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子宫收缩乏力

别名:
部位:女性盆骨
科室:产科
症状:疲劳 产后子宫收缩 乏力 阴道出血 子宫收缩不良 阵发性子宫收缩 产后腹痛 人工流产术后出血 血性恶露 腹痛
基本概述

  产力包括子宫收缩力、腹壁肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力,其中以子宫收缩力为主。在分娩过程中,子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变,称为子宫收缩力异常。临床上多因产道或胎儿因素异常形成梗阻性难产,使胎儿通过产道阻力增加,导致继发性产力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类,每类又发为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。子宫收缩乏力是指宫缩的极性,对称性和节律性正常,但宫缩弱而无力,持续时间短,间歇时

  多由几个因素综合引起,常见的原因有: 

  1、头盆不称或胎位异常  胎儿先露部下降受阻,不能紧贴子宫下段及宫颈,因而不能引起反射性子宫收缩,导致继发性子宫收缩乏力。 

  2、子宫因素  子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫壁过度膨胀(如双胎、巨大胎儿、羊水过多等)、经产妇(multipara)子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等,均能引起子宫收缩乏力。 

  3、精神因素  初产妇(primipara)[尤其是35岁以上高龄初产妇(elderly primipara)],精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱,睡眠少,临产后进食少以及过多地消耗体力,均可导致子宫收缩乏力。 

  4、内分泌失调  临产后,产妇体内雌激素、催产素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足,孕激素下降缓慢,子宫对乙酰胆碱的敏感性降低等,均可影响子宫肌兴奋阈,致使子宫收缩乏力。 

  5、药物影响  临产后不适当地使用大剂量镇静剂与镇痛剂,如吗啡、氯丙嗪、度冷丁、巴比妥等,可以使子宫收缩受到抑制。

症状体征

        临床表现

  根据发生时期可分为原发性和继发性两种。原发性子宫收缩乏力是指产程开始子宫收缩乏力,宫口不能如期扩张,胎先露部不能如期下降,产程延长;继发性子宫收缩乏力是指产程开始子宫收缩正常,只是在产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程),子宫收缩转弱,产程进展缓慢,甚至停滞。子宫收缩乏力有两种类型,临床表现也不同。 

  1、协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力) 子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性,但收缩力弱,宫腔压力低(<2.0kPa),持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分钟。当子宫收缩达极期时,子宫体不隆起和变硬,用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷,产程延长或停滞。由于宫腔内张力低,对胎儿影响不大。 

  2、不协调性子宫收缩乏力(高张性子宫收缩乏力) 子宫收缩的极性倒置,宫缩不是起自两侧子宫角部,宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处,节律不协调。宫缩时宫底部不强,而是中段或下段强,宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛,表现为子宫收缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露部下降,属无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按,烦躁不安,脱水、电解质紊乱,肠胀气,尿潴留;胎儿-胎盘循环障碍,可出现胎儿宫内窘迫。检查:下腹部有压痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张缓慢或不扩张,胎先露部下降延缓或停滞,产程延长。 

  3、产程曲张异常  子宫收缩乏力导致产程曲线异常,可有以下7种: 

  (1)潜伏期延长:从临产规律宫缩开始至宫颈口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时,最大时限16小时,超过16小时称为潜伏期延长(图1)。

子宫收缩乏力

  图1 宫颈扩张潜伏期延长示意图 

  (2)活跃期延长:从宫颈口扩张3cm开始至宫颈口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称为活跃期延长(图2)。

子宫收缩乏力 

  图2 活跃期延长示意图 

  (3)活跃期停滞:进入活跃期后,宫颈口不再扩张达2小时以上,称为活跃期停滞。 

  (4)第二产程延长:第二产程初产妇超过2小时,经产妇超过1小时尚未发娩,称为第二产程延长。 

  (5)第二产程停滞;第二产程达1小时胎头下降无进展,称为第二产程停滞。

  (6)胎头下降延缓:活跃晚期至宫口扩张9~10cm,胎头下降速度每小时少于1cm,称为胎头下降延缓。

  (7)胎头下降停滞:胎头停留在原处不下降达1小时以上,称为胎头下降停滞。

  以上7种产程进展异常,可以单独存在,也可以合并存在。当总产程超过24小时称为滞产,必须避免发生滞产。

        诊断

  1.子宫收缩力弱而无力,产程长。 2.原发性宫缩乏力,指产程开始时就出现的子宫收缩乏力; 3.继发性宫缩乏力,指产程进展到某一阶段方出现子宫收缩乏力。 4.宫腔内压力少于4KPa。

检查化验

  1.检查框限“A”是最基本的,但有条件的单位应包括“B”。 2.怀疑胎儿宫内缺氧检查框限应包括“C”。

鉴别诊断

  需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂派替啶100mg肌内注射。能使宫缩停止者为假临产,不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。

并发症

  胎头下降延缓或停滞,引起滞产。易发生胎儿宫内窘迫、新生儿宝息或颅内出血等并发症。

预防保健

  应对孕妇进行产前教育,解除孕妇思想顾虑和恐惧心理,使孕妇了解妊娠和分娩是生理过程。目前国内外都设康乐待产室(让其爱人及家属陪伴)和家庭化病房,有助于消除产妇的紧张情绪,增强信心,可预防精神紧张所致的宫缩乏力。分娩时鼓励多进食,必要时可从静脉补充营养。避免过多地使用镇静药物,注意检查有无头盆不称等,均是预防子宫收缩乏力的有效措施。注意及时排空直肠和膀胱,必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。

  1、协调性子宫收缩乏力 不论是原发性还是继发性,一当出现协调性子宫收缩乏力,首先应寻找原因,有无头盆不称与胎位异常,了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称,估计不能经阴道分娩者,应及时行剖宫产术,若判断无头盆不称和胎位异常,估计能经阴道分娩者,则应考虑采取加强宫缩的措施。

  (1)第一产程

  1)一般处理:消除精神紧张,多休息,鼓励多进食。不能进食者可经静脉补充营养,给邓10%葡萄糖液500~1000ml内加维生素C 2g。伴有酸中毒时应补充5%碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。产妇过度疲劳,可给予安定10mg缓慢静脉注射或度冷丁100mg肌肉注射,经过一段时间,可以使子宫收缩力转强。对初产妇宫颈开大不足3cm、胎膜未破者,应给予温肥皂水灌肠,促进肠蠕动,排除粪便及积气,刺激子宫收缩。自然排尿有困难者,先行诱导法,无效时应予导尿,因排空膀胱能增宽产道,且有促进子宫收缩的作用。

  2)加强子宫收缩:经过一般处理,子宫收缩力仍弱,确诊为协调性子宫收缩乏力,产程无明显进展,可选用下段方法加强宫缩:

  ①人工破膜:宫颈扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接者,可行人工破膜。破膜后,胎头直接紧贴子宫下段及宫颈,引起反射性子宫收缩,加速产程进展。现有学者主张胎头未衔接者也可行人工破膜,认为破膜后可促进胎头下降入盆。破膜时必须检查有无脐带先露,破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后术者的手指应停留在阴道内,经过1~2次宫缩待胎头入盆后,术者再将手指取出。Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果,见表1。若产妇得分在3分及3分以下,人工破膜均失败,应改用其他方法。4~6分的成功率约为50%,7~9分的成功率约为80%,9分以上均成功。

  表1 Bishop宫颈成熟度评分法

指  标 分    数
0 1 2 3
宫口开大(cm) 0 1~2 3~4 5~6
宫颈管消退(%)
(未消退为2cm)
0~30 40~50 60~70 80~100
先露位置
(坐骨棘水平=0)
-3 -2 -1~0 +1~+2
宫颈硬度  
宫口位置  

  ②安定(valium)静脉推注:安定能使宫颈平滑肌松弛,软化宫颈,促进宫颈扩张。适用于宫颈扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg静脉推注,间隔2~6小时可重复应用,与催产素联合应用效果更佳。 

  ③催产素(oxytocin)静脉滴注:适用于协调性子宫收缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将催产素2.5U加入5%葡萄糖液500ml内,使每滴糖液含催产素0.33mU,从8滴/分即2.5mU/min开始,根据宫缩强弱进行调整,通常不超过10mU/min(30滴/分),维持宫缩时宫腔内压力达6.7~8.0kPa(50~60mmHg),宫缩间隔2~3分钟,持续40~60秒。对于不敏感者,可增加催产素剂量。 

  催产素静脉滴注过程中,应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。若出现宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化,应立即停止滴注。催产素在母体血中的半衰期为2~3分钟,停药后能迅速好转,必要时可加用镇静剂以抑制其作用,若发现血压升高,应减慢滴注速度。由于催产素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出现尿少,需警惕水中毒的发生。 

  ④前列腺素(prostaglandin,PG)的应用:前列腺素E2及F2α均有促进子宫收缩的作用。给药途径为口服、静脉滴注及局部用药(放置于阴道后穹窿)。静脉滴注PGE2 0.5μg/min及PGF2α5μg/min,通常能维持有效的子宫收缩。若半小时后宫缩仍不强,可酌情增加剂量,最大剂量为20μg/min。前列腺素的副反应为子宫收缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率过速、视力模糊及浅静脉炎等,故应慎用。

  ⑤针刺穴位:有增强宫缩的效果。通常针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元等穴位,用强刺激手法,留针20~30分钟。耳针可选子宫、交感、内分泌等穴位。

  经过上述处理,若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时,应及时行剖宫产术。

  (2)第二产程:第二产程若无头盆不称,出现子宫收缩乏力时,也应加强子宫收缩,给予催产素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴侧切,行胎头吸引术或产钳助产;若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象,应行剖宫产术。 

  (3)第三产程:为预防产后出血,当胎儿前肩露于阴道口时,可给予麦角新碱0.2mg静脉推注,并同时给予催产素10~20U静脉滴注,使子宫收缩增强,促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长、破膜时间长,应给予抗生素预防感染。

  2、不协调性子宫收缩乏力  处理原则是调节子宫收缩,恢复子宫收缩极性。给予强镇静剂度冷丁100mg或吗啡10~15mg肌注,使产妇充分休息,醒后多能恢复为协调性子宫收缩。在子宫收缩恢复为协调性之前,严禁应用催产素。若经上述处理,不协调性宫缩未能得到纠正,或伴有胎儿窘迫征象,或伴有头盆不称,均应行剖宫产术。若不协调性子宫收缩已被控制,但子宫收缩仍弱时,则可采用协调性子宫收缩乏力时加强子宫收缩的方法。

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