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子宫颈平滑肌瘤

别名:
部位:盆腔,生殖部位,女性盆骨
科室:妇科,肿瘤科,妇产科
症状:肌纤维大小不等 静脉曲张性外痔 腹部肿块 宫颈举痛 宫颈前唇水肿 宫颈软 宫颈水肿 宫缩乏力 人工流产术后出血 盆腔肿块
基本概述

  子宫颈平滑肌瘤为良性肿瘤,是一种相对常见的肿瘤,有时可与子宫体肌瘤合并存在。原发的宫颈平滑肌瘤不常见,宫颈肌瘤发生率明显低于宫体肌瘤,宫体肌瘤与宫颈肌瘤之比为12∶1。宫颈平滑肌瘤根据肿瘤组织来源分为原发性和继发性。

  (一)发病原因

  原发的子宫颈平滑肌瘤来自子宫颈间质内肌组织或血管肌组织,确切发病因素仍在探索之中。临床及实验室检查提示其发生可能与雌激素有关。青春期前少见,生育年龄多见,绝经后大多数肌瘤萎缩。肌瘤组织中雌激素受体及雌激素含量较正常肌组织高。雌激素有促进宫颈平滑肌组织增生、肥大之作用。

  (二)发病机制

  按肌瘤在宫颈上的发生部位可分为4种类型:即前壁、后壁、侧壁和悬垂型。悬垂型是指肌瘤从宫颈管内生长,突出在阴道内,有些像黏膜下肌瘤,故形成黏膜下宫颈肌瘤。位于侧壁的宫颈肌瘤可向阔韧带生长,长在后壁的宫颈肌瘤可向后腹膜生长,长在前壁的宫颈肌瘤可向膀胱后间隙内生长。

  1.巨检 肌瘤呈实质性球形肿瘤,表面光滑,有假包膜形成,与周围组织有明显界限,切面呈漩涡状结构,白色,伴红色变性时则可略呈红色,质软。

  2.镜下 肌瘤由相互交叉排列的平滑肌纤维组成,其间掺有不等量的纤维结缔组织。

症状体征

  1.宫颈肌瘤常无症状,只是在其他原因行妇科检查时偶然发现。

  2.阴道流血 宫颈黏膜下肌瘤患者常有不规则阴道流血,量或多或少。月经期表现为月经过多。

  3.阴道分泌物增多 悬垂型宫颈肌瘤可呈现阴道分泌物增多,呈黄水样或血性,若有继发感染则有臭味。

  4.压迫症状 肌瘤将子宫膀胱陷窝及膀胱顶向上推,挤压膀胱,以致膀胱三角区扭转倾斜,甚至输尿管移位、膀胱循环障碍,以致膀胱壁充血、黏膜水肿等。患者出现尿频、尿痛、尿潴留、排尿不畅等症状,若合并感染可发生膀胱炎。肌瘤压迫输尿管下端或使膀胱三角区移位,可引起输尿管梗阻而致输尿管积水、肾盂积水、肾盂肾炎等。

  直肠压迫症状较少见。但如肌瘤充满小骨盆腔并伴粘连时,可引起便秘、排便困难、里急后重等。

  偶尔也可见宫颈肌瘤压迫盆底的脊髓神经,导致下肢疼痛、坐骨神经痛等。大的宫颈肌瘤阻塞宫颈管,以致月经排出困难,形成宫腔积血、输卵管积血等。

  5.腹块 宫颈肌瘤较大占据整个盆腔,宫体可被推向腹腔,患者有时可在腹部触及质地较硬包块,活动欠佳。

  宫颈平滑肌瘤生长一般缓慢,多数患者无明显自觉症状,仅于妇科检查时偶被发现。妇科检查可见子宫颈前唇或后唇消失,增大呈球形状突出,使宫颈变形;宫颈肌瘤较大时,肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚,而无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄,宫颈外口被压向侧上方,形成月牙形,其凹面朝向发生肌瘤的一侧;向阔韧带或后腹膜生长的肌瘤,常使宫颈延长。若为悬垂型宫颈肌瘤或肌瘤较大压迫周围脏器时出现相应症状,并与肌瘤部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切,结合宫颈变形并触及肿物、B型超声显像检查和活组织检查,诊断多无困难。如检查不仔细、考虑不全面,则会引起误诊或漏诊。

检查化验

  阴道分泌物、激素水平检查、肿瘤标志物检查。

  1.B超可见宫颈部位中低回声实质占位,边界清,血供不丰富,颈管线前移或后移。

  2.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查。

鉴别诊断

  1.与宫体黏膜下肌瘤的鉴别 宫颈黏膜下肌瘤须与宫体黏膜下肌瘤相鉴别,根据病史、症状、检查即可鉴别,宫颈黏膜下肌瘤表现为经量正常,诊刮所得病理检查见典型的子宫黏膜,诊断即可明确。

  2.与宫体部肌瘤的鉴别 有时宫颈肌瘤较大占据骨盆腔,将子宫体推向上方,难于鉴别是宫体抑或是宫颈肌瘤,必要时可做子宫输卵管碘油造影,见颈管延长及宫腔位置较高,可与宫体肌瘤相鉴别。

  3.与慢性子宫内翻的鉴别 从病史、症状及体征可鉴别,子宫内翻往往有产后出血史以及经量增多,检查可见翻出的子宫突出于宫颈口外,被扩张的均匀一圈宫颈边缘围绕,有时突出的子宫黏膜面上可见输卵管开口。

  4.与宫颈癌鉴别 宫颈黏膜下肌瘤有血性或脓性白带增多,继发感染时,有恶臭排液常误诊为宫颈癌。宫颈癌癌瘤不规则,表面菜花状或有溃疡,基底部有浸润,轮廓不清,且组织脆易出血。活组织检查确诊。

  5.与卵巢肿瘤鉴别 向侧壁生长的宫颈肌瘤最终形成阔韧带肌瘤,无月经改变,又在子宫一侧扪及实质性肿块,临床上易误诊为卵巢肿瘤。应仔细行妇科检查,注意肿块与子宫关系及其活动度,结合B型超声检查,必要时做宫腔探查术,探查宫腔长度及方向,一般均可准确诊断。

  6.与宫颈息肉鉴别 宫颈息肉有性交后出血或经量增多,须与宫颈肌瘤鉴别,息肉色鲜红,呈舌状,质软,而宫颈黏膜下肌瘤有蒂伸入宫颈管,呈球形,质硬。

  7.与宫颈妊娠鉴别 宫颈妊娠有不规则阴道流血,流血量由少到多,严重时可发生休克甚至危及生命。B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内即可鉴别。

并发症

  继发感染、宫颈管阻塞影响精子上行导致不孕。

预防保健

  随访观察,若子宫颈肌瘤较小亦无症状,尤其为近绝经期者无需治疗,绝经后肌瘤可自然萎缩。每3~6个月随访1次,注意有无症状出现,并定期作妇科检查及B超检查。

  (一)治疗

  迄今为止,手术仍是治疗的主要的方法。其术式大体可分为两大类:子宫切除术和肌瘤剔除术。随着妇科手术学的发展,近年来,在以上两类术式的基础上,又派生出新的术式,为治疗提供了更多的术式选择。

  1.手术治疗

  (1)术式选择的原则:应根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求、经济状况以及医师的手术技能等因素综合考虑做出决定,力图通过最佳术式、最佳效果使病人得到最满意的康复。

  (2)手术治疗适应证:

  A.肌瘤引起月经过多或不规则出血导致贫血,或虽出血症状较轻,但保守治疗无效者。

  B.肿瘤充满盆腔,压迫邻近器官如膀胱、直肠,引起排尿、排便困难,尿路感染。

  C.肌瘤生长迅速,变软、疼痛,疑有退变或恶变时。

  D.子宫与肌瘤体积超过3个月妊娠子宫大小。

  E.确诊的黏膜下肌瘤。

  F.年轻妇女如发现子宫肌瘤,需要生育者。

  G.绝经后肌瘤不但不缩小,反而增大。

  (3)手术方法:宫颈上生长的肌瘤往往位于盆腔深部,或长入后腹膜或阔韧带内,也可充塞小骨盆,致使子宫及其韧带变形,周围脏器移位,因此手术比较困难。故在决定手术范围前,先要认清肌瘤与子宫及周围脏器的解剖关系,然后决定手术范围及方式。由于肌瘤生长在宫颈上,宫颈部位的组织特别肥大,如作全子宫切除时易损伤输尿管,失血也较多。因此为了尽量减少失血量,避免损伤盆腔脏器,一般应按子宫切除术的步骤,直至切断、结扎子宫动脉后,先剜出肌瘤,再切断主韧带,切除全子宫。悬垂型宫颈肌瘤应按宫体黏膜下肌瘤同样处理。

  A.肌瘤剥出术:年龄较轻,或已婚未育和希望保留生育功能者,尽可能行肌瘤剥出术。由于宫颈肌瘤生长部位的特殊性,长大后常因嵌顿于盆腔,使盆腔脏器解剖发生变异,从而使手术产生一定困难。手术时易损伤输尿管、膀胱及直肠等重要脏器,术中易出血。为减少上述并发症的发生,术中可于肌瘤表面肌层内注射10U神经垂体素,橡皮带环扎子宫峡部,剥除时采用电刀。如肌瘤生长在子宫颈后唇,则手术时常需打开阔韧带后叶及子宫直肠反折腹膜,后推直肠。如肌瘤生长在子宫颈前唇,剥出时需打开子宫膀胱反折腹膜,下推膀胱。手术方式多采用经腹手术,但带蒂的子宫颈管的黏膜下肌瘤可经阴道行摘除术。术前需经妇科检查和B超以确定肌瘤位于子宫颈前唇或后唇,术中送快速冰冻切片检查以明确病变性质。

  B.全子宫切除术:如肌瘤较大,症状明显,药物治疗无效,或肌瘤剥出有困难且不需要保留生育功能者,或疑有恶变者可行全子宫切除术,50岁以上或绝经后患者可以行全子宫加双附件切除。为减少术中损伤,需辨认双侧输尿管走行,必要时游离双侧输尿管,分离下推直肠或膀胱,当肌瘤较大时,可先行双侧子宫动脉结扎并行肌瘤剥除术。

  2.药物治疗

  (1)促性腺激素释放激素激动药:可竞争性地结合垂体GnRH受体,从而抑制垂体及卵巢功能,降低雌激素水平。适用于肌瘤≤3cm或近绝经期患者,用药时肌瘤可缩小,停药后部分患者之肌瘤可恢复至原来大小。

  用药适应证:

  ①术前的辅助治疗:肌瘤较大或伴有贫血时,术前可用药3~6个月,使肌瘤缩小后再手术,可使术中出血减少,操作容易,尤其行肌瘤剜出术时。

  ②近绝经期的患者期待过渡到自然绝经而能免于手术。

  ③有合并症不能耐受手术治疗者。

  副反应:主要为雌激素低下之症状,如潮热、盗汗、心悸等。

  (2)雄激素:具有抗雌激素的作用,可以减轻盆腔充血,使月经量减少,症状减轻。主要适应证为近绝经期妇女,肌瘤不大而症状较明显者,并排除子宫颈恶性病变者。

  用法:甲睾酮,每次5~10mg,2次/d,舌下含服,月经第5天开始,连续服用10~20天。

  (3)达那唑:也可用于子宫颈肌瘤,主要作用机制为抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,从而抑制促性腺激素的合成和释放以及卵巢性激素的产生,使体内雌激素水平下降。其疗效文献报道不一。

  用法:达那唑400~600mg/d,月经第5天开始连续服用3~6个月。

  副反应:主要为肝脏损害、肝功能异常及雄激素作用。临床应用也因此受到一定限制。

  (4)孕三烯酮(内美通):具有强的抗孕激素和雌激素作用、轻度雄激素作用,可有效应用于雌激素依赖性疾病。其疗效尚未肯定,停药后部分患者之肌瘤恢复至原来大小。

  用法:孕三烯酮(内美通)2.5mg,每周2次,连续服药3~6个月。

  副反应:主要为体重增加、痤疮等。对肝功能影响较小。

  (二)预后

  属良性疾病,积极治疗无明显不良预后。

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