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左束支中隔支传导阻滞

别名:间隔支阻滞,前向性传导延缓,中隔支阻滞,左间隔分支阻滞,左中隔分支阻滞
部位:胸部
科室:心血管内科,内科
症状:传导阻滞 血流迟缓 血流动力学障碍
基本概述

  左束支中隔支传导阻滞(left medial fascicular block,LMFB)简称中隔支阻滞,又称左间隔分支阻滞,简称间隔支阻滞、左中隔分支阻滞等,也称前向性传导延缓。

  (一)发病原因

  左束支中隔支阻滞的发生提示有器质性心脏病。缺血性心脏病如冠心病是产生中隔支阻滞最常见的病因,特别是合并糖尿病及高血压病者。左冠状动脉前降支阻塞可能是造成中隔支阻滞的最主要原因。也有人认为这是一种原因不明的慢性进行性过程。左束支中隔支的病变,如缺血、损伤、变性、纤维化等均易发生阻滞。也可见于心肌炎、心肌病、肺气肿、乳头肌功能不全等。中隔支阻滞是左束支三个分支阻滞中最常见的一种。

  间歇性中隔支阻滞的病因:常见于缺血性心脏病、糖尿病和心肌病等,其病理基础可由缺血、心动过速、创伤和变性等所致。

  (二)发病机制

  左冠状动脉前降支阻塞可能是造成中隔支阻滞的最主要原因。也有人认为这是一种原因不明的慢性进行性过程。左束支中隔支的病变,如缺血、损伤、变性、纤维化等均易发生阻滞。

症状体征

  左束支中隔支阻滞本身不产生明显血流动力学障碍,故临床上常无症状。多表现为原发病的症状和体征。

  左束支中隔支阻滞,QRS环体前移,右胸导联出现R波。根据心电图和心电向量的表现可考虑此诊断,但这些表现在其他疾病时也可出现,所以在鉴别诊断时,不仅依靠心电图、心电向量图,还应结合病史、体检、超声心动图及X线检查等作综合分析。

检查化验

  可有原发疾病的相应实验室检查结果改变。

  1.心电图检查

  (1)左束支中隔支阻滞典型心电图特点:

  ①V1、V2导联R波增高,Rv1或Rv2≥Rv6,V2导联R/S>1,V3R、V4R导联的R/S≥1(图1)。

  

 

  ②V5、V6、Ⅰ导联无Q波,或仅有细小的q波,其振幅

  ③QRS电轴正常,QRS时间正常。

  ④应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。左束支中隔支阻滞的心电图诊断标准尚未统一。

  (2)左束支中隔支阻滞分型:

  ①A型中隔支阻滞表现为:

  A.V1~V3导联出现增高的R波,V2导联R/S>1和(或)Rv2≥Rv6。

  B.V5、V6导联多无起始的q波,或q波<0.1mV。

  C.除外右心室肥厚、右束支阻滞、正后壁心肌梗死、A型预激综合征等。

  ②B型中隔支阻滞表现为:

  A.V1~V3导联出现小的q波(QR、qR、qRs型),并可间断出现。

  B.发作期间与间歇期的P-R相等。

  C.除外间歇性预激综合征、间歇性左束支阻滞,如果心电图V1~V3导联出现异常q波,而V5、V6、Ⅰ导联无小q波,结合临床排除前间壁心肌梗死、右心室肥厚、急性肺梗死、预激综合征,可提示为B型中隔支阻滞。

  (3)左束支中隔支阻滞的特殊类型:左束支中隔支阻滞有两种不同类型:一种多呈持续性:表现为QRS初始向量向左、向前向量显著增大,心电图右胸前导联R/S>1.0;另一种呈间歇性发作(即阵发性发作):表现为QRS初始向量向后,右胸前导联出现异常Q波。

  间歇性中隔支阻滞的诊断:

  ①在同一帧心电图中,右胸前导联(V5R~V3)出现间歇性异常Q波或QS波。

  ②发作期与间歇期的P-R间期相等,电轴度数亦相接近。

  ③必须排除间歇性左前分支阻滞、束支传导阻滞和预激综合征(尤其是Mahaim型)等其他间歇性室内传导障碍(合并存在者除外)。因为它们亦可致右胸前导联间歇出现异常Q波或QS波,但所致机制并不相同。

  2.心电向量图的特征

  (1)左束支中隔支阻滞心电向量图表现为以横面比较明显,QRS环初始向量向左,向右向量消失或明显减少,环体明显向前移位。

  (2)QRS环最大向量角>+30°,且QRS环在前方的面积超过总面积的2/3。

  (3)QRS环最大向量角>45°者可明确诊断。

  (4)应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。

鉴别诊断

  1.与不完全性左束支阻滞的鉴别 不完全性左束支阻滞时,可有Ⅰ、V5、V6导联中起始Q波的消失,与中隔支阻滞类似。但不完全性左束支阻滞时心电向量图常示整个QRS环,尤其中部运行缓慢为其特征;心电图V5、V6导联的QRS波顶峰、常可有挫钝或切迹,而中隔支阻滞则无这些改变。

  2.与右心室肥厚的鉴别 右心室肥厚V1导联R波增高,正常自左向右的初始向量通常依然存在,即标准导联Ⅰ和V5、V6导联存在正常起始的q波。而且心电图显示出右心室肥厚,常表示其肥厚的程度已相当明显,因此在临床上多能找到右心室肥厚的原因。

  3.与右束支阻滞的鉴别 某些右束支阻滞时,当离心支和向心支向前移位时,可在V1导联上出现高R波。但根据向右、向前缓慢运行的终末附件及正常自左向右起始向量的存在,不难与中隔支阻滞鉴别。

  4.与正后壁心肌梗死的鉴别 后壁是指左心室后底部,这是左心室最后激动的部位。因此,这个部位的心肌梗死不影响QRS的起始向量,而使后期的QRS向量发生改变,导致QRS向量向前移位。在心电图上V1、V2导联可产生高R波,但在左心导联中仍存在正常起始的Q波,而中隔支阻滞左心导联V5、V6无Q波。

  5.与A型预激综合征的鉴别 A型预激综合征时,QRS起始向量(delta向量)运行缓慢为其特点,同时出现QRS环运行时间延长,继发性ST向量和T环变化等。心电图表现为P-R间期缩短及起始的预激波。

并发症

  常无重要的并发症。

预防保健

  1.积极治疗病因,如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗,可防止室内阻滞的发生和发展。

  2.适当劳逸,饮食有节,按时起居,适当参加体育锻炼。

  (一)治疗

  主要治疗原发病。中隔支阻滞通常不产生血流动力学障碍,故不需要特殊处理。但中隔支阻滞常与其他分支阻滞合并出现,呈三分支或四分支阻滞。此时应考虑安装心脏起搏器。此外,中隔支阻滞与左冠状动脉前降支的病变有较大的相关性,值得临床医师重视。

  (二)预后

  中隔支阻滞一般不产生血流动力学障碍,多不需临床的特殊处理。但如同时合并其他分支阻滞,特别是伴有左冠状动脉前降支病变时,往往预后较差。必要时需安装人工心脏起搏器。

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