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自然流产

别名:自发流产,自发性流产
部位:女性盆骨
科室:产科,妇产科
症状:腹痛 产后自汗盗汗 产后发热 妊娠时伴有腹痛的阴道流血 黄体破裂 自发性流产 尿妊娠试验阳性 阴道持续流血不停 阴道持续少量流血 阴道持续中量流血
基本概述

  自然流产(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行终止,胎儿体重<1000g者。此定义是根据世界卫生组织1966年规定的流产期限而制定。目前,关于流产的期限存在不少争议,有些国家将流产期限定为25周,甚至20周,因为在发达国家孕龄超过20周,体重600~700g的新生儿由于得到充分的治疗也有存活的机会。但目前根据国内的实际情况,仍将流产期限定为28周前。   临床上将流产发生在孕12周前者称为早期流产;

  (一)发病原因

  导致自然流产的原因很多,可分为胚胎因素和母亲因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等;而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。

  1.胚胎染色体异常 染色体异常是自然流产最常见的原因,国内外文献报道,在自然流产中,46%~54%与胚胎染色体异常有关。根据Warburton等总结,流产发生越早,胚胎染色体异常的频率越高。染色体异常包括数量异常和结构异常,在数量异常中染色三体居第1位,占52%,除1号染色三体未见报道外,各种三体均有发现,其中以13,16,18,21及22号染色体最常见,16三体约占1/3;第2位是45,X单体,约占19%,是仅次于三体的较常见的染色体异常,如能存活,足月分娩后即形成特纳综合征。三倍体常与胎盘的水泡样变性共存,不完全水泡状胎块的胎儿可发育成三倍体或第16号染色体的三体,流产较早,少数存活,继续发育后伴有多发畸形,未见活婴,四倍体活婴极少,绝大多数极早期流产。染色体异常结构异常主要是染色体易位(3.8%)、嵌合体(1.5%)等,染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。

  从流行病学角度看,流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此,有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关,但是已有研究表明,除了21三体与母体年龄较大有关外,其他三体与母亲年龄无关。

  2.母亲因素

  (1)夫妇染色体异常:早在1960年,Schmiel等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关。国内外文献报道,习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为3.2%,其中多见的是染色体相互易位,占2%,罗伯逊易位占0.6%。国内资料证明,复发性流产夫妇染色体异常发生频率为2.7%。

  (2)内分泌因素:

  ①黄体功能不良:黄体中期孕酮峰值低于9ng/ml,或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩,使妊娠子宫保持相对静止状态;孕酮分泌不足,可引起妊娠蜕膜反应不良,影响孕卵着床和发育,导致流产,孕期孕酮的来源有两条途径:一是由卵巢黄体产生,二是胎盘滋养细胞分泌。孕6~8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少,之后由胎盘产生孕酮替代,如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有23%~60%的病例存在黄体功能不全。

  ②多囊卵巢:有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58%,而且其中有56%的患者LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成,从而影响受精和着床过程。

  ③高催乳素血症:高水平的催乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。高催乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳,当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。

  ④糖尿病:Milis等的前瞻性研究表明,糖尿病患者妊娠早期(21天内)血糖控制良好者,流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达15%~30%。另外,妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。

  ⑤甲状腺功能:以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关,但是这一观点一直存在争议。

  3.生殖器官解剖因素

  (1)子宫畸形:子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等,可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产。

  (2)Asherman综合征:由宫腔创伤(如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起宫腔粘连和纤维化。宫腔镜下做子宫内膜切除或黏膜下肌瘤切除手术也可造成宫腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植,导致复发性流产。宫腔镜有助于本征的诊断。Romer等用宫腔镜对一组病例进行检查,发现不全流产和过期流产后的病例宫腔粘连的发生率约为20%,复发性流产病例高达50%。

  (3)宫颈功能不全:宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷,随着妊娠的进程子宫增大,宫腔压力升高,多数患者在中、晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂,最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤(分娩、手术助产、剖宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等)引起,先天性宫颈发育异常较少见;另外,胚胎时期接触己烯雌酚也可引起宫颈发育异常。

  (4)其他:子宫肿瘤可影响子宫内环境,导致流产。

  4.生殖道感染 有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生殖道而母体很少产生症状,而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前,过此时期,胎盘与蜕膜融合,构成机械屏障,而且随着妊娠进程,羊水抗感染力也逐步增强,感染的机会减少。

  (1)细菌感染:布鲁菌属(Brucella)和弧菌属(campylobacter)感染可导致动物(牛、猪、羊等)流产,但在人类还不肯定。有人认为李司忒菌(Listeria monocytogens)与相关性流产有一定的关系,但缺乏确切的证据。

  (2)沙眼衣原体(chlamydia trachomatis):文献报道,妊娠期沙眼衣原体感染率为3%~30%,但是否直接导致流产尚无定论。

  (3)支原体:流产患者宫颈及流产物中支原体的阳性率均较高,血清学上也支持人支原体(mycoplasma hominis)和解脲支原体(ureaplasma urealyticlum)与流产有关。

  (4)弓形虫(toxoplasma):弓形虫感染引起的流产是散发的,与习惯性流产的关系尚未完全证明。

  (5)病毒感染:巨细胞病毒(cytomegalovirus)经胎盘可累及胎儿,引起心血管系统和神经系统畸形,致死或流产。妊娠前半期单纯疱疹(herpes simplex)感染流产发生率可高达70%,即使不发生流产,也易累及胎儿、新生儿。妊娠初期风疹病毒(rubella virus)感染者流产的发生率较高。人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染与流产密切相关,Temmerman等报道,HIV-1抗体阳性是流产的独立相关因素。

  5.免疫因素 免疫因素引起的流产特别是复发性流产、习惯性流产可分为2种,即自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型通常可从患者体内检出各种自身抗体,主要是抗磷脂抗体。同种免疫型患者经病因筛查,排除常见的病因,故又称不明原因性习惯性流产;此类主要与妊娠期生理防护性免疫反应不良,免疫抑制因子或封闭因子不足有关,最终胚胎遭受免疫损伤,导致流产。

  (1)自身免疫型:自身免疫型习惯性流产主要与患者体内抗磷脂抗体(antiphospholipide antibody)有关,部分患者同时可伴有血小板减少症和血栓栓塞现象,这类病人可称为早期抗磷脂抗体综合征(antiphospholipide antibody syndrome)。另外,自身免疫型习惯性流产还与其他自身抗体有关。

  抗磷脂抗体的成分:抗磷脂抗体是一种自身免疫性抗体,其中包括狼疮抗凝因子(LAC)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(APSA)、抗磷脂酰肌醇抗体(APIA)、抗磷脂乙醇胺抗体(APEA)及抗磷脂酸抗体(APAA)等。在多种自身免疫病中可以同时检出几种抗体;其中以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子最具代表性和临床意义。抗心磷脂抗体有3种类型:IgG,IgA,IgM;其中以IgG最具临床意义。

  (2)同种免疫型:现代生殖免疫学认为,妊娠是成功的半同种移植过程,孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化,从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受,而不发生排斥反应,使妊娠得以继续。

  易感基因或单体:近年来,有学者认为习惯性流产患者可能存在易感基因或单体。根据遗传学理论推断,人类基因组中存在临床的易感基因或单体;而且,这种易感基因或单体可能存在于HLA复合体内或与其紧密连锁的其他基因,含有流产易感基因或单体的母体对胚胎抗原呈低反应状态,不能刺激母体免疫系统产生封闭因子。各国学者报道的易感基因或单体存在的位点或部位有所差异,这可能与HLA的种族特异性有关。

  (3)子宫局部免疫:目前研究表明,正常妊娠时子宫蜕膜局部出现明显的适应性反应,NK细胞亚群发生表型转换,即从CD56 CD16-型(杀伤型)为主转换成CD56 CD16 型(分泌型)为主,分泌型NK细胞可以分泌一些细胞因子,如TGF-β等,这些细胞因子对子宫局部的免疫调节,起着免疫营养或免疫抑制作用。我们研究发现,习惯性流产患者子宫局部生理性免疫反应不足,NK细胞仍然以杀伤型为主,这可能直接与该病发病有关。

  6.其他

  (1)慢性消耗性疾病:结核和恶性肿瘤常导致早期流产,并威胁孕妇的生命。高热可导致子宫收缩;贫血和心脏病可引起胎儿胎盘单位缺氧;慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。

  (2)营养不良:严重营养不良直接可导致流产。现在更强调各种营养素的平衡,如维生素E缺乏也可造成流产。

  (3)精神、心理因素:焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近来还发现,噪声和振动对人类生殖也有一定的影响。

  (4)吸烟、饮酒:近年来育龄妇女吸烟、饮酒,甚至吸毒的人数有所增加;这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性。尚无确切的依据证明使用避孕药物与流产有关,然而,有报道宫内节育器避孕失败者,感染性流产发生率有所升高。

  (5)环境毒性物质:

  ①汞:汞可以以金属汞、无机汞和有机汞化合物的形式存在。汞的致畸作用在动物实验中已经得到证实,畸形表现为发育不良及眼睛缺陷,此外还可以表现为唇腭裂、肋骨融合和颌面畸形。对职业接触汞的人群调查发现,其自然流产、死产和先天性缺陷的发生率较对照组高1倍。汞致畸和导致流产的机制可能与损伤遗传物质有关,汞可与核蛋白结合引起染色体改变,还可以使细胞内的自由基增多导致DNA分子损伤,亦可引起细胞纺锤体的损害而影响细胞的正常分裂。

  ②镉:镉对子代的发育有明显的不利影响。妊娠期动物接触镉,可引起胚胎吸收、死亡和各种畸形,畸形发生率最高的部位为颅脑、四肢和骨骼。镉对胚胎的毒性作用机制与镉抑制细胞生长和分裂有关,主要是抑制DNA和蛋白质的合成,它可以阻断胸腺嘧啶核苷掺入。DNA中,减少DNA的合成,可能是抑制了胸腺嘧啶核苷激活酶活性的结果。

  ③铅:铅可通过胎盘影响胎儿。大量动物实验表明,铅可使实验动物的胎仔发生畸形,主要为神经系统缺陷。铅对人类的致畸作用也很明显,孕妇接触过量的铅,可引起胎儿流产和死亡,亦可导致子代出生缺陷发生率的升高。铅的致畸机制可能与以下作用有关:对生殖细胞DNA和染色体的损伤作用;损伤细胞的纺锤体,影响细胞的有丝分裂;进入线粒体影响三羧酸循环;铅引起子宫肌肉的兴奋,导致流产。

  ④砷:动物实验表明,缺砷可影响动物的生长及生殖,高浓度的砷有致畸作用,畸胎的种类有中枢神经缺陷、眼睛缺陷、唇腭裂椎体融合等。无机砷化物可使母乳含砷量增高,亦可通过胎盘引起胎儿畸形及流产。其致畸及引起流产的机制是干扰了脏层卵黄囊的发育。

  ⑤氯丁二烯:致胚胎死亡。

  ⑥乙烯基氯:导致流产与畸形发生率增加。

  ⑦滴滴涕(dichloro-diphenyl-trichloro-ethane,DDT):均可使自然流产与低体重儿的发生率增加。

  流产的病因归纳如图1。

  

 

  (二)发病机制

  在正常情况下,各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层,不被免疫系统识别;一旦暴露于机体免疫系统,即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质,激活血小板和促进凝血,导致血小板聚集,血栓形成;同时可直接造成血管内皮细胞损伤,加剧血栓形成,使胎盘循环发生局部血栓栓塞,胎盘梗死,胎死宫内,导致流产。近来的研究还发现,抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合,从而抑制滋养细胞功能,影响胎盘着床过程。

  目前已知在这一免疫调节过程中,滋养细胞HLA-G抗原表达可能起着十分重要的作用。另外,在正常妊娠的母体血清中,存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blocking factors),也称封闭抗体(blocking antibody),以及免疫抑制因子,而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子,因此,使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。

  1.封闭因子 封闭因子是一组IgG型抗配偶淋巴细胞毒抗体。一般认为,封闭因子既可直接作用于母体淋巴细胞,又可与滋养细胞表面特异性抗原结合,从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应,封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。还有认为封闭因子可能是一种抗独特型抗体,直接针对T淋巴细胞或B淋巴细胞表面特异性抗原受体(BCR/TCR),从而防止母体淋巴细胞与胚胎靶细胞起反应。在体外,封闭因子可以抑制混合淋巴细胞反应(MLR)。

  2.HLA抗原 几十年来,同种免疫型习惯性流产与HLA抗原相容性的关系一直存有争议。近年来的观察发现,HLA-G抗原在习惯性流产的发病中可能具有重要作用。另外,在习惯性流产的易感基因或单体上的研究上也取得了一定的进展。

  HLA-G:早在20世纪70年代,就有学者提出习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关。认为,在正常妊娠过程中夫妇或母儿间HLA抗原是不相容的,胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统,产生封闭因子。对HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-Ⅰ类抗原分子的A、B位点以及HLA-Ⅱ类抗原分子的DR、DQ位点。然而,经过20余年的研究,目前尚难定论HLA抗原相容和习惯性流产的确切关系。近年来,随着分子生物学检测水平的提高,人们更多地发现,习惯性流产患者夫妇或母儿间不一定存在HLA相容性增大的现象。但是,发现HLA-G抗原的表达可能参与习惯性流产的发病。

  一般认为滋养细胞本身并不表达经典的HLA-Ⅰ类抗原分子。近年来,多数学者已证明滋养细胞可以表达一类非经典的HLA-Ⅰ抗原,该抗原能与W6/32和β2m抗体特异性结合,其分子量较低。这种HLA-Ⅰ类抗原现已命名为HLA-G抗原。实验观察到滋养细胞表达HLA-G的水平是随着妊娠的进程而逐渐下降的,说明HLA-G基因的表达是受胚外组织调控的。目前认为,滋养细胞表达HLA-G抗原的主要作用是调节子宫胎盘局部的免疫反应。HLA-G能够引起抑制性免疫反应,这种反应对胎儿具有保护性作用,能够抑制母体免疫系统对胎儿胎盘的攻击。虽然已有学者提出,习惯性流产可能与滋养细胞HLA-G表达异常有关;但是,其确切机制尚不清楚,有待进一步研究。

症状体征

  1.症状

  (1)停经:流产患者多数有明显的停经史,根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。

  (2)阴道流血:在妊娠3个月内流产者,绒毛和蜕膜分离,血窦开放,故早期流产者均有阴道流血,而且出血量往往较多。晚期流产者,胎盘已形成,流产过程与早产相似,胎盘继胎儿分娩后排出,一般出血量不多。

  (3)腹痛:早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液,特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩,然后胎儿胎盘排出,故在阴道流血前即有腹痛。

  2.临床分型 根据临床发展过程不同,临床可以分为7种类型。见表1。

  

 

  (1)先兆流产(threatened abortion):是指妊娠物尚留宫腔内,但出现流产的临床症状,常见于早期妊娠,阴道出血不多,呈鲜红色,若积于阴道较久,则呈褐色,多表现为点滴状,可持续数天或几周。腹痛症状可有可无,程度较轻,经安胎处理可继续妊娠。妇科检查:宫口闭合,羊膜囊未破,子宫体大小与停经月份相符。值得指出,有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关,如早产、低体重儿、围生儿死亡等。

  (2)难免流产(inevitable abortion):是先兆流产的继续,妊娠难以持续,有流产的临床过程,阴道出血时间较长,出血量较多,而且有血块排出,阵发性下腹痛,或有羊水流出。妇科检查:宫口开大,羊膜囊突出或已破裂,见有胚胎组织阻塞于宫颈管中,甚至露见于宫颈外口。

  (3)不全流产(incomplete abortion):流产时胎儿及部分胎盘组织排出,部分胎盘或整个胎盘仍留置在宫腔内,称为不全流产。妊娠8周前发生流产,胎儿胎盘成分多能同时排出;妊娠8~12周时,胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜,流产物不易从子宫壁完全剥离,往往发生不全流产。由于宫腔内有胚胎组织残留,子宫不能很好地收缩,以致阴道出血较多,时间较长,易引起宫内感染。妇科检查:宫口已扩张,不断有血性物外溢,有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内。子宫小于正常妊娠天数。

  (4)完全流产(complete abortion):经过先兆流产和难免流产的过程,胎儿胎盘组织短时间内完全排出,阴道出血和腹痛停止,常常发生于妊娠8周以前。妇科检查:宫颈口关闭,子宫接近正常大小。

  (5)过期流产(missed abortion):又称稽留流产,系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的确切原因尚不清楚,可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关;另外,与先兆流产过于积极保胎也有一定关系,有时胚胎实际上已死亡,却还使用黄体酮等保胎药物,抑制子宫收缩,以致胚胎稽留。

  (6)习惯性流产(habitual abortion):连续3次或3次以上的自然流产称为习惯性流产,也有人将连续2次或2次以上者称为复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion)。发生率约占总妊娠数的1%,占自然流产数的15%。近年来,对习惯性流产的研究较多,主要集中在两个方面,一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究,二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。

  (7)感染性流产(infected abortion):是指流产合并生殖系统感染。各种类型的流产均可并发感染,包括选择性或治疗性的人工流产,但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见。

  各种流产类型间的关系(图2)。

  

 

  1.病史 确定有无停经史和反复发生的流产史。

  2.临床表现 详细观察阴道出血和腹痛的情况、阴道分泌物的性状等。查体:有无贫血貌,血压、脉搏情况。妇科检查宫口开或未开,宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出,子宫大小与孕周是否相符。

  3.辅助检查 B超检查可根据宫内有无妊娠囊、有无胎心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在。也可确定不全流产及稽留流产。β-HCG定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。

检查化验

  1.染色体异常 主要根据胚胎染色体和夫妇双方外周血染色体核型分析,以明确是胚胎的染色体异常,还是父源性或母源性的染色体异常。

  2.内分泌功能检查 临床上主要根据患者月经周期情况、基础体温、全套性激素测定、子宫内膜活检以及甲状腺功能和血糖检测等,以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病。黄体功能不全的实验室诊断依据为:子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2天或以上。

  (1)孕激素:黄体期测定24小时尿孕二醇,正常值为6~22μmol/24h尿,小于下限者为黄体功能不全。黄体期血清孕二醇峰值为20.7~102.4nmol/L,低于16nmol/L者为黄体功能不全。妊娠后孕激素水平持续升高,孕7周为(76.4±23.7)nmol/L,8周为(89.2±24.6)nmol/L,9~12周为(18.6±40.6)nmol/L,13~16周为(142.0±4.0)nmol/L。值得指出,孕酮测定个体差异较大,而且每天不同时间测定其值也存在变异,故测定值只能作为参考。孕激素水平低下易发生流产。有报道,孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感性和特异性均为88%。 Hahlin等报道,83%的自然流产患者存在血清黄体酮值低,黄体酮水平低于31.2nmol/L则提示胚胎已死亡。

  (2)HCG:一般妊娠后8~9天在母血中即可测出HCG,随着妊娠的进程,HCG逐渐升高,早孕期HCG倍增时间为48小时左右,孕8~10周达高峰。血清β-HCG值低或呈下降趋势,提示可能发生流产。表2为妊娠时间现血清β-HCG及超声的关系。

  

 

  (3)人胎盘催乳素(HPL):HPL分泌与胎盘功能密切相关。妊娠6~7周时血清HPL正常值为0.02mg/L,8~9周为0.04mg/L。HPL低水平常常是流产的先兆。

  (4)宫颈黏液:如涂片中见到羊齿状结晶,提示预后不良。

  (5)阴道细胞学检查:阴道涂片中见有绒毛合体细胞,流产的发生率几乎达到100%;因此,此法可以预测流产的转归,一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠。合体细胞在涂片上的特点是:细胞大小不等,胞质嗜碱性,含有不同数目的深染色细胞核,常被红细胞和白细胞包围。

  (6)甲状腺素和血糖测定:甲状腺功能低下和亢进均易发生流产。核素测定游离T3和T4有助于孕期甲状腺功能的判断。正常空腹血糖值为5.9mmol/L,异常时应进一步做糖耐量试验,排除糖尿病。

  3.感染有关检查 应包括弓形虫(TOXO)、巨细胞病毒(CMV)、沙眼衣原体(CT)、人支原体和解脲支原体(MH,UU)等的检查。

  4.免疫检查

  (1)自身免疫型复发性流产:患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型、生殖道感染、内分泌及生殖器官解剖等异常情况。自身抗体检测阳性。常有2种情况:①抗磷脂抗体(ACL,LCA)阳性;②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性。

  (2)同种免疫型(不明原因性)习惯性流产:

  ①经染色体、解剖、内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常。

  ②各种自身抗体阴性。

  ③封闭抗体缺乏,微量淋巴细胞毒试验(LCT)阴性,单向混合淋巴细胞培养(MLC)+抑制试验表明为增殖抑制明显降低。

  B超检查目前应用较为广泛,对流产的鉴别诊断和确定流产的类型的实际价值。一般妊娠5周后宫腔内即可见到孕囊光环,为圆形或椭圆形的无回声区,有时由于着床过程中的少量出血,孕囊周围可见环形暗区,此为早孕双环征。孕6周后可见胚芽声像,并出现心管搏动。孕8周可见胎体活动,孕囊约占宫腔一半。孕9周可见胎儿轮廓。10周孕囊几乎占满整个宫腔。孕12周胎儿出现完整形态。不同类型的流产及其超声图像特征也有所差别,可帮助鉴别诊断。

  1.先兆流产声像图特征:①子宫大小与妊娠月份相符;②少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕;③出血多者宫腔有较大量的积血,有时可见胎膜与宫腔分离,胎膜后有回声区;④孕6周后可见到正常的心管搏动。

  2.难免流产声像图特征:①孕囊变形或塌陷;②宫颈内口开大,并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内,羊膜囊未破者可见到羊膜囊突入宫颈管内或突出宫颈外口;③心管搏动多已消失。

  3.不全流产声像图特征:①子宫较正常妊娠月份小;②宫腔内无完整的孕囊结构,代之以不规则的光团或小暗区;③心管搏动消失。

  4.完全流产声像图特征:①子宫大小正常或接近正常;②宫腔内空虚,见有规则的宫腔线,无不规则光团。

鉴别诊断

  1.输卵管妊娠

  (1)停经时间:除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,大都有6~8周停经史,20%~30%患者无明显停经史,可能将不规则阴道流血误认为是末次月经,或由于月经仅过期几天,不认为是停经。而流产的停经时间可以较长。

  (2)阴道流血量及颜色:输卵管妊娠多有阴道点滴流血,色深褐,量少,一般不超过月经量,淋漓不尽,可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,阴道流血一般在病灶除去后方能停止。而流产时阴道流血量一般由少逐渐增多,开始时为鲜红,若出血时间长则变为暗红色或褐色。

  (3)腹痛:输卵管妊娠未发生流产或破裂前,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感,当发生流产或破裂时,患者突发一侧下腹撕裂样疼痛,常伴有恶心呕吐,重症者可发生晕厥、休克,可伴有频繁便意及肛门坠胀不适。而流产的腹痛为阵发性,下腹正中为著,由轻微坠痛到明显的痉挛性疼痛,程度不等。

  (4)妇科检查:输卵管妊娠时,阴道后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛明显,此为输卵管妊娠的主要特征之一。子宫稍大而软。内出血多时,检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及边界不清包块,触痛明显。

  (5)辅助检查:①阴道后穹隆穿刺时抽出暗红色不凝血,可协助诊断输卵管妊娠;②尿妊娠试验阳性,但患者体内HCG水平明显低于宫内妊娠;③B型超声检查发现子宫增大但宫腔空虚,宫旁出现低回声区,并见胚芽及原始心管搏动,可以诊确为输卵管妊娠;④腹腔镜检查有助于提高异位妊娠诊断的准确性。

  2.葡萄胎

  (1)停经时间:多数患者有2~4个月停经史,平均为12周。

  (2)阴道流血:葡萄胎表现为不规则阴道流血,常为暗红色,量多少不定,时断时续,其间可有反复大量流血,多数患者呈贫血外貌,仔细检查有时在流出的血液中可查到水泡样物,有助于确诊。

  (3)腹痛:当葡萄胎增长迅速、宫腔内积血使子宫急速增大时,可引起下腹阵发性胀痛,一般能够忍受。葡萄胎阵发性下腹隐痛之后常伴有间歇性出血。

  (4)妇科检查:子宫明显大于停经月份,质地极软,子宫如妊娠5个月大时触不到胎体,听不到胎心,感觉不到胎动者,应怀疑为葡萄胎。

  (5)辅助检查:

  ①绒毛膜促性腺激素(HCG)测定:正常妊娠时,受精卵着床后第6天滋养细胞开始分泌HCG。随妊娠进展,血清HCG值逐渐升高,至妊娠8~10周达高峰。以后血清HCG值逐渐下降。但葡萄胎时,滋养细胞高度增生,产生大量HCG,血清HCG值通常高于相应孕周的正常妊娠值,且在停经12周以后HCG仍持续升高,利用这种差别可作为辅助诊断。 ②B型超声检查:是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法,表现为子宫明显大于停经月份,无妊娠囊,也无胎心搏动征,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”,水泡较大时,表现为大小不等回声区呈“蜂窝状”。子宫壁菲薄,但回声连续,无局灶性透声区。有时测出两侧或一侧卵巢黄素囊肿,呈多房、囊壁薄,内见部分纤细分隔。彩色多普勒超声检查见子宫动脉血流丰富,但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。

  ③超声多普勒检查:葡萄胎时听不到胎心,仅能听到子宫血流杂音,而正常妊娠最早在妊娠6~7周时可听到胎心。

  3.功能失调性子宫出血 也可以发生在生育年龄妇女。

  (1)停经时间:因月经周期紊乱,有时误认为停经。

  (2)阴道流血:常见症状是不规则阴道流血,特点是月经周期紊乱,经期长短不一,流血量时多时少,甚至大量流血,持续2~3周或更长时间,不易自止。

  (3)腹痛:功能失调性子宫出血时多无腹痛。而流产时常有下腹痛。

  (4)妇科检查:内外生殖器官均无器质性病变。

  (5)辅助检查:妊娠试验阴性;诊断性刮宫,送病理检查,未发现妊娠物或妊娠期子宫内膜的改变,可以排除流产。

  4.子宫肌瘤

  (1)停经时间:患者无明显停经史。

  (2)阴道流血:子宫肌瘤典型表现有月经过多、月经周期缩短、经期延长及不孕;黏膜下肌瘤伴感染坏死时,可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液。

  (3)腹痛:通常无腹痛,浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛,肌瘤红色变时腹痛剧烈伴发热,黏膜下肌瘤继发感染可致下腹痛。常见症状有下腹坠胀、腰酸背痛,经期加重。

  (4)妇科检查:肌壁间肌瘤子宫增大,质地较硬,表面有不规则肌瘤结节;浆膜下肌瘤可触及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连,活动好;黏膜下肌瘤子宫均匀增大,有时宫颈扩张,肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时,呈红色、实质、表面光滑球状物,伴感染时表面有渗液覆盖或表浅溃疡形成,并有脓性排液。若肌瘤发生囊性变,质地变软,容易误诊为妊娠子宫。

  (5)辅助检查:妊娠试验阴性;B型超声检查见肌瘤呈圆形低回声,并能判定肌瘤有无变性。

  5.妊娠合并宫颈糜烂或息肉出血 此种出血不伴有下腹疼痛,血量少但色鲜红。窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。子宫大小与妊娠月份相符。B型超声检查无异常征象。

  6.绒毛膜癌 与先兆流产的共同点在于二者均为生育年龄妇女,均有阴道流血及子宫增大。绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎、流产或足月产后,容易出现肺、阴道、脑等部位转移。子宫增大,质软,形状不规则。子宫内膜组织学检查见大量滋养细胞及出血、坏死,不见有绒毛结构即可确诊。B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象。怀疑转移时,进一步拍摄X线胸片、行CT检查等协助诊断。

  7.妊娠黄体破裂 停经后出现下腹一侧突发性剧烈疼痛,无阴道流血,无休克或有轻度休克。妇科检查宫颈举痛,一侧附件区有压痛。后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血,B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。

  8.膜样月经 经期下腹痛或月经过期数天,随月经血排出膜样组织,容易误诊为流产。妊娠试验阴性,排出组织送病理检查为子宫内膜,未见绒毛即可确诊。

  9.妊娠合并宫颈癌 表现为不规则阴道流血,或常有血性分泌物流出,尤其是阴道检查或性交后出血,行妇科检查及宫颈活组织检查为癌,可以确诊。

  10.宫颈妊娠 有停经史及早孕反应史,开始有不规则阴道少量流血或仅有血性分泌物史。随后流血量逐渐增多,可为间歇性阴道多量流血,也可为突然大量出血导致休克,大量流血常发生在妊娠3个月内。出血量较宫内妊娠多,当阔韧带底部形成血肿后才有腹痛。妇科检查:宫颈显著增大,质软着色,宫体大小与硬度的改变不明显。随妊娠发展,宫颈呈圆锥形,宫颈外口边缘变薄、充血,外口呈内陷的小孔状,宫颈内口紧闭,阴道流血来自宫颈管并经小孔流出。B型超声检查:子宫正常大或稍大,宫腔内无妊娠囊,宫颈管增大变粗,在宫颈管内见到妊娠囊可以确诊。宫颈妊娠诊断标准:①胎盘附着处对面组织必须有宫颈腺体;②胎盘与宫颈管壁应紧密相贴;③全部或大部胎盘组织在宫颈内口以下;④宫腔内无妊娠物。

  11.子宫肌瘤红色变性 多见于妊娠期,有子宫肌瘤病史,表现为下腹部剧烈疼痛伴高热,检查肌瘤迅速增大。妇科检查子宫有压痛,并可触及有痛性包块,B型超声检查见到子宫肌壁有变性肌瘤回声。

并发症

  1.大出血 是难免流产或不全流产最常见的并发症,严重大出血可导致出血性休克。

  2.感染 各种类型的流产均可合并感染,但发生在不全流产者较多,常合并盆腔炎、腹胀炎、全身感染及感染性休克。

预防保健

  流产给妇女带来心身两方面的损伤,许多经历过流产的妇女为此忧心忡忡,担心再次怀孕时是否还会流产,她们非常关心的问题是“流产可以预防吗?”

  实际上,绝大多数的流产是可以预防的,预防流产的发生要注意以下几方面。

  1.怀孕的年龄要适当 早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产,怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退、染色体发生突变而造成流产,最佳的生育年龄一般在23~28岁。

  2.如果暂时没有怀孕的打算,应采取避孕措施,避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。

  3.当流产发生后不要急于再次怀孕,应间隔半年以上,使子宫得到完全恢复,全身的气血得以充盛后再怀孕,否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生,欲速则不达。

  4.怀孕前先到医院做体检,尤其是以往有流产史者,更应做全面检查,若发现有某方面的疾病,先进行治疗,待疾病治愈后再怀孕。有子宫畸形的有些可手术治疗,纠正畸形;有风疹病毒、弓形虫、单纯疱疹感染,应先治疗,待各项检查转阴后再怀孕;有黄体功能不足、甲状腺功能亢进、严重贫血、糖尿病等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算;宫颈裂伤者应先做子宫颈管修补手术;宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14~16周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。

  5.怀孕后避免接触有毒物质,如水银、铅、镉、DDT、放射线等,如工作环境须长期接触这些物质的,可申请调换工种;避免剧烈运动、登高、滑倒、站立过久、穿高跟鞋,避免粗暴的性生活;不要抽烟、喝酒;少吃或不吃煎炸、辛辣等刺激性食物及海带、绿豆、薏米等过于寒凉的食物;保持良好的心态,避免紧张不安、焦虑、抑郁、过度兴奋等不良情绪刺激,尽量不看太过刺激的书籍、电视、电影和戏剧;同时家属应给予孕妇充分的理解、支持、鼓励及热情的帮助,使孕妇保持精神上的安宁和愉快。

  6.怀孕前后应避免接触猫、狗、鸟等宠物,以免感染弓形虫;避免不洁性交而感染支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、淋病、梅毒等。

  (一)治疗

  除了完全流产一般无须特殊处理外,其他类型的流产应根据其临床情况做处理。

  1.先兆流产

  (1)先兆流产处理原则:

  ①向患者讲明先兆流产的原因,只有胚胎发育正常,保胎才有可能成功。

  ②若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。

  ③胚胎发育正常应针对原因积极保胎。

  (2)常用安胎措施:

  ①休息镇静:患者应卧床休息,禁止性生活,精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静药,如苯巴比妥(鲁米那)0.03~0.06g,3次/d。加强营养,保持大便通畅。

  ②应用黄体酮或HCG:黄体功能不足者,可用黄体酮20mg,每天或隔天肌注1次,也可使用HCG以促进孕酮合成,维持黄体功能,用法为1000U,每天肌注1次,或2000U,隔天肌注1次。

  ③其他药物:维生素E为抗氧化剂,有利孕卵发育,每天100mg口服。基础代谢率低者可以服用甲状腺素片,1次/d,每次40mg。

  ④出血时间较长者,可选用无胎毒作用的抗生素,预防感染,如青霉素等。

  先兆流产(图3,图4)。

  

 

  

 

  2.难免流产 难免流产的处理原则为及早清宫。

  (1)孕12周内可行刮宫术或吸宫术,术前肌注缩宫素10U。

  (2)孕12周以上,可先静脉滴注缩宫素促使胚胎组织排出,出血多者可行刮宫术。

  (3)出血多伴休克者,应在纠正休克的同时清宫。

  (4)清宫术后应详细检查刮出物,注意胚胎组织是否完整,必要时做病理检查或胚胎染色体分析。

  (5)术后应用抗生素预防感染。出血多者可使用肌注缩宫素以减少出血。

  3.不全流产 不全流产的处理原则如下(图5,图6)。

  (1)一旦确诊,无合并感染者应立即清宫。

  (2)出血多者并伴休克者,应在抗休克的同时行清宫术。

  (3)出血时间短,量少或已停止,但是并发感染者,应在控制感染后再做清宫术。

  (4)刮宫标本应送病理检查。

  (5)术后常规使用抗生素。

  

 

  

 

  4.完全流产 确诊为完全流产者,可不必处理。若不能明确诊断,应按不全流产处理,以再次刮宫为宜。

  5.过期流产 处理较为困难。胚胎死亡后,胎盘溶解,产生的凝血活酶不断地进入母体血液循环,促进微血管内凝血,消耗大量的凝血因子。死亡的胚胎在体内停留越久,发生凝血功能障碍的可能性越大。故过期流产一经确诊就应当在做好各项检查及术前准备的条件下尽快排空宫腔。见图7及图8。

  

 

  

 

  6.习惯性流产 根据不同病因进行处理,如图9。

  

 

  7.流产感染 如出血不多,应在抗生素控制感染后清宫;如出血多或给予大量抗生素未能控制感染,则可用卵圆钳夹出宫内容物。不宜用刮匙搔刮宫腔以免感染扩散。必要时可切除子宫。

  (二)预后

  先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否正常,其次是导致流产的各种因素能否及时控制。对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形,流产是一种自然淘汰的选择过程;而对于非胚胎原因的流产,如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素,若能得以纠正,则预后良好。因此,先兆流产预后判断对临床处理有一定的指导意义。B超检查对先兆流产的预后判断有很大的帮助。

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