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子宫脱垂

别名:
部位:女性盆骨
科室:妇科,外科,妇产科
症状:盆腔沉重感 闭经 痛经 女性不孕 腹痛
基本概述

  子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外,称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。

  (一)发病原因

  1.分娩损伤 是发生子宫脱垂的解剖学基础。

  分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因。此外,产褥期产妇多喜仰卧,且易并发慢性尿潴留,子宫易成后位,子宫轴与阴道轴方向一致,遇腹压增加时,子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动(如洗尿布、洗菜等),都可使腹压增加,促使子宫脱垂。

  2.未产妇发生子宫脱垂者,系因生殖器官支持组织发育不良所致。

  3.腹腔内压力增加 在上述病因基础上,患有长期慢性咳嗽、便秘、腹水或盆腹腔巨大肿瘤均可引起。

  (二)发病机制

  分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张,肌纤维拉长或撕裂,尿生殖裂孔受损松弛而扩大,特别是助产手术分娩所导致的损伤,导致维持子宫正常位置的盆腔深浅筋膜及肛提肌损伤,这种损伤若未缝合或缝合不佳,或产妇产后过早参加体力劳动,特别是重体力劳动,将影响盆底组织张力的恢复,削弱子宫支持力,使未复旧的大子宫不同程度的下移。

  1.绝经后雌激素减低,盆底组织萎缩退化而薄弱,老年女性易发生子宫脱垂。

  2.营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂,这部分患者不仅子宫脱垂,也会伴有其他脏器脱垂。

  3.盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂。

  4.多产妇多次分娩也影响支持组织恢复使盆腔支持组织薄弱。

  腹腔内压力增加,作用于子宫,使子宫下移。特别是产后2个月内,任何增加腹压的因素,如过重劳动,都容易导致子宫脱垂。

症状体征

  【临床表现】

  1.腰骶部酸痛 尤以骶部为甚,劳动后更加明显,卧床休息后可缓解。此外,患者感下腹、阴道、会阴部下坠,也以劳累后加重。

  2.阴道脱出肿物 患者自述有球形物自阴道内脱出,于行走、体力劳动时更加明显,卧床休息后自行还纳。脱垂严重者,终日掉在外面,不能自行还纳,由于行走活动,与衣裤摩擦而感不适,久经摩擦而发生溃疡、感染、分泌物增多,甚至出血,日久局部组织增厚角化。

  3.泌尿道症状 多数子宫脱垂患者,当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时,腹腔压力突然增加,引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出,但是否出现压力性尿失禁,取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患者,排尿困难,导致尿潴留,需用手指将膨出的膀胱向前推举后,方能排尿。其原因为膀胱膨出严重,胀大的膀胱位置低于尿道。

  4.月经改变、白带多 由于盆腔脏器脱垂,导致血循环障碍,局部淤血,影响正常月经,可使月经过多。此外,由于血循环障碍脱出脏器并发溃疡、感染,致使白带增多,并伴有血性分泌物。

  5.一般也不影响受孕、妊娠和分娩,但子宫脱垂不能还纳者,临产后可出现子宫颈水肿而宫颈扩张困难致难产。

  6.体征 子宫下移从子宫颈位于阴道内距处女膜<14cm到子宫体完全脱出于阴道口外。不能还纳的子宫脱垂常伴有直肠膀胱膨出,阴道黏膜增厚角化,宫颈肥大并延长,膀胱子宫窝距阴道前穹隆的距离>2cm,可长达4~5cm。重度子宫脱垂伴膀胱脱垂时,阴道膀胱横沟皱襞消失,膀胱下界可长于子宫颈外口,重度子宫脱垂有膀胱、输尿管下移,与尿道开口形成正“△”区(图1)。

  

 

  子宫脱垂为Ⅱ度(图2)。

  

 

  根据1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见,检查时以患者平卧用力下屏时子宫下降的程度,将子宫脱垂分为三度:

  Ⅰ度:子宫颈下垂距处女膜<4cm,但未脱出阴道口外。

  轻型:宫颈外口距处女膜缘<4cm,未达处女膜缘。

  重型:宫颈已达处女膜缘,阴道口可见子宫颈。

  Ⅱ度:子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。

  轻型:宫颈脱出阴道口,宫体仍在阴道内。

  重型:部分宫体脱出阴道口。

  Ⅲ度:子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。

  【诊断】

  主要根据体征。此外,还应做一定的检查。嘱患者不解小便,取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压,观察有无尿液自尿道口溢出,以判明是否有张力性尿失禁,然后排空膀胱,进行妇科检查。首先注意在不用力情况下,阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴破裂程度。阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂,有无子宫直肠窝疝。阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况,确定肛提肌裂隙宽度,宫颈位置,然后明确子宫大小,在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。最后嘱患者运用腹压,必要时可取蹲位,使子宫脱出再进行扪诊,以确定子宫脱垂的程度。

检查化验

  嘱患者不解小便,取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压,观察有无尿液自尿道口溢出,以判明是否有张力性尿失禁,然后排空膀胱,进行妇科检查。

  首先注意在不用力情况下,阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴破裂程度。

  阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂,有无子宫直肠窝疝。

  阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况,确定肛提肌裂隙宽度,宫颈位置,然后明确子宫大小,在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。

  最后嘱患者运用腹压,必要时可取蹲位,使子宫脱出再进行扪诊,以确定子宫脱垂的程度。

鉴别诊断

  子宫脱垂应与下列疾病相鉴别。

  1.阴道壁肿物或膀胱膨出 患者有阴道肿物脱者,双合诊检查阴道壁肿物(囊性或实性)在阴道壁内,边界清楚,活动或固定。膀胱膨出视诊未见子宫颈,单叶拉沟将阴道前臂向上抬起,可见到子宫颈,指诊可触及宫颈和子宫体。

  2.子宫颈延长 指无子宫膨出的单纯子宫颈延长,有时可伴有轻度阴道前后壁膨出。单纯子宫颈延长可以通过触诊与子宫脱垂鉴别。双合诊检查子宫颈的阴道部分延长,子宫体在盆腔内,屏气并不下移。子宫脱垂者不少患者同时伴有宫颈延长。

  3.子宫黏膜下肌瘤 患者有月经过多病史,较小的肌瘤用窥阴器暴露可见到宫颈口外口有红色、质地硬韧脱出的肿块。较大的脱出至宫颈外口的黏膜下肌瘤,视诊肿块上无宫颈,双合诊检查肿块上方四周有宫颈存在。

  4.子宫内翻 为慢性子宫内翻,极少见。阴道内见翻出的子宫体,被覆暗红色绒样子宫内膜,易出血,其上无宫颈,两侧可见输卵管开口,双合诊或三合诊检查盆腔内无子宫体。必要时辅以腹部B超检查。

  5.阴道穹隆膨出 患者多有多产史或子宫切除等盆腔手术史,后穹隆疝多伴有子宫脱垂。患者主诉外阴软性肿物脱出多伴有便秘。视诊可见明显膨出的阴道壁,无子宫颈可见。疝囊大者,可视及其内的肠管蠕动。双合诊检查穹隆疝可送回盆腔(阴道前后壁膨出无此感觉),双合诊检查盆腔内无子宫存在。患者立位行拇指(位于阴道内)-示指(位于直肠内)检查可触及疝囊内的小肠管(图3)。子宫脱垂与阴道穹隆膨出一般容易鉴别。

  

 

并发症

  子宫脱垂者常有阴道膨出,或伴有膀胱膨出、直肠膨出。膀胱膨出者常有尿频、排尿困难或失禁。直肠膨出者常有便秘、排尿困难。

  急性子宫脱垂时可发生剧烈的腹膜刺激症状(下腹剧痛、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等)。

预防保健

  1.更年期是女性生理功能从成熟到衰老的一个转变时期,也是从生育成熟期进入老年期的过渡时期。在此期间,卵巢功能逐渐衰退直至最后消失。因此,妇女在更年期及老年期,一方面由于卵巢功能衰退,雌激素水平低下,使盆底组织及子宫的悬吊装置变得薄弱,张力减退。另一方面,随着年龄的增长,妇女的体质也逐渐衰弱,全身的组织张力亦日趋减退。故更年期及老年期的妇女容易发生子宫脱垂。所以,做好妇女更年期及老年期的保健,对预防子宫脱垂也是极为重要的。

  (1)更年期及老年期的妇女,应特别注意劳逸结合,避免过度疲劳,同时,更注意保持心情舒畅,减少精神负担,排除紧张、焦虑、恐惧的心情。

  (2)应适当减轻工作,避免参加重体力劳动。

  (3)要注意营养,适当进行身体锻炼,坚持做肛提肌运动锻炼,以防组织过度松弛或过早衰退。

  (4)积极防治老年性慢性支气管炎和习惯性便秘,定期进行全身及妇科检查,及早发现和治疗更年期和老年期妇女的各种常见病。

  (5)及早接受雌激素替代治疗。在除外妇科肿瘤、心血管疾病、乳腺癌、高脂血症和肝胆疾患等全身性疾病时,应及时接受雌激素替代治疗,它不但可以预防骨质疏松症,减轻和缓解更年期症状,还可以改善更年期和老年期妇女由于卵巢功能减退甚至消失而产生子宫脱垂和阴道壁膨出的生理学基础。

  2.此外,妇女一生中要经历许多特殊的生理时期,也是她们易于患病的时期,做好这些时期的保健,可以避免或减轻产生子宫脱垂的病理学基础,是预防更年期和老年期妇女发生子宫脱垂的关键。

  (1)加强妇女的劳动保护:过度的负重作用及体姿用力是子宫脱垂的重要原因之一,加强妇女的劳动保护,是预防和减少子宫脱垂的可靠保证。

  (2)做好青春期保健:女子在12~18岁之间称为青春期。由于青春期卵巢及女性生殖器官尚未完全发育成熟,容易受外界和内在环境的影响而发生各种疾病从而影响女子的正常发育和生殖功能。发育不良的女子,其肌肉虚弱,韧带张力较差,往往伴有腹壁松弛而无力称无力型体格。这种人通常伴有内脏器官下垂(如肾下垂、胃下垂等)如果由于某些原因而使腹内压力增加,就容易发生子宫脱垂。因此,做好青春期保健,对保证妇女身体健康及正常发育、预防子宫脱垂的发生有着极为重要的意义。

  (3)注意月经期保健:月经期虽属生育期妇女的一种生理现象,但是,妇女在月经期间大脑皮质兴奋性降低。加之,受内分泌的影响而盆腔充血,故全身及局部抵抗力都降低。如不注意月经期保健,容易引起妇女各种急慢性疾病,影响妇女身体健康。特别是妇女在月经期间受到冷的刺激(主要是冷水),容易引起卵巢功能紊乱而导致月经失调,甚至闭经。目前认为,卵巢功能与盆腔支持组织的张力有明显的关系。闭经时,由于卵巢功能减退,雌激素分泌少,致使盆腔支持组织张力减退,容易发生子宫脱垂,因此,加强月经期保健,对预防子宫脱垂的发生也有很大的意义。

  (4)切实做好孕期保健:做好妇女的孕期保健,及时发现并纠正胎位异常,防止发生胎位性难产,也是预防子宫脱垂的重要措施之一。

  (5)正确处理分娩各产程:分娩损伤是子宫脱垂的重要病因。产程愈长,子宫脱垂的发病率愈高,这是与支持子宫的悬吊装置和盆底软组织遭受损伤的机会较大有关。目前认为,第一次分娩时所造成的损伤更是关键。在子宫脱垂患者中,第一胎产后发病者最高,约占30%。因此正确处理分娩各产程,防止产伤,是预防子宫脱垂的最重要环节。

  (6)认真做好产褥期保健:产妇从胎盘娩出后至生殖器官恢复到非妊娠状态,一般需6~8周,这段恢复过程称产褥期。在产褥期中,妇女的解剖和生理变化均较大,此期若未引起重视,最容易发生子宫脱垂。据报道,产褥期子宫脱垂的发生率显著高于其他期,多系1个月内参加劳动者,子宫脱垂发生率最高,占全部病例的85%以上。这是由于产褥期子宫及其支托结构因妊娠分娩而造成的生理及病理的改变,尚未得到充分恢复之前,过早参加劳动(包括繁重的家务劳动),容易引起子宫脱垂。因此,认真做好产褥期保健,对预防子宫脱垂有着极为重要的意义。

  (7)切实做好哺乳期保健:哺乳期间卵巢功能下降。尤其产后长期哺乳,可因卵巢功能长期处于低落状态而导致子宫萎缩,子宫的支持结构和悬吊装置松弛无力,盆底肌肉的张力和弹性减退,在这种情况下,如遇到增加腹压或体姿用力等外因条件,均可诱发子宫脱垂。哺乳期在1年以内者,子宫脱垂患者仅占9%以下,而哺乳期在1年以上者,占90%以上。说明哺乳期在1年以上者,子宫脱垂的发病率显著升高。另外发现,妇女在哺乳期承受腹压后,子宫位置下降较非哺乳期明显,因此,切实做好妇女哺乳期保健,是预防子宫脱垂的重要措施。

  已发生子宫脱垂的病人宜采用中西医结合,及治疗、营养、休息相结合的综合措施。在治疗方法上可分:使用子宫托,内服中药,针灸,熏洗等非手术疗法及手术修补。因手术后对再次阴道分娩有一定影响,故手术仅适用于严重病例及不再生育的妇女。

  1.子宫托治疗

  ①子宫托及其作用--子宫托很早就被用来治疗子宫脱垂。经各省市在防治子宫脱垂工作中不断加以改进,已收到较好效果。此法简便易行,能使患者自行掌握,很受广大农村病人的欢迎,可用于各度子宫脱垂。子宫托种类繁多,目前常用的子宫托为塑料制蘑菇式。按托盘大小发为大、中、小3号(直径或横径分别为6、5、4厘米)。托盘又分为圆形与椭圆形两种。使用最多的为中号。托柄长约5厘米,向前弯曲以适合阴道弯曲度。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部,阻止子宫颈下降,维持子宫颈在坐骨肌水平,托柄平阴道口。轻症者,无须另加其他支持物,若阴道过于松弛,则须用月经带支持托柄,或在托柄上端穿带或塑料绳,前后固定于腰带上,以免掉出。

  ②托号选择--以稍大于生殖(耻骨尾骨肌)裂隙为宜,一般裂隙横径以4厘米最多,故多采用中号子宫托。经过一段时间,耻骨尾骨肌逐渐恢复其弹力,脱出部复位后组织水肿消失,重量减轻,子宫即可不再脱出。

  ③使用时间--一般晨起劳动前放托,晚间取出,洗净。月经期最好不用。塑料托表面光滑,遇酸碱不易变质,对组织刺激性小。上托后,症状即消失,可参加各项劳动而无痛苦。如能配合针灸、中药治疗,效果更好。重症子宫脱垂阴道过度松弛者不宜用托。

  ④放托方法--先将手洗净,病人半卧于床上或蹲在地上,两腿分开,一手握托柄,将托柄靠近会阴肛门处,使托盘取水平位进入阴道。如为椭圆形托,须使托盘的窄端先进入阴道口内,逐渐将托柄向上旋转,使托盘全部进入阴道内,再转动托柄使其弯度向前。

  2.自疗注意事项

  ①注意卧床休息,睡时宜垫高臀部或脚部,抬高二块砖的高度。

  ②产后不过早下床活动,特别不能过早地参加重体力劳动。

  ③避免长期站立或下蹲、屏气等增加腹压的动作。

  ④保持大小便的通畅。

  ⑤及时治疗慢性气管炎、腹泻等增加腹压的疾病。

  ⑥哺乳期不应超过两年,以免子宫及其支持组织萎缩。

  ⑦适当进行身体锻炼,提高身体素质。

  ⑧增加营养,多食有补气、补肾作用的食品,如鸡、山药、扁豆、莲子、芡实、泥鳅、淡菜、韭菜、大枣等。

  ⑨节制房事。

  3.成药自疗

  ①补中益气丸--每次6克,每日3次。

  ②人参健脾丸--每次6克,每日3次。

  ③健脾资生丸--每次9克,每日3次。

  4.验方自疗

  ①取金樱子根60克,水煎服,每日2次。

  ②用白背根30克,水煎服,每日2次。

  ③取枳壳30克、茺蔚子15克、红糖适量。水煎服,每日2次。

  ④用白前、山药、桔梗、土牛膝、广木香、丹参、花粉各30克,山茄、土大黄各15克,铁菱角60克。水煎服,每日2次。

  5.食疗药膳

  ①取猪大肠250克、黑芝麻100克、升麻9克。先将猪大肠洗净,升麻用纱布包好,同黑芝麻一起放入肠中,置砂锅内放水炖烂熟,去升麻加调料,分2次吃喝汤。每周2--3次。

  ②用荔枝1000克,黄酒1000毫升。共浸7天后,每日早晚各饮酒30毫升。

  ③取团鱼(水鱼)头5--10个,洗净切碎,置锅内炒黄,研末,每晚临睡前服3克,用米酒或黄酒送服。

  ④用鸡蛋1只、何首乌30克。以水煎首乌,取浓汁,再入鸡蛋共煮至熟,吃蛋喝汤,每日2次。

  6.外治自疗

  ①取乌起梅60克,水煎乘热先薰后洗,每日2次。

  ②用川乌、五倍子各9克。水煎后加醋60克薰洗。

  ③取金银花、紫地丁、蒲公英各30克,蛇床子、苦参片、黄柏各15克,桔矾10克,黄连6克,水煎薰洗。用于子宫脱垂伴感染流黄水者。

  ④用鸡内金6克、赤石脂9克、五倍子6克、冰片0.6克,共研细末贮瓶中密封备用。先用五倍子水煎薰洗外阴部后,擦干,用药末扑敷,并将脱出子宫纳入阴道后,用月经带托住,早晚各1次。

  7.其他自疗

  ①太极拳锻炼,做到意、气、形合一。

  ②双手扶床边,双中并拢,作下蹲动作5--15次,每天2次,有助于子宫收缩。

  ③作提肛锻炼。即肛门一缩一松动作,每日作2次,每次10分钟左右。

  ④做膝胸卧位,早晚各1次。每次10分钟。

  8.爱心提示

  重型子宫脱垂,不能用手纳入阴道者,不宜用子宫托,月经期亦不宜使用子宫托。长期严重子宫脱垂,药物治疗无效者,为避免加重感染,导致它病,不宜只有用自疗,宜去医院就诊。如脱出部分红肿疼痛、破溃流黄水,或夹有血性分泌物,臭秽不堪者,不可滥补,应先清热化湿为主。

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  • 朱鸣
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