查,注意核分裂象。核分裂象<2个/10HPF无病理核分裂,无肿瘤坏死,属良性,可以诊断为奇异型平滑肌瘤;核分裂象2~5个/10HPF为潜在恶性;>5个/10HPF为平滑肌肉瘤(图4)。

  

 

  (4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma):巨检肿瘤像普通肌瘤,切面色较红。镜下见血管性平滑肌瘤中血管很丰富,血管内皮细胞很明显,瘤细胞围绕血管排列,与血管平滑肌紧密相连,可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡。核分裂象极少(图5)。

  

 

  (5)上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma):是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形,排列成群或索条状类似上皮细胞,因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。有多种不同的细胞类型。平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞,胞浆丰富,有不等量嗜伊红颗粒,核周有透明晕,胞核圆形或卵圆形位于细胞中央,其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似,故又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma),见图6。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态,此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。透明细胞上皮样平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma),其细胞体积大,界限清楚,呈圆形或多角形细胞,胞浆丰富,透明和出现空泡,核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。丛型肿瘤(plexiform tumor)非常少见,体积小,多半是在显微镜下检查时偶然被发现的,近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内,少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见1~3层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束,细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织,其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形,有少量嗜伊红的胞浆,胞核较小深染或泡状,核仁小,瘤细胞形态一致,无多形性和异型,无核分裂象,为良性,无转移或复发。上皮样平滑肌瘤大多数为良性,核分裂象为0~1个/10HPF;若核分裂象为2~5个/10HPF为潜在恶性;若核分裂象5个>10HPF为上皮样平滑肌肉瘤,可以找到肿瘤细胞坏死,异常核分裂象及核异型。

  

 

  (6)静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis):极罕见,是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤,除静脉外淋巴管也可受累,所以又称脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫,若未完全取净,可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉,甚至到心脏(极少)。叶永清等(1996)报道1例子宫颈残端及下腔静脉平滑肌瘤,瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心脏外科和妇科联合手术,成功地将下腔静脉及宫颈残端平滑肌瘤取出,术后2年随访患者健康。组织学是良性平滑肌瘤。绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊,可有月经过多或腹部肿块,检查子宫增大,一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富,此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点,对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节,或阔韧带内有结节或暗紫色包块,或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬,则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内,子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.1~2cm,四周有明显的腔隙,此腔隙即为扩大的脉管,将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连,肿瘤呈蠕虫样,条索状和分支状,取出后留下圆形腔隙内壁光滑;也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管,肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节,宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块,静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来,有时静脉腔被充满,继续增大可成为圆形,外观灰白色或紫褐色,质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。镜下肿瘤由形态学良性的平滑肌瘤所组成,长在衬有内皮细胞的脉管中,大多数为静脉少数为淋巴管,表面为扁平内皮细胞所覆盖,肿瘤内有厚壁的小血管,可见透明变性,细胞形态正常,无核分裂象或仅有少量分裂象,肿瘤可以游离存在于管腔内也可以与管壁相连。镜检时应注意核分裂象以鉴别良恶,核分裂象<2个/10HPF为脉管内平滑肌瘤;2~5个/10HPF为脉管内平滑肌瘤具潜在恶性;>5个/10HPF为平滑肌肉瘤侵入脉管内。静脉内平滑肌瘤病治疗后易复发,于子宫切除术时病变未超出子宫或将子宫外病变已完全切净,日后还可以在其他脉管内发生。有时是在子宫切除若干年后发生。复发与保留卵巢的内源性雌激素有关,主张作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除,可减少复发,改善预后。

  (7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata):较罕见,近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面,如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等,结节为灰白色,实性,大小不等,小者1~8mm,大者可达8cm或更大,酷似恶性肿瘤的种植,多在术时发现,患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性,对周围组织无浸润或破坏,镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成,肌束交织呈旋涡状排列,瘤细胞大小一致,无异型,无巨细胞,核圆形或两端钝圆的长核,无核分裂或偶见,无血管侵犯,组织学为良性。镜检须注意核分裂象以助鉴别良恶性。核分裂象<5个/10HPF为播散性腹膜平滑肌瘤;5~9个/10HPF为潜在恶性;核分裂象>10个/10HPF为平滑肌肉瘤。此病的组织学发生与病因还不十分清楚,有多种说法,而以病变来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌较为合理。许多患者是在妊娠期发现的,病变内也可见到蜕膜细胞,说明此病的发生与性激素水平增高有关。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治疗后易复发。作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除。

  (8)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma):子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论,近年来认为在罕见情况下,无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺,有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。经检查子宫与转移的肿瘤均为分化良好的平滑肌所构成,无细胞异型性、多形性、无肿瘤细胞坏死或异常分裂象,并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原发性平滑肌瘤可以解释其转移的来源。即或如此,对此种子宫肌瘤的检查应充分取材,至少每隔1cm取一块组织,并计数核分裂象,每张切片至少数40HPF,子宫肌瘤及转移肌瘤的核分裂象需<5个/10HPF。此病进展缓慢,其预后难以估计,有的患者用激素治疗可消退,但有的病情进展影响肺功能则须采用手术治疗,切除肺部病变。

  【诊断】

  子宫肌瘤诊断标准:

  1、月经过多,经期延长或不规则出血,下腹可出现硬块,少数有疼痛及压迫症状,或伴盆血。

  2、子宫增大,质硬。

  3、探测宫腔增长或变形。

  4、诊刮时宫腔内触及凸起面。

  5、B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。

检查化验

  诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况,并刮取内膜作病理化验是其基本要求。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤,协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后,反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前,前进时有爬坡感,越过突起部分才能达到宫底部。刮宫时应体会宫壁是否平滑,宫底部有无突起及肿物滑动,但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊,这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长,可达10cm以上,子宫被高举,虽宫腔大小无改变,有时探针须进入15cm方可达宫底,这类子宫肌瘤探查宫腔不容易,需要有一定经验的医师来操作,边探边分析方可得到正确的判断。诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。因此,子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。

  一、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现。由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变。弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富。强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介于两者之间。后壁肌瘤,有时显示不清。肌瘤愈硬衰减表现愈重,良性衰减比恶性明显。肌瘤变性时,声学穿透性增强。恶变时坏死区增大,其内回声紊乱。故B超检查既有助于诊断肌瘤,区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考,又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。

  二、探测宫腔 用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。

  三、X光平片 肌瘤钙化时,表现为散在一致斑点,或壳样钙化包膜,或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。

  四、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血,子宫内膜息肉不易用双合诊查出,可用刮宫术协助诊断。如为粘膜下肌瘤,刮匙在宫腔感到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物在滑动。但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死,甚至败血症,应严格无菌操作,动作轻柔,刮出物应送病理检查。疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。

  五、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单。有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺(照1)。

  

子宫肌瘤

 

  照1 子宫肌瘤的子宫造影象(子宫右角粘膜下肌瘤造影象,显示该部充盈缺损)

  六、宫腔镜检查 子宫肌瘤一般诊断不困难。通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤,诊断性刮宫往往被漏诊,而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤。宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质,确定病变部位并能准确地取材活检,对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。

  七、腹腔镜检查 随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用,目前腹腔镜不仅作为检查手段,而且常与手术同时进行,并日益受到重视。子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质,而其处理方法又不同,尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查,明确诊断以便治疗,如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等。腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系,需手术者便可立即进行手术治疗。因此,在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。

  八、CT与MRI 一般不需使用此两项检查。

  CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀、密度+40~+60H(正常子宫为+40~+50H)。

  MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一。反之,明显变性者呈不同信号。

鉴别诊断

  子宫肌瘤的诊断一般不困难,有时因为病史不清楚或体征表现不典型,会给诊断带来一定困难。鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点,将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析,作出鉴别。

  1.宫内妊娠 在妊娠前3个月,个别孕妇仍按月有少量流血,如误认为月经正常来潮而子宫又增大,往往错诊为肌瘤。应详细追问以往月经史(包括量的多少),有无生育史,年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应。如为妊娠,子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色,子宫颈柔软,乳房胀感,乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后,可感胎动或听到胎心音,用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外,还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。

  过期流产伴有不规则阴道流血,尿妊娠试验呈阴性反应,易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史,曾有妊娠反应,子宫形态正常。行B超检查,一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。

  子宫肌瘤可以合并妊娠,也必须想到,否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往如曾查到肌瘤,目前又有早孕史和体征,而子宫大于停经月份,无阴道流血,孕试阳性,则诊断当无困难。但以往未经确诊者,应详细询问月经是否过多,有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出,必要时可严密观察。如为葡萄胎,则停经后常有少量阴道流血,而腹部包块在短期内长大,妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。

  2.卵巢肿瘤 卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆,因为两者硬度不同,前者为囊性而后者为实性,同时前者与子宫中间有分界,可与之分开,而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开,移动宫颈则随之活动。诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤,两者均为实性肿物。如果肌瘤在子宫的一侧,尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难,须借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块,与子宫牢固粘在一起融成一个团块时,虽属子宫外在肿块但与之不能分开,有时被误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要的线索,肌瘤多见于中年妇女,有月经不调,而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤,结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块、子宫固定不动等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小,方位以及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤,从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物,居子宫的一侧,有时被误诊为卵巢实性肿瘤。卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好,而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下,巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。阴道检查:若为大肌瘤囊性变,摸不到宫体,而卵巢囊肿,除囊肿外可触及子宫体。

  3.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是妇科常见病,而其临床表现也是多种多样。子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节,病史上有痛经,经期肛门坠痛,腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别,子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱,但无痛经。

  4.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大,月经过多,好发于中年妇女。与子宫肌瘤,从病史与阴道检查所见颇有类似之处,重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经,并伴有肛门下坠感;阴道检查子宫呈一致性增大,一般为10~12周妊娠大小,很少大于12周妊娠大小,其质地坚硬,有时经前及经后子宫大小可有变化。经前、经期子宫略增大而于经后较前略小,可能与肌壁间病灶内经期积血有关。子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大、质韧,虽有月经过多症状但无痛经。有时两者可以并存,子宫肌瘤合并子宫腺肌病,病史可以出现痛经症状。

  5.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血,并有子宫增大,从临床症状与体征均有相似之处。发病年龄不同,子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见,同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女。阴道检查两者均有子宫增大,子宫内膜癌子宫为一致性增大,质较软。对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌。因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。

  6.子宫颈癌 宫颈癌症状有不规则阴道出血,白带增多或流恶臭的阴道溢液而子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口或宫颈黏膜下肌瘤伴有感染均可产生同样的症状。窥器看阴道内肿物表面有溃烂、坏死,外观似菜花状宫颈癌。阴道检查可协助鉴别。子宫颈癌宫颈增大、硬,肿物表面脆,极易出血,穹隆部往往也被累及变硬;而黏膜下肌瘤表面光滑、不硬、不脆,子宫颈质软,穹隆完整质软,带蒂黏膜下肌瘤可以转动。宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。

  7.盆腔炎性肿块 结核附件炎性肿块,触之实性较硬,与子宫紧密粘连,包块不活动,子宫边界不清,易与子宫肌瘤混淆。但两者的病史与症状均不同。结核包块患者有结核史,特别是肠结核及腹膜炎史,不育史,月经量少甚至闭经,若为活动性结核则有低热,体弱,血沉快,而子宫肌瘤以月经过多为主诉。诊断性刮宫若为子宫内膜结核即可确诊为结核性包块,子宫肌瘤一般宫腔增大。B超也可协助鉴别包块的来源。

  8.慢性子宫内翻 慢性子宫内翻阴道内脱出肿物,其表面为子宫内膜,可误诊为黏膜下子宫肌瘤脱出于阴道。仔细检查于肿物下方两侧可见到外翻的输卵管内口,进一步双合诊检查盆腔内空虚,触不到宫体即可鉴别。追问患者曾有急性子宫内翻的病史。现在此病已很少见。临床须注意的是在检查脱出于阴道外的黏膜下子宫肌瘤时应警惕是否同时伴有子宫内翻。

  9.子宫肉瘤 子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大,阴道出血,有其相似之处。临床往往将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤发生于育龄妇女,生长缓慢,绝经后逐渐萎缩为其特点,而子宫肉瘤好发生于老年妇女,生长迅速,若子宫肿瘤增长迅速,特别是绝经后妇女子宫增大首先应考虑子宫肉瘤,并须注意是否有肿瘤侵犯周围组织出现腰腿痛等压迫症状。阴道检查肉瘤子宫增大、质软或硬,有时从宫口有息肉样赘生物脱出,暗红色,或粉色,质脆,触之易出血,诊刮可有帮助,若未侵及内膜则得不到阳性结果。

  10.子宫肥大症 子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大,肌层增厚,子宫一致性增大。发生于育龄妇女,往往伴有月经过多。一般子宫孕8~10周大小,多见于经产妇,B超无瘤核,诊刮内膜无异常发现。

  11.子宫畸形 双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物,形状似子宫,应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来,畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。

  12.陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者,有可能误诊为子宫肌瘤。然而,仔细询问有无停经史,急性腹痛史及反复腹痛发作,结合病人多伴有严重贫血貌,妇检穹窿部饱满、触痛,盆腹腔包块与子宫难以分开,且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点,应想到陈旧性宫外孕的可能。此时,可行阴道后穹窿穿刺,必要时注入10ml盐水,则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显象检查可助鉴别。

并发症

  子宫肌瘤生长缓慢,无疼痛,一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起,有些患者初次就医即因疼痛而来,应结合其临床症状与体征,找出其原因。肌瘤的并发症有红色变性、感染、扭转。

  1.红色变性 子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期或产后,亦可发生于绝经期妇女。肉眼见肌瘤剖面呈暗红色,无光泽,质软如变质的牛肉。多发生于妊娠中期,以浆膜下肌瘤为常见。患者出现严重的腹痛,伴发热,一般在38℃左右,白细胞增高。检查肿瘤局部有明显的压痛。一般经对症治疗,症状逐渐好转,1周左右即可恢复,不需要手术,但有时因缺血与坏死的症状加重,对症治疗无效或不能排除其他可能时,最后需行剖腹探查,作子宫肌瘤切除术。一般妊娠期不主张作肌瘤切除术,因为增加流产的风险同时手术也极易发生出血。若发生在非孕妇女则其临床过程较缓和,通常不那么急剧,症状持续1~2天或持续加重,有指征行剖腹探查时,根据情况决定作肌瘤切除术或子宫切除术。

  2.感染 子宫肌瘤感染多发生于子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤脱出于阴道内,由于阴道内的致病菌感染所致。一旦感染则有大量阴道溢液流出,混有血性或脓性,有臭味。检查见肌瘤表面水肿,覆有白膜或坏死组织,呈灰黑色,甚至有腐烂组织脱落。肿瘤触之软,宫颈软,穹隆软。子宫如无其他肿瘤则为正常大小,可活动,两侧宫旁组织软,无压痛。黏膜下肌瘤感染一般引流通畅,很少发生盆腔炎,以至引起临床出现发热、腹痛等全身症状。浆膜下肌瘤因红色变性或扭转血运不良或肌间肌瘤囊性变等原因造成肿瘤中心部坏死,发生继发感染时,患者表现为急性腹痛、发热,妇科检查肌瘤有压痛。处理上积极控制感染,采取手术治疗。

  3.扭转 子宫肌瘤扭转主要发生于浆膜下肌瘤。一般肌瘤多蒂短而较粗,虽可发生扭转,但其发病远不如卵巢囊肿蒂扭转那么常见。偶见巨大的浆膜下子宫肌瘤可并发子宫扭转。肌瘤蒂扭转后患者发生突然下腹痛,拧痛。若扭转后肿瘤嵌顿于盆腔内,可有下腹憋坠感,检查下腹部可触及肿物,有压痛而其压痛最明显是在近子宫侧的蒂根部。阴道检查子宫正常或增大。子宫表面可触及肿物有压痛,有时肌瘤偏于子宫的一侧与卵巢肿瘤蒂扭转难以鉴别。B超检查可协助分辨肿瘤的来源。一般无发热,如日久有继发感染可有发热。一经诊断需手术治疗。

预防保健

  【预防】

  1、定期参加妇科普查,以便早期发现,早期治疗。

  2、有子宫肌瘤者更要做好避孕工作。一旦怀孕,对人流手术带来一定难度,易出血多。

  3、中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查,了解子宫肌瘤变化情况,如发现以下情况,应作手术治疗:

  (1)有明显症状,特别是月经过多或腹痛,治疗无效者。

  (2)子宫肌瘤迅速增大,或大于3个月妊娠子宫者。

  (3)子宫肌瘤伴变性者。

  (4)子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

  4、子宫肌瘤合并妊娠的处理

  (1)妊娠期应在严密观察下,注意预防流产或早产的发生,如肌瘤过大,估计难以继续妊娠者,应及早手术。

  (2)分娩时要注意避免胎位异常、滞产和胎盘滞留的发生。如肌瘤阻塞产道坝u须作剖宫产术。

  (3)产后要注意预防出血及感染。

  【易发人群】

  与十几年前相比,子宫肌瘤越来越青睐三四十岁的中年女性,特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。妇科专家介绍,子宫肌瘤的具体原因目前尚不十分明确,但研究表明,激素分泌过于旺盛,是导致子宫肌瘤的最普遍原因,而女性的这三种行为模式,是造成内分泌紊乱,导致激素分泌过剩的罪魁祸首。

  第1类:未育女性提前进入更年期

  女性一生原始卵泡数目有限,排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期,由于激素作用,卵巢暂停排卵,直至哺乳期的第4~6个月才恢复,卵巢由此推迟了一定数量的排卵,有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不到孕激素及时有效保护,易发生激素依赖性疾病,子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明,女性一生中如果有一次完整的孕育过程,能够增加10年的免疫力,而这10年的免疫力,主要针对的是妇科肿瘤

  第2类:性生活失调影响子宫健康

  传统中医学讲,子宫肌瘤归属于“症瘕”(肚子里结块的病)范畴。而“症瘕”的形成多与正气虚弱、气血失调有关。中医讲解“症瘕”:妇人为性情中人,夫妻不和,势必伤及七情,七情内伤,气机不畅,气血失调,气滞血淤,淤积日久,则可为“症瘕”。可见,夫妻间正常的性生活刺激,可促进神经内分泌正常进行,使人体激素正常良好地分泌,而长期性生活失调,容易引起激素水平分泌紊乱,导致盆腔慢性充血,诱发子宫肌瘤。

  第3类:抑郁女性多发子宫肌瘤

  中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力,易产生抑郁情绪。而伴随着绝经期的到来,女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中,女性自身的抑郁情绪,很容易促使雌激素分泌量增多,且作用加强,有时可持续几个月甚至几年,这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。

  中医讲情绪对子宫肌瘤的影响时提到:“气滞,七情内伤,肝失条达,血行不畅滞于胞宫而致,表现为下腹痞块,按之可移,痛无定处时聚时散,精神抑郁,胸胁胀满。”讲的也是这个道理。

  【家庭防治】

  1、治疗子宫肌瘤的家用妙方:

  (1)按医生处方,口服子宫肌瘤散,每日3次,每次15克。连服三个月观察疗效。

  (2)取王不留行100克、夏枯草、生牡蛎、苏子各30克,水煎服,每日或隔日1剂,30剂为一疗程。

  (3)如果月经较多,可在医生指导下,肌肉注射丙酸睾丸酮25毫克,每周两次,共治疗8次。

  2、患子宫肌瘤后应注意:

  (1)防止过度疲劳,经期尤须注意休息。

  (2)多吃蔬菜、水果,少食辛辣食品。

  (3)保持外阴清洁、干燥,内裤宜宽大。若白带过多,应注意随时冲洗外阴。

  (4)确诊为子宫肌瘤后,应每月到医院检查:次。如肌瘤增大缓慢或未曾增大,可半年复查1次;如增大明显,则应考虑手术治疗,以免严重出血或压迫腹腔脏器。

  (5)避免再次怀孕。患子宫肌瘤的妇女在做人工流产后,子宫恢复差,常会引起长时间出血或慢性生殖器炎症。

  (6)如果月经量过多,要多吃富含铁质的食物,以防缺铁性贫血。

  (7)不要额外摄取雌激素,绝经以后尤应注意,以免子宫肌瘤长大。

  (8)需要保留生育能力而又必须手术治疗的,可采用肌瘤挖除术。

  3、生活保健

  (1)食疗:

  ①益母草50~100克,陈皮9克,鸡蛋2个,加水适量共煮,蛋熟后去壳,再煮片刻,吃蛋饮汤。月经前每天1次,连服数次。

  ②元胡、艾叶、当归各9克,瘦猪肉60克,食盐少许。将前3味加水3碗,煎成1碗,去药渣,再入猪肉煮熟,用食盐调味服食。月经前每天1剂,连服5~6剂。

  (2)血瘀证

  表现:腹中积块坚硬,固定不移,疼痛拒按,月经量多,行经时间延长,色暗有块。或面色晦暗,乳房有结块。舌暗边有瘀点、瘀斑、脉沉涩。

  中成药:桂枝茯苓丸,每次6克,每日2次,温黄酒送服。以上2种成药,经期停用。

  食疗:

  ①未孵出的带毛鸡(鸭)蛋4个、生姜15克、黄酒50毫升。先将带毛鸡(鸭)蛋去壳、毛及内脏,加黄酒、生姜同煮熟,调味后服食。月经前每天1剂,连服数日。

  ②丝瓜籽9克,红糖适量,黄酒少许。把丝瓜籽焙干,水煎取汁,加黄酒、红糖调服。月经前每天1次,连服3~5天。

  (3)痰湿证

  表现:下腹包块,隐隐作痛,按之柔软,带下量多,色白粘稠,胸脘痞闷,怕冷,形体肥胖。舌质紫暗,舌苔白腻,脉濡细。

  中成药:①六君子丸,每丸6~9克,每日2~3次,温开水送服。

  ②参苓白术丸,每次6克,每日2次,空腹时大枣煎汤或温开水送服。

  食疗:

  ①白术250克,苍术250克,茯苓250克,生姜150克,大枣100枚。前3味洗净烘干,研细过筛,大枣去核,生姜研成泥后去姜渣。以姜枣泥调和药粉为膏,防腐贮存备用。早晚各服30克,米酒送服。

  ②苡仁根30克,老丝瓜(鲜品)30克,水煎取汁,加红糖少许调味服食,每日1剂,连服5天

  (4)消瘤蛋 鸡蛋2个、中药壁虎5只、莪术9克,加水400克共煮,待蛋熟后剥皮再煮,弃药食蛋,每晚服1次。 功效:散结止痛,祛风定惊。适宜气滞血淤型。

  (5)二鲜汤 鲜藕120克切片、鲜茅根120克切碎,用水煮汁当茶饮。

  功效:滋阴凉血,祛淤止血。适宜月经量多,血热淤阻型。

  (6)银耳藕粉汤 银耳25克、藕粉10克、冰糖适量,将银耳泡发后加适量冰糖炖烂,入藕粉冲服。

  功效:有清热润燥止血的功效。适宜月经量多,血色鲜红者。

  【家庭自疗】

  1、按摩 患者仰卧,施术者站于其旁,用拇指指腹按揉神阙、气海、关元、天枢、四海、归来、子宫、气冲、血海、三阴交穴,每穴1分钟。再用手掌搓热后,放置小腹部,沿顺时针方向摩腹36圈后,改逆时针方向摩腹36圈。最后用手掌自上而下平推腰背部10~15次,以酸胀为度。每日按摩1次,10次为疗程,经期停止按摩。

  2.敷贴法

  ①透骨草15克,独活15克,白芷15克,鳖甲20克,三棱15克,莪术15克,丹参20克,红花15克,赤芍15克。共轧为粗末,装入布袋后蒸热温熨下腹,每日1~2次,每次20~30分钟,每包可连续使用5~7次,10天为1疗程,经期停用。

  ②蜣螂1条,威灵仙10克,分别焙干研末,用适量黄酒调敷脐中,膏药盖贴。每日1次,每次约贴1小时,经期停用。

  ③南星、白芥子各15克,厚朴、半夏、枳壳各12克,白芷、艾叶各10克,葱白6克。共研粗末,装入布袋后喷湿,隔水蒸半小时,趁热熨于脐下,每日1次,每次20分钟。每剂可连续使用5~7天,10次为1疗程。

  ④半夏10克,葱白6克。共捣为泥,敷于脐中覆以伤湿膏,每日1换,5天为1疗程。

  【生活提示】

  子宫肌瘤压迫周围脏器时,宜作手术切除肌瘤。对于年龄在40岁以下、出血量多并出现贫血等并发症时,可以考虑手术根治(仅限于不再生育的妇女)。年龄大于45岁者宜保守治疗,度过更年期后,不治而愈(出血停止)。经期要慎用活血化瘀的药物,以防出血量增加,饮食上也应以清淡饮食为主,禁食辛辣煎炸之品,并适当休息。对于出血量多、急性失血、出现头晕眼花、心悸、面色苍白者应到医院治疗,以防发生失血性休克。

  【术后保养】

  首先,要确定患者的手术性质。是子宫肌瘤剔除术,还是子宫全切术。一般子宫肌瘤的患者过来更年期,都是连子宫和子宫劲全切的。如果是前者,肌瘤剔除,那么和剖腹产手术没什么区别,创面小,出血少,相对恢复容易。如果是后者,那么属于肌瘤剔除加器官摘除,相对创面和出血量都要比前者大。一般恢复期都在1-2个月之间,修养的方法和坐月子差不多,很多患者已为人母自己应该清楚的。只要不受凉不劳累,安静休息就好。另外,子宫肌瘤的手术切口很特别,注意是在肚脐下三寸的地方,横切口,不是竖的。所以恢复起来比别的手术要容易。手术过后的一两天,尤其是当天夜里比较难熬,家人多关心一下就好。另外,根据个人情况,如果保留子宫,并且患者还没绝经,那还要继续服用半年的药物控制月经到来。术后的病人一般都会全身发虚或者腰疼,不过只要安静修养问题都不大。人在生病的时候家人的关心最重要啊。

  (一)治疗

  1.子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则

  (1)症状:根据症状选择治疗方法,在子宫肌瘤可能比其他疾病(特别是肿瘤)更重要。子宫肌瘤是良性肿瘤,不少妇女患有肌瘤,但并未接受过治疗,而长期健康生存。因其他原因死亡而进行的尸检中,往往发现死者子宫上长有肌瘤,而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载。因此,肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据。事实上对肌瘤患者是否进行治疗,以及进行什么样的处理,或进行何种手术,在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度。由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变,如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长,甚至子宫内膜不典型增生,常伴有不规则阴道出血,所以处理子宫肌瘤时必须了解月经情况,对有出血症状者应作诊断性刮宫以了解内膜情况,有助于治疗。

  (2)肌瘤的大小与部位:肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义。对于没有症状或症状很轻的患者,肌瘤长到多大仍属安全范围,是很难肯定的。不过绝大多数学者主张,以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准,接近或超过这个标准,即应进行手术。因为肿瘤太大,手术野暴露差,手术困难,出血不易控制,对于子宫颈或子宫下段肌瘤,宁可提早手术,应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术,否则手术会更加困难。此外,应注意肌瘤的生长速度及有无盆腔合并病变,如合并有盆腔病变或肌瘤生长快者,则宜及时进行手术治疗。估计手术困难者,可考虑术前进行药物治疗,以降低手术的难度及减少术中出血。

  (3)年龄与生育状态:对年轻、希望生育的患者,应保留子宫。无症状的患者,经观察一段时期后,仍不能怀孕时,可作肌瘤摘除术。有症状者,应及时进行肌瘤摘除。年轻患者虽然已有子女,亦可考虑进行子宫肌瘤摘除而保留子宫。50岁左右的患者,症状较明显时,应积极治疗,除手术治疗外,尚可考虑进行药物治疗;症状或症状轻者,可以不进行特殊治疗。中年妇女已有子女者,一般认为子宫已“不必要”而例行子宫切除,这对需要进行手术治疗的患者来说,是无可非议的。然而随着科学的发展,切除子宫(保留卵巢)是否会对生理上及精神上带来影响,尚值得进一步研究。因此,对这一年龄段的患者,如对切除子宫有顾虑,要求保留子宫,亦可考虑仅作子宫肌瘤摘除术。

  (4)全身情况:一般讲,患者全身情况只能作为决定子宫肌瘤处理方针的参考。如全身情况不良由于肌瘤本身造成的(如严重贫血等),则应积极处理,包括输血等全身支持治疗,或同时给予子宫肌瘤药物治疗后再进行手术治疗。如主要由其他疾病所致的全身情况不良,则应权衡利弊,选择合适的处理方案。

  2.保守治疗

  (1)期待疗法:期待疗法即为定期随诊观察,而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤,尤其<10~12周妊娠子宫大小者,若为近绝经妇女,期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤,患者往往带着焦虑的心情来就医,这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者,可采用期待疗法,无必要行手术治疗。每3~6个月复查1次,随诊期间注意有无症状出现,子宫是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者,则改用手术治疗。在有规律的定期随诊监护下,对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。

  (2)药物治疗:子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤,临床采用激素药物治疗,历时已逾半个世纪,曾试过多种药物,但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药,临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效,颇受重视。

  ①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物,在GnRH(10肽)分子的第6、10位氨基酸结构被取代,其活性可为天然10肽LHRH的40~200倍。我国试制的LHRHa约为天然10肽的15倍。LHRH及其类似物激动剂作用的特点是因给药方式和疗程长短的不同而对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用。模拟内源性LHRH生理释放的方式以脉冲式间断给药能激活垂体-性腺轴功能称为升调节(up regulation),可以诱发排卵。若大剂量连续或长期非脉冲式给药则产生抑制作用,称为降调节(down regulation)。抑制垂体FSH和LH的分泌,并进一步降低卵巢分泌的雌二醇水平。治疗子宫肌瘤是通过连续给GnRHa使雌二醇抑制到绝经水平,造成假绝经状态或称药物性卵巢切除,借此抑制肌瘤生长并使其缩小。此药因能被胃多肽酶灭活,不能口服。常用的给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌内注射或植入。长效制剂可每月用药1次,方便患者。兹将常用GnRHa药品名称、剂量及给药方法列于表1以供参考。

  

 

  20世纪80年代初期首次报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤获得成功。用药3个月,肌瘤体积缩小77%,月经过多停止,血红蛋白增加,贫血得以纠正。此后陆续有文献报道,其有效率达87%,用药3~6个月,肌瘤体积缩小50%(30%~60%),但完全消失者仅见于小的肌瘤。

  用药4~8周即可看出效果,12~16周效果最佳,继续用药其效果即不显著,肌瘤体积不再缩小或缩小很少。子宫及肌瘤体积缩小的程度与体内雌激素下降水平有关。肥胖患者效果较差,可能与其皮下脂肪腺外转化的雌激素增多有关。然而有少数患者即使雌激素水平降至绝经水平,肌瘤缩小仍不明显,多见于年龄较大的妇女,其原因还不太清楚。这些肌瘤可能是非雌激素依赖性;也有认为与肌瘤成分的异质性有关,肌瘤内的钙化或纤维组织对激素治疗反应差或无反应。尽管报道中所用的GnRHa药物有所不同,其疗效基本一致。用药的时间不等,一般为12~24周。多普勒脉冲波超声检查显示用药后随着子宫与肌瘤体积的缩小,子宫血流也相应减少。患者在用药期间闭经,停药后4~10周月经恢复。随着月经的恢复肌瘤在不同的时间后又开始增大,在6个月内多数又重新恢复到原来的大小。在近绝经期的患者中,有的停药后继续闭经而过渡到绝经,肌瘤不再长大。国内张俊惠等(1995)报道应用国产GnRHa治疗34例有症状的子宫肌瘤也取得满意疗效。每天肌注GnRHa 200µg或500µg共3个月,肌瘤体积平均缩小49%,临床症状明显改善。5例原发不孕患者治疗后2例妊娠,均为足月分娩。1例为近绝经期患者用药后诱发绝经而免除了手术治疗。Nakamura(1993)报道25例围绝经期子宫肌瘤患者应用GnRHa治疗16周,肌瘤均缩小。停药后有8例绝经,肌瘤未见再增大,此组年龄平均为51岁(47~54岁),而未绝经组在停药后12周内肌瘤又增大,恢复到原来大小,此组年龄平均为47岁(36~59岁)。进一步分析两组治疗前血清LH、FSH水平相似,停药后绝经组LH、FSH平均水平高于未绝经组,值得注意的是绝经组治疗前E2平均水平200pmol/L,低于未绝经组E2平均水平550pmol/L,两组治疗前血清E2水平有差别。因此,提示患者年龄及其治疗前的血清E2水平可能有助于预测GnRHa治疗后是否会诱发绝经的问题。

  GnRHa的副反应主要是由于低雌激素水平所引起的绝经期综合征及骨质丢失。患者出现程度不同的潮热,燥汗,阴道干涩,情绪不稳定,而令人顾虑最大的是骨质丢失。用药24周,骨质可丢失6%(4%~12%),一般停药后可以恢复,但也不是所有患者停药后都可以恢复,因而限制了其长期使用(>6个月)。为了避免由于长期使用GnRHa造成低雌激素状态带来的副作用,采用GnRHa与性激素联合用药以期达到能减轻或制止潮热等绝经期症状及防止骨质丢失又能保持GnRHa对子宫肌瘤的疗效,经过多年摸索取得了临床效果。于20世纪80年代后期提出的反加添加疗法(add back),已得到临床肯定,先用GnRHa 12周,收到子宫缩小的效果后,再加用相当于绝经后激素替代治疗所用的低剂量雌激素与孕激素,与之联合。文献中所选用的药物与剂量不尽相同,根据临床效果,须因人而异,至今还没有成熟的方案。现提供两个方案供临床参考。先GnRHa 3个月使肌瘤缩小后,再与天然结合雌激素(倍美力)0.3~0.625mg+醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)2.5mg 1次/d联合应用;从治疗开始即采用GnRHa与替勃龙(利维爱)2.5mg 1次/d联合应用。一般应用GnRHa 12周的患者不需反加疗法。

  子宫肌瘤采用GnRHa治疗的适应证根据临床应用的情况归纳如下:

  A.术前辅助治疗,这是目前应用最多的适应证,大肌瘤伴有严重子宫出血,术前用药使肌瘤缩小后手术,则术中出血减少而且操作容易尤其是肌瘤切除术。严重贫血者用药后闭经,不再出血,术前可使贫血得到纠正,术中不必输血,可避免因输血带来的并发症。有些患者用药后由于肌瘤缩小,原定为子宫切除者可改为肌瘤切除,得以保留子宫,也有原拟行腹部子宫切除者由于子宫缩小可有条件行阴道子宫切除或行宫腔镜或腹腔镜下切除,这样便使患者对术式的选择有了更多的余地。值得注意的是若行肌瘤切除术,有些肌瘤因术前应用GnRHa而缩小,可使术者术中难以发现而被遗漏,因而会增加肌瘤切除术后“复发”的机会。

  B.子宫肌瘤合并不孕患者,经药物治疗后肌瘤缩小,为受孕改善了条件,停药后有的患者可以获得自然受孕的机会。

  C.近绝经期患者采用GnRHa治疗后,有些患者可以提前过渡到绝经,肌瘤随之自然萎缩。

  D.子宫肌瘤患者有严重合并症暂不能接受手术者可以采用GnRHa药物治疗,控制肌瘤生长,暂缓手术。GnRHa药价较昂贵,副作用大,尚难以推广或长期使用。

  ②米非司酮:又称RU486,是19-去甲睾酮的衍生物,具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用,前者的作用强于后者。20世纪80年代研究成功的药物,最初临床主要用于抗生育,近年逐渐扩大了其应用范围。Murphy等(1993)首次报道应用米非司酮治疗10例有症状的子宫肌瘤患者,使子宫肌瘤体积缩小。最初是每天服50mg,连续服用3个月。其后又作了每天25mg及5mg不同剂量的观察,治疗3个月,25mg组用药3个月,肌瘤缩小49%,收到与50mg组同样的效果,5mg组的疗效差。三组用药期间均出现闭经,部分患者出现轻度潮热。国内杨幼林等(1996)报道34例子宫肌瘤,用两种不同剂量米非司酮治疗,剂量分别为每天10mg及20mg,从月经第1~3天开始服用,连续3个月,治疗期间均闭经,症状消失,无阴道干涩症状。停药后4周左右月经恢复。有5例48岁以上的患者停药后3个月仍继续闭经,肌瘤体积持续缩小。20世纪90年代后期国内陆续有较多的米非司酮治疗子宫肌瘤的报道。用量为每日服12.5~25mg不等,连服3个月为一疗程,均收到肌瘤缩小的效果,体积缩小50%左右。有效率(缩小>20%)达85%~90%,服药期间闭经。副反应轻,少数患者出现轻度潮热,个别转氨酶轻度增高,停药后即恢复正常。停药后15~40天恢复月经,个别延迟。月经恢复后子宫肌瘤体积的变化也因人而异。有的患者停药后3个月内肌瘤未见增大,随后逐渐见增大。月经恢复后的经量也不尽相同,张娟(1999)报道47.2%与平素月经相同,33.3%多于平素月经,13.8%少于平素月经。50岁左右近绝经期患者可诱发绝经,停药后继续闭经,肌瘤持续缩小,此点与GnRHa有相同作用。为了延长控制肌瘤生长也有采用间断用药的方法,给药1~2个疗程,停药一阶段,再用药。米非司酮的抗孕激素作用对缩小肌瘤体积控制其发展是有效的,但长期使用其抗孕激素的作用对子宫内膜是否会产生不利影响,这也是临床关注的问题。据米非司酮治疗功血的总结报道,用药后子宫内膜变薄或萎缩。韩克(2001)报道28例功能性子宫出血患者服米非司酮治疗,当月闭经,服药3~6个月后再次诊刮或手术,其子宫内膜极少,病理报告为增生期改变,米非司酮可以控制内膜增殖,未发现致癌危险。

  ③孕三烯酮(三烯高诺酮):商品名内美通(nemestran)。孕三烯酮(三烯高诺酮)是合成的19-去甲睾酮的衍生物,具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。服用后患者血中LH、FSH、E、P均降低,对性激素依赖性疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症治疗有效。Coutinho等1986年报道97例子宫肌瘤用孕三烯酮(gestrinone)治疗有效。与GnRHa不同GnRHa须达到人工绝经而产生肌瘤缩小,孕三烯酮(Gestrenone)可以延长使用月数而不引起绝经期综合征。该作者于1989年又报道100例子宫肌瘤治疗结果,用3种给药方法:A组每次2.5mg,每周3次;B组每次5mg,每周2次;C组阴道用药,每次5mg,每周2次,结果全部有效。三组都在最初6个月子宫缩小最明显。用药半年的患者,89%在停药后18个月,子宫仍比治疗前小。阴道用药效果较口服更好。作者认为效果可与GnRHa相媲美,而不引起由于人工绝经带来的不良反应。有患者用药长达2年,其副反应可以耐受。孕三烯酮(Gestrinone)的副反应主要为体重增加、痤疮、皮脂增多症和潮热等。副反应与剂量有关,肝功能异常少见,对血脂和血糖无明显影响,用药半年后骨密度未见明显变化。停药后副反应一般于2个月内消退。

  ④中医治疗:子宫肌瘤属于祖国医学“癓瘕”范畴。因气滞、血瘀、痰湿凝滞而生,因此,辨证施治当围绕气、血、痰湿来进行,病在气则理气行滞;病在血则活血化瘀;病为痰,则化痰消癓。在兼顾元气状况的情况下,正盛则克伐为主,正衰则攻补兼施。

  中医治疗的适应证为:除子宫肌瘤过大,(超过3个月妊娠子宫大小)或有明显压迫症状:黏膜下肌瘤出血、坏死、感染伴重度贫血者;合并心血管、肝、肾及造血系统等严重疾病;妊娠期及哺乳期妇女以及对中药过敏者,不宜采用中医治疗外,其余均可考虑采用中医治疗。此外,子宫肌瘤小或无明显症状的患者只需进行定期随访而不必进行治疗,也包括不必进行中医治疗。

  对本病的治疗,可采用药物和非药物疗法两种,新病、气病,应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝,病情轻微,包块尚小,宜用活血化瘀消癍的方法治疗;病情较重,且包块较大,正气渐衰,应采用手术切除的办法,去除病邪再行调补。

  A.辨证:

  a.气滞治法:行气导滞,活血消癓瘕。方药:香棱丸加减。木香10g,丁香15g,三棱25g,枳壳15g,莪术25g,青皮10g,川楝子15g,小茴香15g,可水煎服,也可共为细末,制成水丸内服。月经不调加丹参20g,香附15g。带下过多加茯苓15g,苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,田七15g。

  b.血瘀治法:活血破瘀,消癍散结。方药:桂枝茯苓丸加减。桂枝15g,云苓20g,丹皮20g,芍药15g,桃仁15g。可水煎内取,可共为细末,制成水丸内服。月经过多或崩漏不止,加蒲黄15g,五灵脂20g;带下过多加苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,乳香15g,没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g,泽兰15g;包块明显,推之不移可加逐瘀破坚药如水蛭、心肝疳虫等。

  c.痰湿治法:理气、化痰、消癍。方药:二陈汤加味。制半夏20g,陈皮15g,茯苓15g,青皮10g,香附10g,川芎15g,三棱25g,莪术25g,木香10g,苍术10g,甘草lOg;脾虚者加党参15g,白术10g;带下色黄去香附,苍术,加败酱草15g,红藤15g。

  B.中成药:

  a.桂枝茯苓胶囊:活血化瘀,缓消包块。主治妇人小腹宿有包块,按之痛、腹挛急,或经闭腹胀痛,白带多等证,对子宫肌瘤有良好的治疗作用。3次/d,1次3粒,口服。3个月为一疗程。

  b.宫瘤清胶囊:活血逐瘀,消症破积,养阴清热。用法为口服,3次/d,每次3粒,经期停服。3个月为一疗程。

  ⑤其他疗法:针灸疗法:气滞为主,痛无定处,包块推之可移,运用体针疗法,行气活血,祛瘀止痛。取穴:中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺,用泻法,捻转提插,留针20min,1次/d,10次为1疗程。

  3.子宫动脉栓塞治疗(uterine arterial embolization,UAE) 属于介入治疗中的血管性介入治疗。UAE是近年来国内外兴起的一种治疗子宫肌瘤的新技术。其治疗子宫肌瘤的优点有:①疗效好,特别是以出血症状为主者疗效较好;栓塞后肿瘤明显缩小,且保持稳定;②与手术治疗相比,UAE创伤小,技术操作简单,术后并发症发生率低;③ UAE可以保留子宫功能和正常生育能力;④UAE后不影响其他治疗。

  (1)UAE的治疗原理:子宫肌瘤患者动脉造影显示子宫动脉明显增粗,子宫肌瘤局部的血供非常丰富,主要来自子宫动脉,双侧子宫动脉供血约占93%,两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网,团状或不规则形,染色均匀,正常子宫螺旋动脉呈弧形推移。子宫动脉的粗细与肌瘤的大小有关,肌瘤愈大,动脉愈粗,血管亦丰富。通过放射介入的方法,经皮行股动脉穿刺,可直接将动脉导管插至子宫动脉,并注入一种永久性的栓塞微粒,阻断子宫肌瘤的血供,使之发生缺血性改变而逐渐萎缩,甚至完全消失,从而达到治疗目的。肌瘤有双侧动脉供血者,治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉,以确保阻断肌瘤血供。子宫动脉栓塞后,肌瘤部位的血管征象完全消失。

  (2)UAE的适应证和禁忌证:

  ①适应证:子宫肌瘤的发病率虽高,但引起临床症状的患者只占10%~20%,即真正需要临床治疗的子宫肌瘤所占比例并不高。UAE的适应证基本与手术治疗指征相同,包括:

  A.经专科检查,确属子宫肌瘤引起的出血(月经过多,经期延长)。

  B.子宫肌瘤引起的慢性下腹部疼痛,腰腿痛。

  C.子宫肌瘤引起的膀胱、输尿管压迫症状。

  D.子宫肌瘤切除术后症状复发。

  要强调的是,许多其他妇科疾病可产生类似子宫肌瘤的症状,因而行UAE之前应系统检查,排除子宫肌瘤以外的疾病,对于希望保持生育能力的病人,除非急诊止血的需要,一般不宜首选UAE

  ②禁忌证:

  A.存在血管造影检查的禁忌证,包括心、肝、肾等重要器官功能障碍,凝血机制异常。

  B.妇科急、慢性炎症,未能得到控制者。

  C.碘过敏阳性者不再是血管造影的绝对禁忌证。

  D.其他相对禁忌证,包括绝经后(存在出血症状者例外)、严重动脉硬化及高龄患者。

  一般情况下,子宫肌瘤在绝经后可自行缩小,部分症状可消失;严重动脉硬化及高龄患者盆腔动脉迂曲明显,插管难度大,难以彻底栓塞肿瘤血管。

  ③UAE的术前准备:血管造影前的术前检查包括心、肝、肾功能检查,血、尿常规检查,凝血机制检查等。

  妇科检查以除外怀孕及盆腔其他疾病。对以出血症状为主者,应在治疗前3个月内行子宫内膜活检,以除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血。

  术前常规超声波检查测量子宫的大小(包括纵径、横径、前后径)、子宫肌瘤的大小,便于与术后比较。有条件者可行MRI检查。CT检查虽对诊断有帮助,但由于存在X线辐射,连续复查有困难,故不列为常规检查。

  应用抗生素。术前1天给予广谱抗生素,肌内注射或静脉滴注。术前30min给予镇静剂。

  ④UAE的方法和步骤:

  A.栓塞时间:除急症止血外,一般应避开月经期,以月经前1~2周为宜,住院治疗。

  B.栓塞剂:以止血为目的者多用钢丝圈和吸收性明胶海绵碎片,亦可用高分子微球聚乙烯醇(ivalonoror PVA);以治疗子宫肌瘤为目的者用PVA,亦有用真丝线段,混合白芨微粒(白芨加入造影剂omnipaque制成混悬栓塞剂)作栓塞剂者,效果较理想。

  C.栓塞步骤:

  a.用猪尾型导管行腹主动脉下段造影,观察髂内动脉起源,肿瘤的优势供血动脉,以正位为主,必要时辅以侧位。

  b.超选择性子宫动脉插管栓塞:一般应先栓塞优势供血侧。由于子宫动脉行程较长,走行迂曲,行超选择性插管有一定的难度。应用起滑导丝和术中采用多角度造影(包括Road-map技术)有助于提高插管成功率,必要时可用同轴微导管。

  c.双侧UAE技术,一般是从左侧股动脉穿刺入路,用眼镜蛇型或类似类型导管栓塞左侧子宫动脉,栓塞同时可用Simens导管。少数插管困难的病例可用双侧股脉穿刺入路。

  d.栓塞后重复造影,确认无残留血管后拔管,结束手术。

  ⑤UAE的疗效:根据美国SCVIR(心血管放射学会)1998年年会资料统计,在全世界范围内采用UAE治疗的800余例患者中,总的有效率为90%,肿瘤体积缩小可达50%,子宫体积缩小可达40%~60%。Worthington等报道53例中,治疗出血症状的有效率为88%,其中显效者(包括出血停止及显著减少)占75%,肿瘤压迫症状改善的有效率为94%,其中显效(压迫症状完全消失或显著改善)者占58%,术后3个月超声波随访复查的32例中,子宫体积平均缩小46%,远期疗效尚待观察。

  ⑥术后处理与随访观察:

  A.术后观察不少于24h,用抗生素3~5天,酌情给予止痛剂。

  B.临床随访内容包括出血是否停止、月经周期改变、肿瘤压迫症状有无改善、下腹疼痛有无减轻等。

  C.术后2~3个月B超复查,了解子宫和肌瘤大小的改变,以后每半年复查一次。

  ⑦副反应和并发症:术后副反应有下腹疼痛、恶心、低热等,多为一过性,对症处理后2~3天消失。疼痛是UAE后最突出的反应,发生率为90%,与肿瘤缺血和累及部分正常组织、PVA引起的无菌性炎症有关。如使用止痛剂无效或疼痛时间超过1周,应寻找其他原因。

  UAE的并发症发生率约1%,有化脓性子宫内膜炎、肿瘤梗死、子宫不可逆性坏死、误栓其他器官的动脉等,应高度警惕。虽然UAE后对怀孕、分娩无明显不良影响,但对希望保持生育者仍应慎重。

  4.射频治疗

  (1)射频的生物学效应及治疗原理:射频属于一种高频电磁波,医用物理学把频率高于100KHz的交流电称为高频电,一种频率很高的正弦交流电。

  将射频电流通过治疗刀介入人体病变部位,通过其生物高热效应,使病变局部温度升高,肌瘤发生不可逆的凝固、变性、坏死,最后被机体吸收和排出。同时避免了对正常组织的额外损伤。

  (2)射频治疗子宫肌瘤的可行性及优点:

  ①可行性:

  A.病变相对局限和独立:子宫肌瘤多数为局部单发,球形状,周围有假包膜包裹,肌瘤与正常肌层组织间有一层疏松网状间隙,分界比较清楚。

  B.多为良性:子宫肌瘤多为良性增生性病变,其恶变率占0.4%~1.25%。

  C.外周性血液供应:子宫肌瘤核心部位一般无较大血管分布,其血液供应主要靠肌瘤周围假包膜血管呈冠状垂直供给,因此假包膜内的单位体积血流量明显高于肌瘤组织。

  D.热耐受性能差:肌瘤为致密的结缔组织和肌纤维组织,含水量少、血流缓慢、增生活跃,因此受高热后易发生凝固变性。

  E.超声影像清晰,易早期诊断:子宫位于膀胱之后,当膀胱充盈后,不同于正常子宫肌组织的肌瘤的大小、形态及部位可经B超清晰显示,较小的肌瘤也易明确诊断。

  F.经自然腔道与外界相接,有利于介入治疗。

  ②优点:

  A.射频治疗仪含独特的治疗器(消融器可在刮除子宫内膜功能层的同时消融基底层;自凝器可凝固各部位不同大小的子宫肌瘤)。

  B.治疗介入无创伤,治疗器可经阴道及宫颈等自然腔道送人病变部位,不需穿刺损伤其他正常组织。

  C.定位直观,在B超监视下可准确显示治疗器置入病变的部位。

  D.高选择性治疗,通过B超动态观察和仪器自动控制,在治疗过程中只毁损子宫内膜,对正常组织和女性内分泌无影响。

  E.病变组织在自凝器发出的电磁波作用下,自凝自消,然后被吸出和排出。

  F.智能化程度高,子宫肌瘤被凝固到理想程度和范围后,治疗仪自动报警并停止治疗。

  G.副反应轻微,患者无明显的疼痛,无需住院或住院时间短。

  H.操作过程简单,经短期培训的妇产科医生就能在B超监视下将治疗刀准确置入肌瘤内进行治疗,花费时间短,一般仅需20min左右。

  I.围治疗期无需特殊辅助处理,花费少、疗效好。(对宫颈、黏膜下肌瘤及直径≤4cm的肌壁间肌瘤,治愈率达96%),病人易于接受。

  (3)治疗禁忌:合并心血管及血液系统疾病;月经来潮者,不能接受射频治疗。

  (4)操作方法:

  ①黏膜下肌瘤及息肉:

  A.术前准备:无明显心血管疾病、B超确诊为黏膜肌瘤或息肉、肌瘤直径小于5cm者,可术前10min肌注哌替啶(度冷丁)60mg,山莨菪碱(654-2 )10mg,肌瘤大于5cm又未脱出宫颈内口者,最好在硬膜外麻醉下进行,以便操作;手术时间最好选择月经干净后3~7天内,如有子宫出血时间长者,先吸刮内膜再行凝固术;常规妇科检查是否合并其他盆腔疾病;有节育环应先取出。

  B.手术操作:患者取截石位,将电极板置腰骶部,功率参数预置到50W,外阴消毒铺巾;暴露并消毒阴道和宫颈,膀胱保留尿液,在B超监视下进行操作;钳夹宫颈,用探针探及肌瘤或息肉的大小及蒂附着的部位;宫内口较小,艾的钳或凝固刀不易进入宫腔时,可先用7-8号扩张器扩张宫颈;钳夹肌瘤或息肉下极,在B超监视下将治疗刀探置蒂部近腔壁,接上治疗刀柄,按压手柄开关,绕蒂部凝切一周,旋转肌瘤体数周,如蒂仍不易断离,再进行凝切,到完全断离为止,取出肌瘤息肉,用宫内膜刮凝刀在残端刮凝2~3次,B超检查无明显残蒂为准。如同时要行内膜凝固术,其操作同前。清除阴道血液。

  C.注意事项:

  a.蒂部附着部位要探及准确,凝固刀前缘不应向腔壁内推进。

  b.不带蒂的黏膜下肌瘤,应按壁间肌瘤处理。

  c.操作时一定要让宫颈内口松弛,否则影响操作。

  d.肌瘤较大者取出后应用缩宫素(催产素)时间可延长到5天。

  e.蒂较宽或残留蒂较深时,应按壁间肌瘤处理。

  ②宫壁间肌瘤及肌腺瘤:

  A.术前准备:常规妇科检查,排除盆腔其他疾病;B超确诊为肌瘤或肌腺瘤,直径在5cm以内;取出宫内环;月经干净后3~7天内进行;可在硬膜外麻醉下或肌注哌替啶(度冷丁)后进行;术前保持膀胱适量充盈;除外心血管及血液系统疾病。

  B.手术操作:截石位,消毒外阴,铺消毒巾,暴露并消毒阴道和宫颈;将电极板置腰骶部,将功率参数预置30W;钳夹宫颈,在B超监视下,用探针探及肌腺瘤或肌瘤的部位及与子宫腔的关系;取壁间肌瘤治疗刀,在B超监视下,缓慢进入宫腔达肌瘤或肌腺瘤近腔内膜缘,在B超引导下将治疗刀插入肌瘤中心或偏向一侧。B超垂直及纵切面观察刀在肌瘤内的位置,确定好部位后,再连接手柄,按压开关,直至自动报警为止,然后将刀退出凝固好的肌瘤部位,再在B超引导下同样凝固其他部分,至整个肌瘤或肌腺瘤完全凝固为止,B超图像为肌瘤由低回声光团变为强回声光团。用5号吸刮头吸刮宫腔一周,以免内膜受干扰而造成长时间出血。

  C.注意事项:

  a.治疗刀插入部位要准确,其尖端距浆膜层要有0.5~0.1cm。

  b.肌瘤有时较硬不易插入时,可边凝固边进入,但要注意其深度不能穿过浆膜层。

  c.子宫侧壁及宫颈前壁的肌瘤,治疗刀一定要准确,不宜过深,以免损伤膀胱和血管。

  d.肌腺瘤最好在硬膜外麻醉下进行,而且一定要凝固完全,否则受激惹而又未凝固完全的组织会出现严重疼痛。必要时再次凝固治疗。

  D.术后处理:肌注缩宫素(催产素)10U,3次/d,连用5天;术中或术后一般无明显腰痛等不适,如有应及时B超检查;桂枝茯苓胶囊,常规用10天;疗效观察时用B超测量大小、CT观察肌瘤密度变化。术后2~4周阴道又有少许血性液体流出,要注意卫生,必要时服用消炎药,禁房事2个月。

  ③浆膜下肌瘤或浆膜肌腺瘤:

  A.术前准备:

  a.B超确诊为肌瘤或肌腺瘤并确定位置和个数。

  b.时间最好选在月经干净后。

  c.常规妇科检查。

  d.选硬膜外麻醉。

  B.手术操作Ⅰ(开腹手术):

  a.麻醉见效后,将电极板置腰骶、腹部消毒铺巾。

  b.逐层横形切开下腹壁各层,开腹后探查子宫、附件,确定肌瘤个数和位置。

  c.将子宫固定或娩出切口外,用肌瘤治疗刀插入肌瘤或肌腺瘤内,用50W功率,凝至自行报警为止,视情况逐渐完成整个肌瘤或肌腺瘤的凝固,在子宫两侧的肌瘤应避开血管,在子宫前后的肌瘤或肌腺瘤要避开肠管和膀胱。

  d.凝固完毕后逐层关腹。

  C.手术操作Ⅱ(在腹腔镜下手术):

  a.硬膜外麻醉见效后,经阴道放子宫固定器并固定于宫颈。

  b.腹壁消毒铺巾。

  c.常规脐下1cm切一小口置腹腔镜,直视了解子宫及附件情况,在台下人员操作子宫固定器的配合下,于下腹正中中下三分之一处先切开皮肤0.5cm小口,将肌瘤凝固刀直接刺透腹壁,在腹腔镜直视下,再将治疗刀刺入肌瘤或肌腺瘤内,按压手柄开关,凝固完毕后,分别缝合切口,取出子宫固定器。

  D.术后处理:常规输液及抗生素3天;桂枝茯苓胶囊,服10~15天,用甲睾酮(甲基睾丸素)5天;术后每月B超检查;盆腔浆膜面有散在的异位结节时,术后最好服用达那唑或孕三烯酮(内美通)1~3个月。

  E.注意事项:

  a.直肠凹处有子宫内膜异位结节时,最好选开腹手术凝固。

  b.肌瘤较多时,术前应做B超照片,以免术时遗漏治疗。

  c.凝固刀进腹腔后,一定要避免损伤其他器官。

  d.凝固完毕后,观察伤口无出血时,方可关腹。

  (5)疗效评价标准:

  A.有效:治疗时肌瘤反光由弱回声就变成强回声,直径有缩小;一月后B超复查直径无增大或有缩小:CT检查肌瘤密度增大,直径无增大;出血明显减少。

  B.治愈:肌瘤完全消失,临床无任何不适症状。

  C.好转:肌瘤有缩小,临床症状有好转,但均未完全消失。

  D.无效:治疗当时或术后一个月,B超或CT检查其直径有增加、密度无变化,临床症状无好转。

  (6)副作用:除轻度腰骶痛和下腹痛外,无其他明显副作用。

  5.超声引导下经皮无水乙醇注射治疗(PEIT) 在超声引导下,将22号穿刺针经腹壁刺入最大肌瘤的中部,根据肌瘤大小注入无水乙醇2~10ml。中山医大谢红宁等治疗25例子宫肌瘤患者,注射后2、6个月复查二维及彩色超声,肌瘤内部血流明显减少,肌瘤体积在注射后2个月内可明显缩小,6个月后无再增大。注射治疗后,15例患者的症状、体征均有不同程度地改善。该方法的机制是无水乙醇直接的组织蛋白凝固作用,杀瘤效果确切。该法操作简便,易掌握,无严重副作用,有望成为新的替代手术的子宫肌瘤治疗方法。

  6.放射治疗 子宫肌瘤患者月经过多,严重贫血,需要作子宫切除,过去对有些患者有严重合并症不能耐受手术者而采用放射治疗。放射治疗用于子宫肌瘤主要是以射线照射卵巢,达到人工绝经即放射去势,随着卵巢功能丧失,体内雌激素降低,子宫肌瘤萎缩,子宫出血等症状也随之消失,从而达到治疗目的。

  卵巢为放射敏感性高的器官,卵巢因照射剂量的不同,可以引起暂时性闭经或永久性闭经(绝经)。永久性闭经所需的剂量又因年龄而不同。20~30岁妇女约需1300cGy,40岁以上妇女仅照射600~800cGy就会引起永久性闭经。若剂量低,于照射后的不同时间内月经复潮又发生出血。卵巢在盆腔的位置变化较大,故主张用全盆照射,前后两野对穿照射,用60Co或直线加速器,剂量2000cGy,分5~10次给。

  照射前需作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。

  当今由于医疗技术进步,对控制合并症、麻醉方法以及妇科手术技术的熟练,远较过去提高,需要采用放射去势来治疗子宫肌瘤的机会极少,而且,文献有报道过去因良性或恶性肿瘤,曾接受过盆腔放射治疗的患者,于数年后发生子宫肉瘤或子宫内膜癌的报道。因此,盆腔照射与子宫恶性肿瘤发生的关系也应予以注意。

  7.手术治疗 迄今为止,手术仍是子宫肌瘤主要的治疗方法。其术式大体可分为两大类:子宫切除术和肌瘤剔除术。随着妇科手术学的发展,近年来,在以上两类术式的基础上,又派生出新的术式,为子宫肌瘤的治疗提供了更多的术式选择。

  (1)术式选择的原则:应根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求、经济状况以及医师的手术技能等因素综合考虑做出决定,力图通过最佳术式、最佳效果使病人得到最满意的康复。

  (2)手术治疗适应证:

  ①肌瘤引起月经过多或不规则出血导致贫血,或虽出血症状较轻,但保守治疗无效者。

  ②肿瘤充满盆腔,压迫邻近器官如膀胱、直肠,引起排尿、排便困难,尿路感染。

  ③肌瘤生长迅速,变软、疼痛,疑有退变或恶变时。

  ④子宫与肌瘤体积超过3个月妊娠子宫大小。

  ⑤确诊的黏膜下肌瘤。

  ⑥年轻妇女如发现子宫肌瘤,需要生育者。

  ⑦绝经后肌瘤不但不缩小,反而增大。

  (3)手术方式和步骤:子宫切除术有全子宫切除、次全子宫切除术之分。

  ①全子宫切除术,即将子宫连同阴道的子宫颈一并切除,全子宫切除术包括经腹全子宫切除术(trans-abdominal hysterectomy,TAH)、经阴道全子宫切除术(transvaginal hysterectomy,TVH)、腹腔镜下全子宫切除术(total 1aparoscpiclly hysterectomy,TLH)、腹腔镜协助下的阴式子宫切除术(1aparoscpiclly assisted vaginal hysterectomy,LAVH,即Roich式)。其优点是可以全部完整地切除病变的子宫。缺点是:A.断扎附件后,卵巢的血循环可能受影响而导致卵巢早衰可能;B.破坏了盆底的完整性;C.由于术后阴道缩短,可能影响性生活。

  A.腹式全子宫切除术:

  优点与缺点:

  a.优点:经腹手术术野暴露清楚;腹壁切口可依病情需要延长,术中可探查腹腔,操作相对容易,手术时间短。

  b.缺点:恢复慢,住院时间长。

  B.适应证:

  a.肌瘤超过3个月妊娠子宫大小。

  b.月经过多,保守治疗无效。

  c.肌瘤增大引起压迫症状,如尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、肾盂积液等。

  d.肌瘤迅速增大,怀疑恶变,或伴坏死,感染者。

  e.肌瘤合并子宫颈疾病如宫颈严重裂伤、糜烂,CIN及原位癌。

  f.肌瘤合并子宫腺肌症、子宫内膜癌。

  g.肌瘤合并附件包块。

  C.手术步骤:

  a.做下腹正中切口,逐层进腹。

  b.探查盆腹腔后,用2把弯血管钳自子宫角部提起子宫。

  c.如要切除一侧附件,则提起切除侧输卵管,打开阔韧带前后叶,暴露卵巢动静脉,用3把血管钳依次钳夹,保留端双重缝扎或结扎。继续向前暴露圆韧带,于中段切断,残端用7号丝线结扎。向前打开膀胱反折腹膜,向后打开直肠反折腹膜。如需切除一侧输卵管而保留该侧卵巢者,则需分次处理系膜,处理卵巢固有韧带。如保留附件,用2把弯血管钳靠近子宫角部平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带,切断,用7号线缝扎2次。

  d.分离膀胱:将反折腹膜提起,下推膀胱至相当于宫颈前穹隆处。

  e.处理子宫骶骨韧带:用2把长弯血管钳自宫颈后壁子宫骶骨韧带附着处钳夹、切断并用7号丝线缝扎。

  f.处理子宫血管及主韧带:缩减宫旁结缔组织,暴露子宫血管,紧贴宫颈将其钳夹、切断,并用7号丝线双重缝扎。按同样的方法,处理其下的主韧带及部分阴道组织,达侧穹隆部。

  g.切除子宫:用干纱布环绕子宫颈周围,自穹隆部环形切下子宫体,切缘用4把组织钳提起。

  h.缝合阴道残端:用碘酒、酒精、干纱布依次处理阴道切缘后,用O号合成线自一侧阴道角部起作连续或间断缝合。

  i.缝合盆腔腹膜,检查创面无渗血后,用4号丝线连续缝合后腹膜,将各韧带残端包埋在腹膜外。

  j.缝合腹壁各层。

  D.脏器损伤的预防:在对曾有多次腹部手术中及盆腔广泛粘连患者施行子宫切除术时,应充分考虑腹壁、子宫及附件可能发生粘连而造成手术中的困难,且易导致脏器损伤。粘连部位可发生在腹壁与肠管之间、肠管与子宫及附件之间、膀胱与子宫及附件之间、大网膜与子宫附件之间、阔韧带后叶及盆腔腹膜与子宫附件之间等。

  此类手术首先可能遇到开腹困难。若腹腔内广泛粘连无法切开腹膜时,可将腹壁切口向上腹延长,在无粘连处将腹膜切开,进入腹腔再向下紧靠腹壁分解粘连。分解粘连时,首先要将粘连的器官解剖辨认清楚,切勿盲目分离,造成损伤。分离程序可由表及里,先易后难,即先由粘连较少而松、估计容易分离的部位开始,逐渐向粘连较重及盆腔深部。分离粘连的方法可用剪刀或刀刃锐性分离,亦可用手指、纱布、刀柄作钝性分离,如人工剥离胎盘样。如系子宫及附件与肠管或膀胱粘连,且组织较脆者,应分清其间界限,用湿纱布包手指牵拉膀胱或肠管,使之与子宫之间尽量伸张,再作分离;在分离过程中可能引起创面渗血,可用湿热纱布压迫,遇有活动出血经压迫无效时可用细丝线8字缝合止血。注意缝合组织不宜过宽过深,以免打结时拉脱或缝穿肠管及膀胱壁,造成损伤;亦不应遇出血时,未看清解剖部位即慌忙钳夹,造成脏器损伤。若子宫与肠管或膀胱粘连较牢不易分离时,则应在与肠管或膀胱粘连的子宫侧切除部分子宫组织而切勿损伤肠管或膀胱,估计肠管损伤不可避免者,可考虑切除部分肠管后吻合,以免肠内容外漏污染腹腔,增加感染机会。若大网膜与子宫附件粘连者,可在靠子宫端游离大网膜后分段钳夹、切断并双重结扎,特别注意其间血管应扎牢,否则回缩后将引起严重出血。如子宫及附件粘连于盆腔深部或直肠子宫凹时,应在直视下紧靠子宫锐性分离粘连,必要时可让少量子宫组织保留于肠壁上,逐步扩大分离范围,游离出子宫,或作鞘内子宫切除,而勿损伤直肠或输尿管。

  预防输尿管损伤 首先术者要熟悉输尿管的解剖行径,困难手术应先暴露出输尿管,或术前插入输尿管导管。

  a.骨盆漏斗韧带处损伤的预防:在较大的子宫附件炎性肿块、子宫内膜异位症等与盆侧壁粘连,辨不清组织关系时,骨盆漏斗韧带不能扎断,可先切除子宫,然后再行附件肿块切除。如不能分离出输尿管时,可保留部分组织让其黏于输尿管上。亦可采用高位打开骨盆漏斗韧带的腹膜,从髂内血管进入盆腔侧壁处寻找输尿管,然后追踪至病变部位分离粘连,分清解剖关系,明确输尿管走行,再高位游离卵巢动、静脉,并再检查输尿管确未在其中,方可钳夹切断结扎。

  b.阔韧带内部分损伤的预防:阔韧带内肿瘤、后腹膜肿瘤使输尿管移位,有时输尿管贴于肿瘤上。为避免损伤可先切断圆韧带,打开阔韧带前后两叶,如肿瘤影响视野,可将肌瘤从假包膜内挖出。如系阔韧带囊肿,解剖关系不清者,可抽出部分囊液,使输尿管暴露,见其蠕动。在炎性肿块粘连时,可在肿块上方无病变处打开后腹膜,将输尿管游离。亦可先处理对侧附件,以扩大视野,再设法切除肿块。在缝合阔韧带后叶时,缝扎时应浅表,以免缝扎或刺伤输尿管。

  c.子宫动脉交叉处损伤的预防:正常情况下,输尿管在宫颈内口水平1.5~2.0cm处与子宫动脉交叉,因此在宫颈内口1.5cm内暴露子宫动脉切断较为安全。在病态时,如宫颈肌瘤、宫颈肥大、盆腔炎等,使输尿管接近宫颈,可将宫颈肌瘤挖出后再切断子宫动脉。钳夹主韧带应紧靠宫颈或在宫颈筋膜内钳夹,亦可在子宫骶骨韧带上方切开腹膜,暴露输尿管后钳夹则不易损伤。在阴道手术时,应在切开膀胱腹膜反折,在膀胱下方插入拉钩抬起膀胱,可推开输尿管下段。当钳夹主韧带时,可用手触摸输尿管,为中等硬、无搏动、能滑动的圆索状物,同时牵拉宫颈,可使输尿管向上移动,切断、缝扎主韧带时应紧贴宫颈,可避免损伤。

  d.子宫骶骨韧带处损伤的预防:输尿管在子宫骶骨韧带处较靠近宫颈,所以在施行子宫根治术时,钳夹子宫骶骨韧带应先充分游离直肠侧窝及向外侧推开输尿管,以防损伤。如盆腔肿块底部与后腹膜粘连,无法直接暴露时,切忌锐性分离,可用手指在两者间隙行钝性剥离。

  e.输尿管位于膀胱壁间部分损伤的预防:经阴道子宫全切术时,充分显露膀胱角(即膀胱底两侧角)是一个重要步骤,其上方及侧方是输尿管末端进入膀胱处。最安全的方法是切断、结扎膀胱脚部筋膜,可使输尿管远离手术野,预防损伤。

  f.减少输尿管血运障碍:输尿管盆腔段是骨盆界线以下的输尿管部分,沿盆侧壁阔韧带后叶及卵巢窝、阔韧带的基底部,穿过膀胱宫颈韧带的深浅两层间进入膀胱。其主要血供来自髂内动脉,子宫动脉、膀胱下动脉、痔中动脉,这些动脉与邻近组织的营养血管进入输尿管的肌层直到黏膜。因此,在手术中应尽可能保留输尿管外膜,以保证输尿管血供。

  在子宫根治术中,不应在髂内动脉处切断子宫动脉,而在输尿管内侧切断子宫动脉,以保留输尿管营养血管的存活,且可避免损伤膀胱动脉,以保证子宫动脉输尿管支的血液供应,防止输尿管瘘的发生。

  E.传统子宫全切应注意的问题:提子宫时 用两把止血钳在距宫角1.5cm处分别夹住两侧子宫角,注意钳夹勿过分靠近子宫角部,以免将该处组织撕裂损伤血管,发生出血;或于宫底部用10号丝线贯穿肌层作8字缝合,用血管钳拉线尾,提起子宫体及附件,拉出盆腔,以便操作。

  a.处理圆韧带时:用两把止血钳钳夹一侧圆韧带距子宫附着端1.5~2.5cm处,注意不应过于靠近子宫角,钳夹圆韧带根部避开其下方血管,以免损伤,造成出血,在其间切断,以圆针7号丝线缝合圆韧带近骨盆壁的断端浆膜层并将其断端结扎,结扎线尾用止血钳夹住,置于同侧手术野,对侧圆韧带同法操作。

  b.处理阔韧带时:将子宫向骨盆腔入口及出处来回活动后,膀胱反折腹膜即显露,用无齿镊在子宫下段提起膀胱子宫腹膜反折处,剪开腹膜并钝性分离至两侧圆韧带断端。注意剪开腹膜时深浅应适当,如过深达筋膜时则不易剥离,且甚易出血,过浅则易撕破腹膜。用组织钳夹住膀胱子宫间隙,再将子宫体向耻骨方向牵拉,由宫旁钝性分离阔韧带后叶,将阔韧带内疏松结缔组织及血管充分游离,即可见透明阔韧带后叶,沿宫旁剪开至子宫骶骨韧带处,注意此处有子宫动脉上行支沿途分支,切勿损伤,以免出血。

  c.处理附件:若需保留附件,则在圆韧带切断处,术者用手指提起附件,于子宫动脉上行支输卵管支下方,用血管钳穿破阔韧带后叶透亮无血管区域,直接用两把弯止血钳沿子宫体旁钳夹住输卵管峡部和骨盆漏斗韧带,注意两钳之间不要过分靠近子宫边缘,以免断端滑脱退缩,引起血管丛出血,在两钳间切断,用7号丝线贯穿缝合断端处腹膜,靠骨盆壁断端结扎2次,以防其中血管退缩;此外,注意一次钳夹切断组织不宜过宽、过厚,以免血管钳尖端动脉滑脱;缝扎时血管断端应距线结0.5cm以上;剪断线尾前,结扎线应放松,观察血管断端有无活动性出血,如有出血则用血管钳夹住断端再缝扎一次。若不保留附件,则由圆韧带断端子宫下段处提起附件后,将阔韧带后叶向前顶起,于透亮无血管区剪开1cm小洞,用两指尖触捏该韧带内有无较粗之肌性管道,防止输尿管入盆部混于其中造成误伤。用3把长弯血管钳夹由外向内靠近卵巢钳夹骨盆漏斗韧带,使钳夹超过阔韧带后叶的造洞边缘,以防断端部分滑脱,在近子宫附件端钳间切断骨盆漏斗韧带,保留两把血管钳于盆侧。用7号丝线贯穿缝扎骨盆漏斗韧带断端2次。

  d.处理子宫动、静脉时:剪开子宫体旁韧带内无血管区的疏松结缔组织,暴露子宫动脉,用有齿止血钳斜向子宫体峡部夹住子宫动脉上行支或子宫动脉。因宫颈内口侧方1.5~2cm水平处有输尿管交叉于子宫动脉下方,故应检查注意其中有无肌性管道,确认系血管后方可在两钳间切断子宫动脉,断端用7号或10号丝线双重缝扎,贯穿缝扎时,注意不应贯穿缝入血管中或遗漏断端边缘血管,造成出血,遇此情况时,可于缝线下方超过遗漏或贯穿的血管,再缝扎一次。检查确已将遗漏的血管扎妥,方剪断结扎线尾。

  e.处理子宫骶骨韧带:若系子宫全切,将子宫向耻骨联合方向牵拉,暴露子宫骶骨韧带,如遇粘连则应仔细分离,避开直肠、输尿管及子宫动脉,用两把长弯钳近子宫骶骨韧带附着部钳夹,剪断或切断。以7号丝线于韧带下方浆膜处(注意勿损伤直肠)贯穿8字缝扎,同法处理对侧。剪开两侧子宫骶骨韧带间腹膜,并稍向下推开直肠,显露阴道后穹隆,以防切除宫颈后穹隆时伤及直肠。

  f.处理主韧带:缝扎子宫动脉升支后,继续分离宫颈周围结缔组织,将子宫拉向一侧,宫颈侧方主韧带及子宫动脉降支显露,用拇、示二指揉捏韧带是否有输尿管样组织,证实确无输尿管夹带其中后,用2把弯血管钳沿宫颈侧方平行向下钳夹主韧带,达宫颈外口下1cm,切断、褥式缝扎;若宫颈较长者可分数段处理,直到阴道侧穹隆及阴道动脉下行支,同法处理对侧主韧带。处理主韧带时,不可贸然大块钳夹,应分离认清解剖部位,尤其输尿管与大血管的走行方向、交叉关系,避免误伤输尿管及损伤、遗漏大血管。

  正常情况下子宫动脉与输尿管交叉处位于宫颈内口旁2cm水平,但在多发性肌瘤者尤其是子宫下段、宫颈肌瘤向阔韧带内生长时,可使其解剖位置发生变化,甚至输尿管由瘤体前方或侧壁走行,故遇以上情况时,应先从阔韧带后叶寻找输尿管,沿其走行方向证实其去向,术中予以避开,以免误伤。

  g.切除子宫:将子宫向骨盆外牵拉,用手指紧贴宫颈再次将膀胱下推至子宫颈外口下1~2cm水平,侧方推离宫颈旁1cm处,以免切开阴道前壁时损伤膀胱及输尿管;并用示指将两侧子宫骶骨韧带断端之间腹膜下疏松结缔组织推离直肠,达宫颈外口下2cm。

  暴露阴道后穹隆,以防切开阴道后壁时伤及直肠。用两手指触摸宫颈外口,检查游离是否充分,在宫颈周围用干纱布填围,以防阴道分泌物污染腹腔,紧贴宫颈切开阴道前或后穹隆直至见紫蓝色或咖啡色黏液流出,用两把弯血管钳钳夹阴道两侧壁组织,包括阴道动脉,再用弯组织剪沿宫颈前后唇周围阴道穹隆剪开阴道壁,直至子宫全部游离,取出子宫。

  h.处理阴道断端:用数把组织钳将阴道断端全层钳夹,提起阴道壁,擦净由阴道内流出的黏液及分泌物,以免污染腹腔。分别以3%碘酊、75%乙醇及生理盐水涂抹切缘。若阴道切缘上有活动性出血,可用4号丝线缝扎止血,以防术后残端出血;再用肠线或可吸收合成线8字缝合两侧阴道角的断端,同时将主韧带一并缝入,检查膀胱附着处,避免缝合阴道前壁时,将膀胱壁或输尿管下段缝入其中。其下阴道切缘及子宫骶骨韧带做连续锁边或间断缝合,封闭阴道残端。检查创面,发现出血处做加强缝合。

  i.缝合盆腔反折腹膜:用4号丝线分别于两侧盆腔腹膜角部作荷包缝合,将圆韧带附件断端及骨盆漏斗韧带包埋于腹膜外,注意缝腹膜时不宜过深,以免缝穿血管,造成血肿;若已造成血肿应及时清除,并找到损伤的血管,缝扎止血。然后连续缝合前后反折腹膜,使其腹膜化。

  F.简便腹式全子宫切除术:对常规腹式全子宫切除术进行改进,具有手术简便、快速、术中出血少、损伤小、恢复快、能预防术后附件和阴道脱垂(将附件和圆韧带残端一并缝合,把附件固定在圆韧带上),伤口美观,住院时间短等优点。

  简便手术方法如下:

  a.横形小切口:采用下腹部皮皱处横弧形小切口长4~8cm,仅切开皮肤及中线处皮下组织,剪开筋膜,沿切口方向钝性拉开皮下组织及腹直肌,钝性撕开腹膜进入腹腔,只需l~3min。

  b.集束法处理圆韧带及附件:提起子宫或切口内操作,3把中弯钳靠近子宫两侧一并钳夹、切断、缝扎圆韧带,卵巢固有韧带及输卵管峡部,保留附件。切除附件者于卵巢外侧钳夹漏斗韧带及圆韧带。

  c.筋膜下脱袖式切除子宫:处理子宫血管后于血管断端上方环形切开子宫筋膜层2~4cm,用刀尖及刀把锐性加钝性分离下推宫颈筋膜达宫颈下方,主韧带及宫骶韧带随剥离的筋膜下移与宫颈分离,不需钳夹处理,紧贴宫颈环切阴道穹隆一周切除子宫。用组织钳将阴道残端和宫颈筋膜一并提起,用可吸收合成线连续锁边缝合一层。

  d.间断缝合盆腔后腹膜,细丝线分别于中部及两侧8字或半荷包缝合盆腔后腹膜,包埋阴道残端和附件断端。

  e.简便关腹:荷包缝合腹膜、连续缝合前鞘、间断一并缝合皮肤下组织1~3针或间断缝合皮下组织2~3针,组织钳钳夹对合皮缘3min。

  G.小开腹子宫切除术:该术式是近年来在传统腹式子宫切除的基础上稍加改进形成的,小切口指皮肤切口(纵或横向)长度≤6cm,而筋膜切口长度大于皮肤切口,每端超过约1~3cm,子宫外置于腹壁上,用Z型宫旁组织钳切除子宫。适于患者不很胖,子宫活动良好,且≤12周妊娠,同时合并以下一条或更多条件者;阴式子宫切除在解剖上无可行性,需行附件切除。

  H.腹腔外子宫颈锥切式子宫切除术:其优点是进一步简化了手术步骤,减小手术创伤,因保留子宫颈外环,从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能。此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术不同,后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫,损伤了盆底的正常结构,并且不能留子宫颈,而本术式不损伤盆底的正常结构,不但明显减少输尿管的损伤,也保留了阴道的完整性和后穹隆的深度,避免了传统手术阴道缩短4cm以上的现象,又能预防残端癌的发生,并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的。将卵巢固有韧带,圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎,可使附件悬吊在圆韧带残端上,避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法,使两侧主韧带靠近形成桥状结构,起到悬吊宫颈及阴道,防止脱垂的作用。对子宫韧带及血管的处理较传统方法更简便、安全可靠。

  a.适应证:本术式适应于各种因子宫良性病变需子宫切除者,因为是腹膜外手术,要求子宫小于妊娠13周且无盆腔急性炎症。

  b.手术步骤:牵拉子宫至腹膜外,连续硬膜外麻醉下,取下腹正中切口,切开腹壁各层至腹膜外腔,以顶侧结合分离法,将腹膜与膀胱完全分离后,剪开子宫膀胱腹膜反折,把子宫及附件牵至腹膜外。将卵巢固有韧带、输卵管峡部和圆韧带一次钳夹、切断、结扎。剪开并分离阔韧带后叶及子宫下段后壁脏腹膜,使其与子宫膀胱反折腹膜切缘在子宫下段后方相对,用7号丝线连续缝合关闭腹腔。

  处理子宫血管:进一步下推膀胱,暴露子宫动、静脉,相当于子宫颈内口水平下钳夹而不切断子宫动、静脉,用7号丝线“8”字缝合法结扎。

  切除宫颈:切断子宫动、静脉,同时,于缝扎的子宫动、静脉上方0.5cm处,水平环绕子宫颈峡部环切子宫颈,边提拉边环形、螺旋状方式锥行向下环切子宫颈内环,大约到达宫颈外口处时,于两侧主韧带与宫颈交界处,用7号丝线“8”字各缝合1针作为牵引线,也可防止残端出血,缝合时不需钳夹,并注意靠近宫颈外环,以防输尿管损伤。继续环切子宫颈管,连同子宫颈外口移行带区及子宫体一并切除。注意:在环切子宫颈时应避免锥形过小而使宫颈组织保留过多,致使未能将宫颈外口移行带区切除,不但使缝合子宫颈外环时费时费力,而且不能达到防止残端癌发生的目的。

  处理宫颈外环口:用组织钳上提子宫外环口,常规消毒后“1-0”肠线先将残留的子宫颈外环内缘作荷包缝合,再由前至后连续锁边侧缝合子宫颈残端及子宫颈筋膜。用甲硝唑注射液冲洗手术野,常规缝合腹壁切口。

  ②经阴道全子宫切除术:

  A.优点:

  a.阴道子宫切除术系经阴道进行,无腹腔干扰,可减少盆腹腔污染,术后病人恢复快,住院时间短。

  b.可消除病人日后子宫发生良、恶性病变之忧。

  c.术后病率低。

  d.腹壁无瘢痕等。

  B.缺点:

  a.阴道手术视野小,术时所暴露的范围受到一定限制,操作不如腹式主动,易损伤膀胱、直肠和输尿管。

  b.子宫与附件病变体积较大,如子宫体积大于孕3个月大小,或附件块物的直径>6cm,或盆腔有广泛炎症粘连等均不能经阴道切除子宫。

  c.由于术野离肛门近,易于污染,阴道寄生的细菌较多,手术操作会增加逆行感染的机会。

  d.该术式技术上要求较高,不宜在基层医院推广。

  C.适应证:

  a.盆腔无炎症,粘连,附件无肿块者。

  b.为了腹部不留瘢痕或个别腹壁肥胖者。

  c.子宫与肌瘤体积不超过3个月妊娠子宫大小。

  d.无子宫脱垂也可经阴道切除子宫同时作盆腔底修补术。

  e.无前次盆腹腔手术史,不需探查或切除附件者。

  f.子宫肌瘤伴有糖尿病、冠心病、高血压、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术。

  D.手术步骤:

  a.体位:膀胱截石位,会阴、阴道常规消毒,用丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上。

  b.导尿:用金属导尿管导尿,了解膀胱在宫颈的附着部位。

  c.注射药物:用丝线将小阴唇固定于外阴皮肤上。宫颈钳夹住子宫,向外下方牵引。向阴道前后壁黏膜下注入无菌生理盐水,或内加适量肾上腺素(100盐水内加5~6滴)以减少出血,便于分离。无膀胱、直肠膨出者,阴道黏膜下不必注入药液。

  d.切除阴道前壁黏膜:在阴道前壁作一个三角形切口,深达阴道黏膜下,自三角尖端开始将阴道黏膜剥下,暴露耻骨膀胱宫颈筋膜。无膀胱膨出者免去此步骤。游离膀胱,自膀胱宫颈间隙开始,用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织,用手指向上推移膀胱直到膀胱子宫腹膜反折处。

  e.环切和分离宫颈侧壁及后壁黏膜:将宫颈向前牵引,沿宫颈两侧切开,向后壁延长,至整个宫颈环形切开,并用刀柄或手指分离阴道侧、后壁黏膜,暴露子宫骶骨韧带。

  f.切断及缝扎子宫骶骨韧带:用血管钳钳夹、切断,7号丝线缝扎,保留丝线以作标志。

  g.切断及缝扎主韧带:将宫颈向下及对侧牵引,用血管钳紧贴子宫颈钳夹、切断并用7号丝线缝扎主韧带,如子宫颈管较长可分次处理。

  h.处理子宫血管:将宫颈向下及对侧牵引,用血管钳紧贴宫颈钳夹、切断、7号丝线缝扎子宫血管,同法处理对侧主韧带及子宫血管。

  i.切开膀胱子宫反折腹膜:将膀胱反折腹膜提起,证实无误后剪开一小口,然后向两侧扩大切口,于腹膜中点处可缝以丝线作牵引,以作标志。

  g.切开子宫直肠反折腹膜:将膀胱直肠反折腹膜提起,证实无误后剪开一小口,然后扩大切口,同样也可用丝线作牵引和标志。

  k.处理附件:将子宫体自子宫直肠陷凹切口向外牵出(如为前位子宫也可自膀胱子宫反折腹膜切口处牵出),如保留附件,则在子宫角部用2把血管钳夹住输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带,切断并用7号丝线缝扎2次,近端留线作标志。同法处理对侧。如需切除附件,则应将子宫体较多牵出,暴露骨盆漏斗韧带,钳夹、切断、双重缝扎骨盆漏斗韧带。

  l.缝合盆腔腹膜:将腹膜前后切缘提起,检查创面无渗血后,用4号丝线从一侧前腹膜缘开始,经圆韧带和附件缝线内侧的腹膜,然后由后腹膜穿出,打结。同法处理对侧角,然后连续缝合腹膜,关闭盆腔。这样便将子宫附件及各韧带断端置于腹膜外。

  m.对应缝合各韧带:将各韧带的保留线分别与对侧同名韧带结扎,剪除结扎线。用O号合成线自阴道后壁黏膜穿入,绕缝各韧带断端,仍从阴道后壁黏膜穿出,结扎,用以重建盆底支柱,加强盆底托力,悬吊阴道残端。如两侧距离较远。可不必缝合。

  n.缝合阴道黏膜:自尿道口开始用0号合成线间断缝合阴道黏膜,至接近边缘时,改为前后缝合。

  E.脏器损伤的防治:

  a.术中出血:阴道子宫切除术通常比腹式子宫切除术出血要多些,阴道切口出血或渗血与腹部手术相比较,是比较突出的问题。防治方法有:可用电刀切开宫颈阴道黏膜,还可以在宫颈两侧注射缩宫素(催产素)10U或1/24万肾上腺素溶液0.25ml,以减少手术局部切口的出血和渗血,但高血压或冠心病患者禁用。另外,在处理主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动脉和骨盆漏斗韧带时,均可发生出血。其预防方法要求手术者解剖层次要清楚,每个操作步骤要准确,随时谨防钳子滑脱或结扎线的线结滑脱,并努力缩短手术时间。在缝合阴道壁时,阴道两侧端的缝合止血尤为重要,谨防留有无效腔;在关闭腹腔之前,要注意检查全部缝扎残端,彻底止血;在关闭腹腔时,要将腹膜与阴道壁一并缝合,可防止腹膜与阴道壁之间出现无效腔而致创面渗血。

  b.膀胱损伤:多发生在分离进入膀胱宫颈间隙时,由于解剖层次不清而损伤或者盲目分离造成损伤。要求术者在做阴道前穹隆切开时注意膀胱位置,认清宫颈筋膜及膀胱腹膜反折,一般在切开阴道前穹隆之前应该用金属导尿管探查膀胱附着最低位置后再作切口,可预防膀胱损伤,若遇到极个别困难病例,可以先打开直肠子宫腹膜反折,切断子宫骶骨韧带与主韧带后,再打开前面腹膜反折,这样可防止膀胱损伤。

  在阴式子宫切除的手术操作过程中,为了上推膀胱,不论是钝性分离还是锐性分离,若术者对盆腔生殖器官的局部解剖层次与泌尿道的解剖关系不熟悉,如对尿道、膀胱、输尿管、卵巢、子宫、宫颈、子宫骶骨韧带、主韧带的毗邻关系缺乏足够的认识,尤其是曾有生殖器官慢性炎症造成的组织粘连,使盆腔器官的解剖关系出现变异,遇上无实践经验的医师,在手术分离过程中,对局部器官,组织缺乏识别,或因炎症粘连造成分离困难而又强行分离,引起膀胱损伤。此外,还可能是盲目操作,或是不规范、不仔细操作引起;或术中因结扎线滑脱发生出血,由于止血而忙乱钳夹引起膀胱损伤。一旦膀胱发生穿通损伤,则术时可有少量水样液体持续流出,此时术者应立即用金属导尿管通过尿道口插入膀胱导尿,若为血尿即可初步诊断;接着用金属导尿管轻轻仔细探查损伤部位及破口大小、部位,或用稀释的亚甲蓝生理盐水200~300ml试漏,确定破口的部位、大小和是否有多处损伤,然后用1号丝线间断缝合膀胱黏膜下组织,但应注意缝针不能穿过膀胱黏膜层,以免因缝线形成膀胱异物,导致修补失败。此层缝合的作用是让已损伤的膀胱壁向膀胱腔内的黏膜层翻入(第一层)也可以用3-0的肠线间断缝合穿破口。接着,仍用1号丝线间断褥式缝合膀胱肌层和膀胱周围的筋膜,目的是加强创口的合拢(第二层)。在此层缝合完毕后,用稀释的亚甲蓝生理盐水200~300ml注入膀胱,让膀胱充分充盈,同时严密观察阴道里有无蓝色液体流出,若有蓝色液体流出,则修补未成功。再次检查蓝色液体是从修补缝合处流出,则可能缝合方法不妥,或是损伤的部位有遗漏缝合的可能。应立即拆除缝线,再次检查核实损伤部位和大小后,按上述办法修补。术者对膀胱部位修补应持慎重态度,应谨慎、精细缝合,力求当时修补成功,否则会给病人带来尿瘘和日后需要承受再次手术的痛苦和加重病人的经济负担。若在修补术后注入稀释有的亚甲蓝生理盐水(200ml)时,阴道未见蓝色液体流出,则为修补成功,最后用1-0肠线间断缝合阴道壁黏膜层。

  在膀胱修补术后应注意如下事项:留置导尿管持续引流5~7天,若引流为血尿时,则要用生理盐水冲洗膀胱,2次/d,每次用200ml,直到血尿停止。保留导尿管的目的是让膀胱处于空虚状态,以利修补后的膀胱创口愈合;合理应用广谱抗生素或泌尿系抗菌药预防感染;注意会阴部的清洁护理,每天用1/1000苯扎溴铵或0.25%聚吡咯酮碘棉球擦洗会阴部;切实注意加强营养,术后应以高蛋白、高维生素食物为主,还可以适当补充九维他、脂肪乳、氨基酸等,以利伤口愈合。

  c.直肠损伤:在盆腔后穹隆,若有没估计到的粘连时,手术在打开穹隆时易损伤直肠。如遇到少数病例因穹隆暴露不满意时,不必急于先打开,应先处理子宫骶骨韧带,然后进一步牵拉宫颈,分离出直肠子宫腹膜反折再打开腹膜,可以避免直肠损伤。如果有极个别困难病例,可以在子宫骶骨韧带、主韧带处理后再从子宫膀胱腹膜反折切口向两侧延伸。弄清后穹隆处解剖关系后再剪开腹膜,可以防止直肠损伤。若有直肠损伤,应用示指肛查,证实破口大小和部位,并立即用1号丝线间断缝合肠黏膜下层,最后用1号肠线间断缝合阴道壁的黏膜层。饮食方面,术后禁食3天,自第4天起可进流质2~3天,再进无渣饮食,继之进普通饮食。在药物方面,要用肠道消炎药,如甲硝唑片0.2g,3次/d,庆大霉素片8万U,2次/d及其他肠道消炎的中西药亦可;同时在术后3天要用肠道收敛药物,如阿片酊0.5ml,3次/d,复方樟脑酊2ml,3次/d;术后第5天可用缓泻药物防止大便干结,如果导片1~2片,每晚1次,还可以应用中药麻仁丸等。除上述用药外,还要应用抗生素预防感染和局部会阴部清洁护理。

  d.输尿管损伤:多发生在钳夹切断子宫动脉处,因两者在解剖位置上十分靠近,这要求手术者在处理子宫动脉时要使用拉钩,将膀胱向上牵拉,宫颈向下牵拉。如果遇到阔韧带底部有粘连时,可以将粘连略加分离,并用手摸子宫动脉搏动后再钳夹,可以避开输尿管。在处理盆腔骨盆漏斗韧带时,若有粘连,应分离后再钳夹,以防发生损伤。若已发生损伤,应立即开腹修复。

  在阴式子宫切除时,若损伤了输尿管,会有两种表现:

  钳夹、剪断、缝扎而致输尿管梗阻,一般在术后24~48h内会出现损伤侧剧烈腰痛,病人在床上翻转、出汗、脉快等。检查肾区叩痛加剧,若行B型超声检查,可见损伤侧的输尿管扩张和肾盂积水。还可以作膀胱检查,在行膀胱镜检查时,可见输尿管损伤侧的膀胱三角区底部开口处不喷尿,输尿管导管插入输尿管膀胱内开口处不喷尿,输尿管导管插入输尿管膀胱内开口处仅2~3cm即受阻。

  输尿管损伤常在术后24~48h内出现腹胀、腹痛,或尿液性腹膜炎,并呈进行加重,当出现阴道流水样液体时,腹胀腹痛明显减轻。对输尿管损伤的检查,除了上述方法外,还可以用靛胭脂静脉注射,在做此项检查之前,先用稀释的亚甲蓝液体约200~300ml注入膀胱内,若无蓝色液体从阴道流出时,则用靛胭脂针剂5ml静脉推注,1h内若有蓝色液体从阴道流出,则可以确诊为输尿管阴道瘘。

  在阴式子宫切除术所致输尿管损伤,绝大多数为输尿管下段,一般可采用输尿管膀胱吻合术,吻合能否成功的技术关键有两点:A.输尿管与膀胱吻合处组织应无张力,血供要良好。B.其吻合方法有,膀胱内黏膜下隧道式输尿管吻合术、输尿管膀胱吻合术,输尿管膀胱角吻合术。临床上通常所见阴道子宫全切术损伤输尿管多数是靠近膀胱,故手术以输尿管膀胱角吻合为好。

  F.阴式子宫切除术新观念:

  a.适应证的变迁:传统的TVH的适应证多限于经产妇;子宫≤12孕周;子宫脱垂;无前次盆腹腔手术史;无附件病变;不需探查或切除附件者。但近来随着手术方法的改进,适宜器械的使用,手术技巧的提高及医师经验的积累,其适应证发生了明显的改变。

  大子宫TVH:综合文献,大子宫TVH的报道日益增多。国外TVH子宫最大达20孕周,重1290g。国内近年已有多家医院对大子宫TVH进行了尝试。众多经验说明,TVH对于切除12~14孕周中等大小的子宫是容易的对于切除>14~20孕周的子宫在一定条件下也是可行的。大子宫经阴道切除的方法有:子宫对半切开(bisection);肌瘤剜出(myomectomy);粉碎(morcellation);去核(coring)。应用时可根据实际情况将几种方法结合应用。还可术前应用缩小子宫肌瘤的药物如GnRHa、Ru486等。

  有前次盆腔手术史的TVH:既往将有盆腹腔手术史列为TVH的禁忌证。但近年来国内外许多报道,已改变了这一观念。

  常见手术种类依次为:输卵管结扎术、剖宫产、附件手术、阑尾切除术、肌瘤剔除术等。能否进行,TVH主要取决于目前盆腔的状态,而非前次手术的种类。实践经验证明,大多数有盆腹腔手术史者,并没有明显的盆腔粘连,临床检查不能确定者可先行腹腔镜检查或镜下分离粘连后行TVH。C.TVH同时行附件切除:以往大多认为TAH更容易切除双侧附件(bilateral salpingooophorectomy,BSO),而TVH则认为难以施行。但近年的报道中TVH行BSO的比例逐渐升高。如Ballard等1996年138例TVH中,90例(65%)施行了BSO。对有熟悉阴道手术经验的妇科医师来说,只要周围无粘连,附件包块<6cm,TVH同时行附件探查或切除是可行的。

  b.禁忌证:盆腔恶性病变(早期原位癌除外),有广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症和盆腔炎,较大和位置较低的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤,伴有较大的和有粘连的附件包块(>6cm直径),宫底高度超过脐部,阴道极度狭窄仍被公认为TVH的禁忌证。

  c.手术方法要点(新式非脱垂子宫TVH)环切宫颈阴道交界处黏膜:于准备切开之宫颈阴道交界处黏膜下注入生理盐水(含1∶25缩宫素或1∶250肾上腺素)。于膀胱横沟水平横行切开阴道黏膜,深达宫颈筋膜,并向两侧及宫颈后方延长切口。

  锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙:用组织钳提起阴道前后壁黏膜切缘,用弯组织剪尖端向宫颈,紧贴宫颈筋膜向上推进,撑开分离两间隙达腹膜反折。

  处理子宫骶、主韧带:紧靠宫颈用一把中弯钳一并钳夹、切断,缝扎残端,近宫颈侧无需缝扎。于腹膜反折处剪开子宫前后腹膜,缝“4”号丝线作牵引、标记。

  处理子宫动、静脉:在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带,切断后双重缝扎。此步骤因在阴道深部操作,缝合时比较困难,用经特殊设计的宫颈压板和阴道压板及带有冷光的阴道拉钩扩大术野,便于操作。

  处理圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管:非脱垂子宫很难将子宫底翻出,如按传统方法处理比较困难。使用特制的卵巢固有韧带钩形钳可使该步骤变得简单易行。用左手食中指扪及子宫后壁,右手持钩形钳置于手指与子宫后壁之间,钳尖向内,缓慢伸入,钳尖越过宫角后转向前方,将固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住向下牵拉,撑开钳柄,于钩形钳两叶间错夹、切断后取出钩形钳,双重缝扎残端,同法处理对侧,子宫已完全游离。

  取出子宫<10孕周的子宫可直接牵出,>10孕周的子宫常难以完整经阴道取出。采用粉碎法,或将子宫对半剖开、去核,肌瘤剔除等方法使子宫体积缩小后可顺利取出。

  采用一层缝合法。将盆腔前后腹膜和阴道断端前后壁四层上次连续缝合。

  ③腹腔镜全子宫切除(laparcpiclly hysterectomy,LH)是指完全在腹腔镜下完成子宫切除,子宫从阴道或不从阴道取出,阴道残端在腹腔镜下缝合关闭。即子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成。目前,腹腔镜子宫切除术尚不能完全替代经腹子宫切除术和阴式子宫切除术,是一种可能使大部分需子宫切除患者避免开腹的微创手术。

  A.优点:

  a.手术对患者的损伤小,手术中出血少,术后患者痛苦少,恢复快,住院时间短。

  b.不破坏腹壁的正常完整性,对盆腔内环境干扰极小,胃肠道功能恢复快。

  B.缺点:

  a.手术费用较剖腹手术高。

  b.平均腹腔镜手术时间较剖腹子宫切除时间长。

  c.手术医师需要一段时间的培训。

  C.适应证:

  a.子宫肌瘤患者,增大子宫<10~12周妊娠子宫大小。

  b.子宫肌瘤患者存在异常子宫出血。

  D.禁忌证:

  a.合并全身其他脏器疾病,如严重心血管疾病、呼吸系统疾病、出血性疾病等不能耐受麻醉者。

  b.子宫过大。

  E.手术步骤:

  a.患者取膀胱截石位,置导尿管,放入举宫器。

  b.脐孔及腹壁两侧分别作5mm、10mm穿刺孔。

  c.处理子宫圆韧带和输卵管、卵巢固有韧带(不保留卵巢则切断骨盆腔漏斗韧带)。

  d.打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜反折,下推膀胱。

  e.处理子宫血管:

  切断子宫血管的方法有:

  钛夹法:应用钛夹前必须将子宫动脉分离出来,近盆壁侧紧靠着上两个钛钉,子宫侧上一个钛钉,然后剪断子宫动脉。

  切割吻合器法:沿子宫施行切割吻合器,当需切割的组织在钳内后,紧闭吻合器切割(亦可用于附件切除)。

  缝扎法:用2/0可吸收线,普通缝针或腹腔镜专用雪橇针于子宫峡部穿过子宫血管进行缝扎,腔内或腔外打结。

  超声刀应用法:用超声剪钳夹子宫血管,以超声振动产生的热能凝固组织蛋白后切断。超声刀能凝切5mm的血管。超声刀可用于手术的全过程。

  f.切断主韧带,可用电凝或超声刀处理。

  g.切开阴道前后壁游离子宫,自阴道取出子宫,将举宫器放入阴道穹隆,向盆腔上顶,术者在镜下沿穹隆电凝切开阴道壁。

  h.阴道内堵塞后重新向腹腔充气,在镜下缝合阴道壁。

  i.冲洗盆腔止血关闭穿刺孔。

  F.并发症及处理:一般腹腔镜手术可能发生的并发症,都有可能在LH中出现。主要并发症有血管损伤、膀胱、输卵管损伤、肠管损伤、切口疝等,其他包括气肿、感染、中转开腹、小肠梗阻、深静脉血栓性静脉炎、肺炎等,较少见。有资料表明,LH的并发症总发生率为5.8%~16%,明显低于TAH、TVH。

  血管损伤:以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见,有时出血沿套管往下滴,污染术野,影响手术操作,此时可将套管压向出血部位,压迫止血无效时可用肾上腺素生理盐水向腹壁内注射,仍无效者可贯通腹壁缝扎止血。对止血仍困难,出血影响操作者,应术中转为开腹手术。

  大血管损伤是腹腔镜手术中少见而严重的并发症,若不能及时发现和处理,可危及病人的生命。损伤多发生在腹主动脉及其分支和下腔静脉及其属支部位。一旦发现大血管损伤,应立即开腹。首先用手或纱布压迫止血,然后查找损伤部位,行单纯缝合即可,对较大范围的血管损伤,应行血管修补。必要时请外科医师协助处理。

  泌尿系损伤:包括膀胱损伤和输尿管损伤。其发生率高于经腹和经阴道子宫切除术,一般为1.35%~2.8%。膀胱损伤是LH中最常见的泌尿系损伤,多发生于分离膀胱附近粘连,分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中,对有盆腔手术史、盆腔炎、宫颈肌瘤患者,应加倍小心,万一发生膀胱损伤,应争取及时发现并处理,这是避免二次腹腔镜手术或二次开腹手术的重要保证。一旦发现膀胱损伤,应及时在腹腔镜下修补,对修补困难者应开腹手术。对损伤程度轻、范围小的病例,可在术后安置Fo-1ey导管保守治疗。

  输尿管损伤的发生率较低,但不易及时发现。损伤原因有:电凝损伤,多发生于宫旁止血困难者,为止血过度电凝误伤输尿管;子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤;子宫内膜异位粘连或盆腔炎纤维挛缩导致误伤异位输尿管;处理子宫动脉时使用钛夹不当,导致输尿管损伤。一旦发现损伤,应及时处理。对轻度挫伤者,可逆行插入输尿管支架;重度灼伤或切断者,应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术,对发现较晚、肾脏已丧失功能者,应考虑切除患侧肾脏。

  肠管损伤:发生率约为0.4%,与经腹(0.3%)和经阴道(0.6%)子宫切除术中肠管损伤的发生率近似。LH术中小肠损伤的主要原因是电凝损伤,包括小肠壁部分或全层灼伤。一旦发现损伤,应及时进行修补术,必要时中转开腹。

  切口疝:Kadan等1993年报道,腹壁镜切口疝的发生率为0.12%。近年来其发生率呈上升趋势。可能与以下因素有关:使用了多个辅助性切口;手术切下的标本取出时需要较大的切口;新仪器的使用需要10~12mm甚至14mm的切口;多个切口及仪器性能不足增加了手术时间;套针固定装置的应用增加了切口长度,一般切口疝多发生于脐及脐外≥10mm的切口部位,少数患者可能多个切口同时发生。预防措施为:术者尽可能使用小的套针(5mm);套针固定装置如筋膜栓可延长筋膜切口1~2mm;对切口在10mm以上者,术毕应行切口缝合;切下标本的取出常需较大切口,可将12mm套针切口取在耻骨上部位;气腹放气应缓慢,待腹壁扁平后再将套针取出;术后1个月内不宜屏气或负重;手术麻醉尽可能不用全麻,一旦术后出现恶心、呕吐应积极寻找原因,有可疑症状者应及时摄平卧位及站立位腹部X光平片及CT或B超检查。对已发生切口疝者,应根据疝入肠管情况行切口修补或肠段切除术。

  感染:LH术后感染,包括不明原因的发热、切口感染、泌尿系统感染、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿、肺炎等。其发生率明显较经腹腔和经阴道为低,此乃LH的优点之一。预防措施为术后积极应用抗生素预防感染,对已形成盆腔或阴道残端脓肿者,应及时切开引流。

  ④腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH):LAVH是目前采用较多的一种术式,该术式的适应证较广,如子宫肌瘤合并附件包块、盆腔粘连、内异症等,可在腹腔镜下处理附件、子宫血管后转入阴式手术。由于它扩大了阴式子宫切除术的适应证,使以往很多需要剖腹子宫切除的病人避免了开腹手术;LAVH镜下操作步骤少,而阴道手术操作又为妇产科医师所熟悉,因此手术时间短。LAVH比TLH更易掌握。

  对LAVH具体定义的限制目前尚未统一,有人认为只需在腹腔镜下处理附件即可,有人认为镜下需处理子宫血管,然后转阴道手术才称LAVH。现一般认为LAVH是广义的,即手术从腹腔镜开始,附件应在镜下处理,以后转为阴道手术的都可称为LAVH。至于在腹腔镜下能够做到哪一步,则主要取决于手术医师的技术熟练程度及使用何种手术器械。

  手术步骤:第1~5步骤同TLH;第6步打开阴道前后壁;第7步阴道直视下切断余下的主韧带,游离子宫,缝合阴道壁;第8步冲洗盆腔止血,关闭穿刺孔;其中5、6步骤亦可经阴道完成。

  ⑤次全子宫切除术(subtotal hysterectomy)又名阴道上子宫切除术,即将子宫颈阴道部以上的子宫切除,根据手术途径不同分为腹式次全子宫切除术和阴式次全子宫切除术两种。此外还包括腹腔镜次全子宫切除术(laparoscopic superaccervical hysterectomy,LSH)。经腹创伤大,腹部留下瘢痕;经阴道创伤小,对腹腔干扰少,腹部不留瘢痕,但术前应做充分阴道准备,否则术后易感染。与全子宫切除相比,其优点是手术操作简单,并发症少,可以避免子宫全切术的大部分缺点。其缺点是存在子宫颈残端癌的可能性。术前应仔细检查宫颈,行细胞学检查及必要时作宫颈活检与诊断性刮宫,以预防其发生。有影响卵巢功能的问题存在。

  A.腹式次全子宫切除术:

  a.优点:手术操作简单,不必切开阴道,减少感染机会;不影响盆底的支持力,能防止阴道膨出及脱垂;保存阴道正常长度,不影响术后性生活。

  b.适应证:年龄在35~40岁以下的年轻且宫颈无病变、有手术指征的子宫肌瘤患者;施行全子宫切除术异常困难的患者;伴有全身性严重合并症,如心、肝、肾等严重损害,对手术耐受性差,或紧急情况必须切除子宫者。

  c.手术步骤:作下腹正中切口;探查盆腹腔后,用2把弯血管钳自子宫角部提起子宫;如要切除一侧附件,则提起切除侧输卵管,打开阔韧带前后叶,暴露卵巢动静脉,用3把血管钳依次钳夹,保留端双重缝扎或结扎。继续向前暴露圆韧带,并于中部切断,残端用7号丝线结扎。向前打开膀胱反折腹膜,如需切除一侧输卵管而保留该侧卵巢者,则需分次处理其系膜,切断结扎卵巢固有韧带。如保留附件,同用2把弯血管钳靠近子宫角平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带后切断,用7号丝线缝扎2次。

  分离并稍下推膀胱至子宫峡部下约1cm处,不必过多游离膀胱;处理子宫血管:缩减宫旁疏松组织后,在子宫峡部水平用3把弯血管钳垂直钳夹子宫血管后,切断,用7号丝线缝扎2次;切除子宫沿子宫峡部环行切下子宫体,用0号合成线间断缝合子宫颈残端;缝合盆腔腹膜;缝合腹膜。

  B.腹腔镜次全子宫切除术(LSH):LSH是指在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈的手术。

  a.优点:与TLH、LAVH、TAH三种术式相比,LSH具有手术时间短、术中出血少、术后病率低、恢复快的优点,是目前临床上有现实意义的一种术式。

  b.适应证:年龄在35~40岁以下的年轻,宫颈无病变,肌瘤子宫体一般小于10~12周妊娠子宫大小,有子宫切除适应证者。

  c.手术步骤:患者取膀胱截石位,置导尿管,放入举宫器;脐孔及腹壁两侧分别作5mm、10mm穿刺孔;处理子宫圆韧带和输卵管、卵巢固有韧带(不保留卵巢则切断骨盆漏斗韧带);打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜反折,下推膀胱;处理子宫血管。切断子宫血管的方法有:钛夹法:应用钛夹前必须将子宫动脉分离出来,近盆壁侧紧靠着上两个钛钉,子宫侧上一个钛钉,然后剪断子宫动脉;切割吻合器法:沿子宫施行切割吻合器,当需切割的组织在钳内后,紧闭吻合器切割(亦可用于附件切除);缝扎法:用2/0可吸收线,普通缝针或腹腔镜专用雪橇针于子宫峡部穿过子宫血管进行缝扎,腔内或腔外打结;超声刀应用法:用超声剪夹子宫血管,以超声振动产生的热能凝固组织蛋白后切断,超声刀能凝切5mm的血管,可用于手术全过程。切除宫体:于子宫血管上方子宫峡部处、用电凝钩或超声钩切除子宫体。宫颈残端电凝止血。取出宫体:用筒状旋切刀将宫体组织粉碎成条状取出。如没有筒状旋切刀,可切开后穹隆取出标本;也可在腹壁作一小切口,取出标本。冲洗盆腔止血,关闭穿刺孔。

  C.三角形子宫次全切除术:近年来,有学者认为对于子宫良性病变,为尽少破坏盆腔解剖结构,保存较好血供,在生理和心理上对患者进行支持,提出“三角形子宫切除术”的术式,该术式采用倒三角形楔形切除宫体,保留部分宫体组织,不切断子宫动脉,术毕形成一“小子宫”的术式,可显著减少术后并发症的产生。该术式适合患子宫肌瘤的年轻患者。

  筋膜内子宫切除术(intrafascial hysterecomy)是指游离子宫体,切断子宫血管后,子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除。可以经腹式经阴道途径完成,亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式)。腹腔镜下阴式筋膜内子宫切除术有两种术式,一种是盆腔镜筋膜内、宫颈上子宫切除术(pelviseopic classical intrafscial suprcervical hysterectomy,CISH),另一种是在腹腔镜下施行的同经腹手术术式相同的宫颈筋膜内子宫切除术(total laparoscopic intrafascial hysterectomy,TLIH)。保留了宫颈筋膜、主韧带、骶骨韧带及宫旁组织,既达到全子宫切除的目的,又有次全子宫切除的优点。由于长期以来对宫颈筋膜认识的局限性,使筋膜内子宫切除难以得到推广。通过组织学观察发现,宫颈主要由纤维结缔组织构成,仅含少量平滑肌与宫体肌肉组织相移行,界限明显。宫颈壁的纤维细胞由内向外逐渐排列紧密,染色由浅变深,其外层可见1~2mm不规则致密成纤维细胞排列,子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘,来源于盆膈的筋膜,在宫体较薄而不明显,在宫颈周围变厚而强有力,其两翼向外增厚延续为子宫主韧带及骶骨韧带。合并慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者不宜用此术式。

  a.腹式筋膜内子宫切除术:

  优点:术中减少了对子宫主韧带、骶韧带及宫旁和阴道旁组织的处理。避免了输尿管损伤,同时不需充分分离膀胱,一般术中不会损伤膀胱。因此使手术步骤简化,缩短了手术时间;保持了盆底组织结构和功能的完整性,术后无阴道松弛和脱垂;未切断子宫动脉下行支,盆底神经丛损伤小,有利于残端愈合,保障阴道完整供血;切除宫颈内膜,避免宫颈残端癌的发生。

  适应证:适于无慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者,年龄≤40岁,要求术后不影响阴道长度者。

  手术步骤:按传统全子宫切除术步骤切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带,分离剪开阔韧带间组织至子宫峡部水平,剪开腹膜反折,向下略推膀胱,切断结扎子宫动脉上行支。在该切缘稍高处做一环形深约2~3mm切口,向上牵引子宫,钝性锐性结合分离宫颈筋膜达宫颈阴道部。沿阴道穹隆环形切除子宫。常规消毒后用0号可吸收合成线或肠线间断缝合阴道残端,然后用0号肠线连续缝合宫颈筋膜以包埋阴道残端。盆腔腹膜按一般常规缝合。

  术中注意事项:因宫颈管筋膜层次无明显标志,要求术者应熟悉宫颈组织结构及与膀胱直肠的解剖关系;正确分离宫颈筋膜是术式成败的关键,操作要点是牵拉子宫,环形切割筋膜厚约2~3mm,尽量用刀柄下推筋膜,必要时可将刀片与宫颈垂直下刮筋膜,避免斜行或平行切割,以免残留宫颈组织,同时也避免操作不当而致出血及损伤膀胱,或阴道后壁血肿;缝合残端时有两种方式:一是将阴道壁与筋膜一次性连续缝合,另一种是先缝合阴道壁,然后再连续缝合筋膜以包埋阴道残端,无论哪种方式,都不应漏缝阴道残端,以免出血。同时应将阴道残端与筋膜紧贴,不留无效腔,以免形成血肿;术中保留子宫颈的“外壳”不宜太厚,否则缝合止血较困难。

  b.阴式筋膜内子宫切除术:

  优点:阴式筋膜内子宫切除术与腹式筋膜内子宫切除术相比,创伤小、无腹腔干扰、术后恢复快、住院时间短、腹壁无瘢痕、住院费用低等优点,符合微创手术的原则。尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者,更是一种较理想的术式。

  适应证:子宫增大不超过12周妊娠子宫大小的子宫肌瘤患者;无盆腔恶性病变,盆腔无粘连;

  手术步骤:宫颈两侧结缔组织内注入缩宫素(催产素)10U;在宫颈后唇与阴道壁交界处3~9点间切开后穹隆黏膜,分离达子宫直肠腹膜后开腹,缝线作标志;在宫颈移行带外0.5cm处环切宫颈筋膜,从后腹膜翻出子宫;靠近子宫依次切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(不保留卵巢切断漏斗韧带)、子宫动静脉;切除子宫后用鼠齿钳将宫颈筋膜对合后用可吸收线间断缝合3针,各残端缝合于腹膜两侧;将宫颈复位后腹膜阴道黏膜一层缝合。阴道内以凡士林纱卷填塞24h,留置尿管24h。

  c.腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH):CISH为不切开阴道穹隆,保持了阴道生理解剖完整,又切除了子宫颈移行带达到全子宫切除目的的手术,是一种新的受欢迎的子宫切除术式。

  优点:创伤小、出血少、恢复快,在

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