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肺癌

别名:支气管癌
部位:胸部
科室:呼吸内科,心胸外科,外科,肿瘤科
症状:吞咽时胸痛 肩背痛 肩痛 痰有恶臭味 肌性肌无力 昏迷 胸壁血管充盈 肾上腺转移 异源性ACTH 血清甲胎蛋白升高
基本概述

  肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高,在男性癌瘤病人中,肺癌已居首位,在女性发病率也迅速增高,占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明确,大量资料表明,长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者,肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4~10倍。城市居民肺癌的发病率比农村高,这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟,并加强城市

  (一)发病原因

  肺癌的高危因素有:

  1.吸烟 1922年,Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘,可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年,Moller用焦油涂在兔背部,发现其肺癌的发生率略有增加。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素,烟草中有超过3000种化学物质,多链芳香烃类化合物(如:苯并芘)有很强的致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶,产生细胞分子结构(如DNA)的突变,可能有K-ras的突变。

  2.职业和环境接触 估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史,有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率:铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率,另外,空气污染,特别是工业废气都是肺癌的高危因素。

  3.放射 铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等,较其他人的肺癌发生率明显要高,但是电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。

  4.肺部慢性感染 如肺结核、支气管扩张症等患者,支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮,终致癌变,但这类情况较为少见。

  5.内在因素 家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低,代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。

  6.大气污染 工业发达国家肺癌的发病率高,城市比农村高,厂矿区比居住区高,主要原因是由于工业和交通发达地区,石油,煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区,肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进,起协同作用。

  (二)发病机制

  肺癌的转移有以下4个途径:

  1.直接扩散 癌肿不断增长,可阻塞支气管管腔,同时还向支气管外的肺组织内扩展。靠近肺外围的肿瘤可侵犯胸膜和胸壁,中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯胸膜和胸壁,中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯其他器官。巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性坏死,形成癌性空洞。

  2.血行转移 是肺癌的晚期表现,癌细胞随肺静脉回流到左心后,可转移到体内任何部位,常见转移部位为肝、脑、肺、骨酷系统、肾上腺、肾和胰。

  3.支气管内播散 肺泡细胞癌病例,细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落;癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中,形成新的癌灶。

  4.淋巴转移 肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结,隆突下及右上纵隔淋巴结。右肺下叶引至中、下叶汇总区,隆突下,下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。左肺上叶引至主动脉弓下(Bottallo)淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上下叶汇总区,隆突下以及跨越纵隔到右上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例(图1)肺癌的淋巴结转移(N状态)则可以显示(表1)。

  

 

  

 

  肺癌的组织学分类:主要的肺癌病理类型被分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。WHO组织病理学分类是基于光镜指标并参考组化、免疫组化、电镜等辅助检查结果。分类如表2所示:

  

 

症状体征

  一、临床表现

  早期多无症状,几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期),95%的病人可有临床检查结果,原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。

  原发肿瘤引起的首发症状占27%,症状与原发肿瘤的部位有关,中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘,喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围型病灶、中心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现,原发性肺癌常见症状分组。

  远处转移病灶引起首发症状者占32%,常见的远处转移部位有:淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁,产生一些相应的症状,说明肺癌已到达晚期,如:近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹,在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动;侵犯同侧喉返神经,引起声音嘶哑,同侧声带麻痹并固定在正中位;压迫上腔静脉,引起头面部及上肢水肿,静脉怒张;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性积液,加重气促症状,或直接侵入胸壁,引起剧烈胸痛;上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处,又称肺上沟癌,可侵犯和压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉,产生一系列特经、颈交感神经节、锁骨下动静脉,产生一系列特有的症状,如同侧上肢发麻、疼痛,逐渐加剧难于耐受;肌肉和皮肤呈现萎缩性改变,上肢静脉怒张和水肿;和同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。

  10%~20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征,最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌,常见的瘤伴综合征有:肺源性骨关节病综合征(杵状指、骨关节肿痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)、高钙血症等,还有库欣综合征、重症肌无力或男性乳腺增大等情况,约16%的病人伴有神经肌肉症状。部分患者合并皮肤病如:硬皮病、黑色棘皮病。

  肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽。癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。

  晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生:

  ①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。

  ②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。

  ③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。

  ④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。

  ⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。

  ⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。

  少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。

  二、诊断

  原发性支气管肺癌的诊断依据包括:症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。诊断工作中,应根据不同情况采取不同步骤。

  (一)X线阴性,痰检阴性

  1.凡无症状但具有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70~100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。

  2.凡有咯血或/和干性呛咳,伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查,同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性,应每两个月复查一次,坚持一年。

  (二)X线阴性、痰检阳性

  1.排除上呼吸道和食管癌肿

  2.进行纤支镜检,争取窥及亚亚段,遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹,须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显,应考虑作咬取活检。

  3.进行电视透视,变动体位,重点注意隐蔽部位小结节灶。

  4.如经以上检查均未能发现病灶,仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查,在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。

  (三)X线阳性、痰检阴性

  1.有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎,怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检,包括经纤支镜活检(TBB),或选择性支气管造影;并反复加强痰检。

  2.肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB),或经皮肺活检,或抽吸作细胞学诊断。

  3.连续痰检至少十二次以上。

  4.反复痰检仍为阴性,而x线高度怀疑肺癌时,应作剖胸探查与冷冻切片活检。

  (四)X线阳性,痰检阳性

  1.积极作手术前准备。

  2.疑有区域淋巴结肿大时,可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT。对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查,以利制订治疗方案。

  三、病理概况

  肺癌起源于支气管粘膜上皮,局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长,并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

  肺癌的分布情况,右肺多于左肺,上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者,称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌,位置在肺的周围部分者,称为周围性肺癌。

  (一)分类 临床上一般将肺癌分为下列四种类型。

  1.鳞形细胞癌(又称鳞癌):在各种类型肺癌中最为常见,约占50%,患病年龄大多在50岁以上,男性占多数。大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同,但一般生长发展速度比较缓慢,病程较长,对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移,血行转移发生较晚。

  2.未分化癌:发病率仅次于鳞癌,多见于男性,发病年龄较轻。一般起源于较大支气管,居中央型肺癌。根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高,生长快,而且较早地出现淋巴和血行广泛转移,对放射和化学疗法较敏感,在各型肺癌中预后最差。

  3.腺癌:起源于支气管粘膜上皮,少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低。发病年龄较小,女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管,为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部x线检查时被发现,表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢但有时早期即发生血行转移,淋巴转移则发生较晚。

  4.肺泡细胞癌:起源于支气管粘膜上皮,又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围。在各型肺癌中,发病率最低,女性比较多见。一般分化程度较高,生长较慢,癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长,而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚,但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类,前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎。病变范围局限的结节型,手术切除疗效较好。

  只有早期诊断,早期治疗,才能获得较好的疗效,因此要对群众广泛宣传防癌知识。对40岁以上的成人宜定期每隔半年进行1次胸部X线普查。对已出现可疑症状如久咳不愈、痰血、肺部阴影者更应进行一系列详细检查,明确诊断。对于普查中发现的≤5mm的结节,应每3个月复查1次;6~10mm大小的结节,应经皮穿刺活检,如果不能活检,应每3个月复查CT;>1cm的结节,应活检。

  肺癌目前采用国际抗癌联盟在1997年公布的TNM系统临床分期(表4~6),仅适用非小细胞肺癌。小细胞肺癌多采用两期系统即:局限型和广泛型。局限型定义为:病变局限在一侧胸腔,伴有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。仅占小细胞肺癌的26%。广泛型定义为:病变超过局限型所定义的范围。

  

 

  

 

  

 

  对应1项或多项TNM指标,有四级肿瘤分期,Ⅰ期的预后最好,Ⅳ期最差(表7,8)。

  

 

  

 

检查化验

  1.痰脱落细胞学检查 简便易行,但阳性检出率不过50%~80%,且存在1%~2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查,以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。

  2.经皮肺穿刺细胞学检查 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例,其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针,操作较安全,并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%~96%,良性肿瘤则较低50%~74%。并发症有气胸20%~35%(其中约1/4需处理),小量咯血3%,发热1.3%,空气栓塞0.5%,针道种植0.02%。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段,应用较少。

  3.胸腔穿刺细胞学检查 怀疑或确诊为肺癌的病人,可能会有胸腔积液或胸膜播散转移,胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期,对于某些病例,还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的肺癌来说,支气管肺腺癌有最高的检出率,其细胞学诊断的阳性率达40%~75%。如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断,可考虑选择进一步的检查手段,如胸腔镜等。

  4.斜角肌和锁骨上淋巴结活检 对于肺癌病人,常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结,很少发现转移,可扪及锁骨上淋巴结的病人,诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症,即便很少有并发症,对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例,目前提倡应行FNAB(细针抽吸活组织检查),而保留淋巴结的手术活检。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。

  5.血清肿瘤标志 已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志(表3),这些标志物可能提示致癌因素增强,或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标,并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果,不能单独用于诊断癌症。

  

 

  6.单克隆抗体扫描 采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域,用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告,目前一般采用的是111In或99Tc做标记,分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体,抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。

  1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段,其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有:①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸气时单侧性通气差,纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管,则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张,这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见:肺野或肺门巨大肿物结节,无钙化,分叶状,密度一般均匀,边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲,有时中心液化,出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短,当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张,胸膜受累时可见大量胸液,胸壁受侵时可见肋骨破坏(图2)。

  

 

  2.CT检查 在肺癌的诊断与分期方面,CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围,也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征,但在<3cm的肺阴影中,7%的恶性肿瘤也有钙化。CT还可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润,用于肺癌的分期。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。

  3. 磁共振(MRI) MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值,其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖,无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系,从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管,如超过周径的1/2,切除有困难,如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示,对肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面,MRI与CT相似,可清晰显示肿大的淋巴结,但特异性较差。

  4.支气管镜检查 阳性检出率达60%~80%,一般可观察到4~5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等,并进行涂刷细胞学,咬取活检,局部灌洗等。这种检查,一般比较安全,也有报告9%~29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事,最好避免活检创伤。

  5. ECT检查 ECT骨显像比普通X线片提早3~6个月发现病灶,可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%~50%以上,X线片与骨显像都有阳性发现,如病灶部成骨反应静止,代谢不活跃,则骨显像为阴性X线片为阳性,二者互补,可以提高诊断率。

  6.纵隔镜检查 当CT可见气管前、旁及隆突下等(2,4,7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口,钝性分离颈前软组织到达气管前间隙,钝性游离出气管前通道,置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方,观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结,用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%,死亡率约占0.04%,1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

  7.PET检查 全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶,能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率,但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。

鉴别诊断

  典型的肺癌容易识别,但在有些病例,肺癌易与以下疾病混淆:

  1.肺结核 特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人,病程较长,少见痰带血,血沉变化少,有16%~28%病人痰中发现结核菌。胸片多呈圆形,见于上叶尖或后段,体积较小,一般不超过5cm直径,边界光滑,密度不匀可见钙化,16%~32%病例可见引流支气管影指向肺门,较少出现胸膜皱缩,增长慢,如中心液化出现空洞,多居中薄壁且内缘光滑。结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人,痰带血较多见,痰中癌细胞阳性者达40%~50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状,边缘不整齐,有小毛刺影及胸膜皱缩,生长较快。在一些慢性肺结核病例,可在肺结核基础上发生肺癌,因此在慢性肺结核的成年病人,如果肺部出现异常团块阴影,肺门阴影增多或经正规抗结核药物治疗后,病变不见吸收好转反而增大时,都应怀疑肺癌的可能性。必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查,必要时施行剖胸探查术。

  2.肺部炎症 老年病人支气管肺炎,有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布,而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位,则应提高警惕,应高度怀疑有肿瘤堵塞所致,应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查,在有些病例,肺部炎症部分吸收,剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时,很难与周围型肺癌鉴别,在可疑病例,应施行肺叶切除术,以免延误治疗。

  3.肺部良性肿瘤及支气管腺瘤 肺部良性肿瘤如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见,但都须与周围型肺癌相鉴别,一般良性肿瘤病程较长,增长缓慢,临床上大多没有症状,X线摄片上常呈圆形块影,边缘整齐,没有毛刺,也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤,常发生在年龄较轻的女性病人,多起源于较大的支气管黏膜,因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血等症状,经纤维文气管镜检查常能作出诊断。

  4.纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 临床上常有咳嗽、发热等症状,X线片显示纵隔影增宽,且呈分叶状,有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大,采取活组织做病理切片常能明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感,对可疑病例,可试用小剂量放射治疗,达到5~7Gy时,常可使肿块明显缩小.这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断。

并发症

  大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛之症状,其次是声嘶。最后还会导致面、颈部水肿、最终,发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。

  而肺癌手术后常易发生某些并发症,其形成与患者机体本身的因素和手术范围、方式有密切关系。常见的手术后并发症及防治方法如下:

  (1)呼吸道并发症:如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。因手术后伤口疼痛,患者不能做有效咳嗽,痰液留积造成气道阻塞、肺不张、呼吸功能不全。预防在于病员能充分了解和合作,积极做好手术前准备工作,手术后鼓励督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰,必要时可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰。并发肺炎者应积极抗炎治疗,出现呼吸衰竭时,常需机械辅助呼吸。

  (2)手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘:其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症,须紧急救治,必要时应及时再次剖胸止血。肺部手术时,支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。此时除选择有效抗生素治疗外,及时而彻底的胸腔穿刺抽脓极为重要。效果欠佳者可考虑胸腔闭式引流。肺切除术后支气管残端癌存留,低蛋白血症及手术操作不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。近年来此类并发症的发生已大为减少。

  (3)心血管系统并发症:年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。对于老年病员,手术前已有心脏疾患,心功能低下者手术指征应从严掌握。手术者注意操作轻柔。手术后保持呼吸道通畅及充分给氧,密切观察血压、脉搏变化,及时补充血容量。手术后输液速度应慢速、均衡,防止过快、过量诱发肺水肿。同时作心电监护,一旦发现异常,根据病情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病,手术创伤的多种刺激可促使其急性发作,但在临床师严密监护和及时处理下是可以转危为安的。

预防保健

  (1)禁止和控制吸烟:禁止和控制吸烟,首先要着眼于减少吸烟者在人群中的比例,需要制订一定的法律或条例限制人们,特别是限制青少年吸烟。

  (2)控制大气污染:做好环境保护工作,有效地控制大气污染,从而达到预防肺癌的目的。

  (3)职业防护:对开采放射性矿石的矿区,应采取有效的防护措施,尽量减少工作人员受辐射的量。对暴露于致癌化合物的工人,必须采取各种切实有效的劳动防护措施,避免或减少与致癌因子的接触。

  (4)防治慢性支气管炎:由于慢性支气管炎患者的肺癌发病率高于无慢性支气管炎者,所以积极防治慢性支气管炎对预防肺癌有一定的意义。特别是要劝导患慢性支气管炎的吸烟者戒烟,因为患慢性支气管炎又吸烟人群的肺癌发病率更高。

  (5)早期发现、早期诊断与早期治疗:对早期肺癌的筛检手段至今仍不令人满意,在人群中普查肺癌的费用非常昂贵,而对降低肺癌死亡率的可能性很小。

  研究采用化学预防如使用环氧化酶(COX)抑制剂、脂肪加氧酶抑制剂等尝试阻断致癌因素的发展。一些富含维生素E、类胡萝卜素、视黄醛、硒等食品对肺癌也有预防作用。

  【治疗】

         一、肺癌治疗方案的选择

  Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲa期 Ⅲb期 Ⅳ期
非小细胞肺癌 手术治疗,术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化产职。 手术术后推荐用化疗,有条件者可考虑术后放疗。 ①化疗后争取放疗或手术
②放射治疗,争取手术+化疗。③符合扩大手术指征/或放疗、手术+放疗+化疗。
化、放疗为主 选择性化疗和一般内科治疗
小细胞肺癌 手术+化疗 化疗+手术+化疗 化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗 化、放疗为主。 选择性化疗和一般内科治疗

  二、外科治疗

  肺癌的治疗方法中,除Ⅲb及Ⅳ期外,应以手术治疗或争取手术治疗为主导,依据不同期别、病理组织类型,酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征,方案有待临床实践不断修正完善。

  关于肺癌手术术后的生存期,国内有报道三年生存率为40%~60%;五年生存率为22.9%~44.3%,手术死亡率在3%以下。

  (一)病例选择 具有下列条件者,一般可作为外科治疗的选择对象。

  1,无远处转移(M0)者,包括实质脏器,如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。

  2.癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。

  3.无喉返神经、膈神经麻痹。

  4.无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

  5.无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

  具有以下条件者,一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:

  (1)年迈体衰,心、肺功能欠佳者。

  (2)小细胞肺癌除I期外,宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

  (3)x线所见除原发灶外,纵隔亦有几处可疑转移者。

  (二)剖胸探查术指征 凡无手术禁忌征,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者,可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围,但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除,以便术后辅助其他治疗。

  (三)肺癌手术切除的命名与含义

  1.姑息性切除(P):凡手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实),或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。

  凡胸腔内有可疑残存癌组织处,术中一律用金属标记,以便术后辅以放射治疗。

  2.根治性切除(R):根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。

  肺癌根治术,不仅要求术者肉眼下达到根治,更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的,特将肺癌根治术分为如下四个等级。

  根1(R1):原发癌和1站淋巴结切除者。

  根2(R2):原发癌和1、2站淋巴结切除者。

  根3(R3):原发癌和l、2、3站淋巴结切除者。

  根4(B4):原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。

  应该指出的是,上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围,并不代表根治术后的效果。

  (四)肺癌术式的选择 根据1985年肺癌国际分期法,对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者,皆可采用手术治疗。手术切除的原则为:彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重。

  1.局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除,即对于体积很小的原发癌,年老体弱肺功能差或癌分化好,恶性度较低者等,均可考虑作肺局部切除术。

  2.肺叶切除术:对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管,可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。

  3.袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术:这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌,如癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口,可行楔形袖状肺叶切除。

  4.全肺切除(一般尽量不作右全肺切除):凡病变广泛,用上述方法不能切除病灶时,可慎重考虑行全肺切除。

  5.隆突切除和重建术:肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时:①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据当时情况而定。

  麻醉方法:一般以气管内插管,全身麻醉为宜,若有出血及分泌物较多者,应行双腔管插管,以保证气道通畅。

  (五)再发或复发性肺癌的外科治疗

  1.多原发性肺癌的处理:凡诊断为多原发性肺癌者,其处理原则按第二个原发灶处理。

  2.复发性肺癌的处理:所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发,称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。

  三、放射治疗

  (一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移,故多采用大面积不规则野照射,照射区应包括原发灶纵隔,双侧锁骨上区,甚至肝、脑等部位,要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性,病变以局部侵犯为主,转移相对较馒,故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差,且容易血道转移,故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外,尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响,所以制订放疗计划前应仔细分析,全面权衡利弊,不能轻易下结论。

  (二)放疗的适应征 根据治疗的目的,分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

  1.根治治疗适用范围

  (1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例。

  (2)心、肺、肝、肾功能基本正常,血象白细胞计数大于3×109/1、血红蛋白大于100g/1者。

  (3)KS≥60分,事前要周密地制订计划,严格执行,不要轻易变动治疗计划,即使有放射反应,亦应以根治肿瘤为目标。

  2.姑息治疗:其目的差异甚大,有接近根治治疗的姑息治疗,以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量;亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗,如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次,应根据具体情况和设备条件等而定,但必须以不增加病人的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案。减症治疗系照射产生症状的部位,通常可用大剂量少分割治疗。

  3.手术前放疗:旨在提高手术切除率,减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人,可术前大剂量少分割放疗;如肿瘤巨大或有外侵,估计手术切除有困难,可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜,最长不得超过三个月。

  4.手术后放疗:用于术前估计不足,手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记,以便放疗时能准确定位。

  5.腔内短距离放疗:适用于局限在大支气管的癌灶,可采用后装技术,通过纤支镜将导管置于支气管病灶处,用铱(192Ir)作近距离放疗。与体外照射配合能提高治疗效果。

  表17-2  单药对不同病理类型肺癌的有效率

药物 小细胞癌% 鳞癌% 腺癌% 大细胞癌%
环磷酰胺 38 20 20 23
异环磷酰胺 63 27 23 36
CCNU 15 30 20 17
ACNU 38 16 17
长春新碱 42 10 20 0
长春花碱酰胺 24 13 29 20
鬼臼乙叉甙 40 25 12 0
阿霉素 30 20 15 25
表阿霉素 57 7 7
氨甲喋呤 30 25 30 12
甲基苄肼 63 27 23 36
顺铂 17 19 19 19
碳铂 41 7 7 7

  四、化学治疗

  近二十多年来,肿瘤化疗发展迅速,应用广泛,从目前国内外资料看,对小细胞肺癌的疗效,无论早期或晚期较肯定,甚至有根治的少数报告,对非小细胞肺癌也有一定疗效,但仅为姑息作用,有待进一步提高。近年业,化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌,而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。

  (二)小细胞肺癌的化疗 由于小细胞肺癌所具有的生物学特点,目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外,应首选化学治疗。

  1、适应征

  (1)经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者。

  (2)KS记分在50~60分以上者。

  (3)预期生存时间在一个月以上者。

  (4)年龄≤70岁者。

  2.禁忌症

  (1)年老体衰或恶病质者。

  (2)心、肝、肾功能严重障碍者。

  (3)骨髓功能不佳,白细胞在3×109/L以下,血小板在80×109/l(直接计数)以下者。

  (4)有并发症和感染发热、出血倾向等。

  3.常用方案:除特殊情况外,一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有:

  (1)CAO(上海市胸科医院)。

  环磷酰胺 1000mg/m2 静脉注射,第一天

  阿霉素 50-60mg/m2 静脉注射,第一天

  长春新碱 1mg/m2 静脉注射,第一天

  每三周为一周期,每2-3周为一疗程

  (2)COMVP(全国化疗学会协作方案)

  环鳞酰胺 500-700mg/m2 静脉注射第1、8天

  长春新碱 1mg/m2 静脉注射第l、8天

  氨甲喋呤 7-14mg/m2 静脉或肌肉注射,第3、5、10、12天

  鬼臼乙叉甙 100mg/m2 静脉滴注,第3~7天

  每三周重复一次,2~3周期为一疗程

  3.ECHO(M、D,Auderson医院及肿瘤研究所)

  鬼臼乙叉甙 100mg, 静脉滴注(3小时),第3-5天

  环鳞酰胺 1000g/m2静脉滴注(1小时)第l天

  阿霉素 60mg/m2静脉滴注(15—30分)第l天

  长春新碱 lmg/m2静脉滴注(15-30分)第1、8天

  每3周为一周期,3周期为一疗程

  4.CMC(NCI/VA上海胸科医院)

  环鳞酰胺 500mg/m2 静脉注射,每周一次x3或1000~1500mg/m2 静脉注射,第二天CCNU 50~70mg/m2 空腹口服,第一夜

  氨甲喋呤 10mg/m2 静脉推注每周2次x6或30mg/m2第2天

  每三周为一周期,2~3周期为一疗程

  5.CV(I、E Smith,1987)

  碳铂(carboplatin)300mg/m2,静脉滴注,第l天

  鬼臼乙叉甙100mg/m2,静脉滴注,第1~3天

  每4周为一周期,4周期为一疗程

  手术前、后化疗,对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人,应尽可能将原发灶切除,去除局部复发之可能性。术前化疗一般以2~3个疗程为宜,防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难。术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。术后化疗对术后长期生存率影响较大,必须强调应用,一般赞成化疗4~6个以上周期。如化疗虽然有效,但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。

  (三)非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少,但有效率低且很少能达到完全缓解。

  1.适应征:

  (1)经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期及术后复发转移者,或其他原因不宜手术的I、Ⅱ期病人。

  (2)经手术探查、病理检查有以下情况者:①有残留灶;②胸内有淋巴结转移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌。

  (3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。

  2.禁忌征:同小细胞癌

  3.常用方案:单药治疗对非小细胞肺癌的有效率很低,故应采用联合化疗。(1)CAP:

  环磷酰胺 400mg/m2 静脉注射,第l天

  阿霉素 40~50mg/m2静脉注射,第l天

  顺铂 40~80mg/m2静脉注射,第1天

  每三周为一周期,2-3周期为一疗程

  注射顺铂前,给病人输5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖盐水500m1,再将顺铂在l~2小时内滴入,半小时后口服速尿20mg,继续滴注林格氏液500mI和10%氯化钾10m1。为防止和减轻呕吐,可同时滴注地塞米松5~10mg,肌肉注射或静脉滴注灭吐灵(总量40~90mg)。

  (2)MFP:

  丝裂霉素 5—6mg/m2,静脉滴入,第1、15、29天

  氟脲嘧啶 500mg 静脉滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

  顺铂 30mg 静脉滴注,第3~5天,24~26天

  每6周为一周期,每2~3周期为一疗程

  (3)CAMB

  环磷酰胺 500~700mg/m2,静脉注射,第l、8、15、22、29、36天

  阿霉素 40mg/m2 静脉滴入,第l、22天

  氨甲喋呤 7~14mg/m2 静脉滴注,第10、12、17、19、31、33、38、40天

  平阳霉素 10mg,肌肉注射,第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

  每6周为一周期,2~3周期为——疗程。

  (4)PE:

  鬼臼乙叉甙 100mg,静脉注射,第l-5天

  顺铂(DDP)80mg/m2,静脉注射,水化第l天,每4周为一疗程。

  尚有合用阿霉素50mg/m2,静脉注射,第2天

  胸腔及心包腔内注射时,应尽可能抽尽积液而后注入药物。

  但为防止纵隔摇摆,每次抽液以不超过1000m1为妥。通常每5~7天抽液一次,3次以上无效应改换药物。中等以上积液应作闭锁引流或插入细硅胶管用水封瓶引流,待液体排尽后注入药物,然后夹管,24~48小时后拔管。可选用的药物有:

  (1)免疫调节剂:短小棒状杆菌(CP)7mg溶于生理盐水40~60ml中。约80%的患者经一次注射后,即可有效。

  (2)化疗药物:

  ①MBP:丝裂霉素5~6mg/m2,容于生理盐水20~40ml中。

  平阳霉素:10~20mg,溶于生理盐水20~40ml中。

  顺铂:50~80mg溶于生理盐水20~40ml中。

  ②CP:

  CTX 500mg/m2,溶于生理盐水20~40ml中。

  DDP 50mg/m2溶于生理盐水20~40ml中。

  以上药物可以联合或单药注入胸腔。用单药时,剂量可加大l/3,注入后应嘱咐病人卧床休息,并每5~10分钟变换体位以使药物均匀分布,与胸膜充分接触。心包腔注射药物应适当减低l/3剂量,或选用局部反应较轻的药物,常用噻替派40~60mg/次或DDP50mg/次,不少病人于注药l~3次后胸腔积液可望控,对心包积液也可有一定疗效。

  (四)肺癌化疗注意事项

  1.目前,肺癌的化疗一般不能达到根治,故在化疗的一定阶段,可能时应配合手术或放射治疗,以加强肿瘤局部或区域性控制。同时,化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对肺癌的化疗来说,一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的,疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大,尽可能争取达到完全缓解。

  2.疗程的间隔,由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周,每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4~6周进行,但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程。

  3.化疗过程中的停药或换药指征。

  (1)治疗1~2疗程病变仍进展,或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。

  (2)毒性反应达3~4级,对病人健康有一定威胁。

  (3)有并发症发生,如发热>38度,或有出血倾向等。

  (4)病人一般情况迅速恶化,出现恶病质。

  五、肺癌并发征的化学治疗

  (一)上腔静脉综合征的化疗 肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术,应尽力争取手术,可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期,失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞,应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药,可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以单用,也可以联合化疗,相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗,因放疗可引起组织水肿,上腔静脉阻塞加重,症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗,在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素,如给予氢化考的松100~200mg静脉滴入,或强地松5~10mg口服,与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解,但中数生存期仅2~5个月。

  (二)肺癌脑转移的化疗 脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移,而颅内转移灶又为单个病灶,又可以开颅手术。并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移,行脑转移灶手术切除,术后配合化疗、放疗,现已存活18年。

  对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定,但要看药物是否能透过血脑屏障,如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障,对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状,但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的,可作颈内动脉插管(经颈浅动脉或甲状腺上动脉)滴注作用迅速的抗癌药物。

  (三)肺癌引起的胸腔积液的化疗 肺癌在诊断时有1%的患者合并有胸腔积液,己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种:

  1、氮芥:在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽(亦有安放细导管的),按0.4mg/kg,用生理盐水200m1稀释,一次注入胸腔,一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位,持续15分钟左右,以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次。有效率为55%~87%,每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。

  2.阿的平:其反应率约64%~88%,该药可使胸膜腔出现炎症粘连,间隙消失。开始可用50~100mg溶在lomI盐水中注入胸腔,如果病人反应不重,隔2~5日再注入100~200mg,直到液体减少为止。也可用600~800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛,尚有部分病人出现低血压。

  3.四环素类:四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗。一般是在胸腔安放一个密闭导管,将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔,再用10m1生理盐水注入清洗管道,钳闭导管6小时并同时不断的变换体位,然后将引流管?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈貉刮笤?4小时左右,确定无液体后再拔出引流管。据报导病人对其他药物(氮芥等)无效时,用此法成功地控制了液体增长3~19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg,2周内胸腔内注射2~3次,液体可以完全消失。

  4.其他:自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好,胸腔内一次量为6~12mg。此外,亦可用消瘤芥30~40mg/次,5-氟脲嘧啶750~1000mg/次。尚有胶体金(198Au)胶体磷(32P)及小儿麻痹疫苗,Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。

  【预后】

  尽管在治疗肺癌方面取得了很大的进步,如:手术、放疗、化疗的综合治疗,以及新的抗癌药物的问世,但肺癌的预后仍然很差,接受治疗的肺癌患者5年生存率是14%,而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效的治疗方法,即使是早期病人,多数在初诊时已为全身性疾病。

  影响肺癌预后的因素有:年龄、部位、分期、分型,而对肿瘤的手术和化疗效果则是人为控制的因素。中心型或侵犯脏胸膜的早期肺癌,预后较差。目前认为, 由于肺癌最常在术后2~3年复发,应在此期增加随诊次数,术后头两年内,平均应3~4次复查,并摄X线胸片,以后的2~3年内,复查2次,并摄X线胸片。通常血液CEA检查、支气管镜、CT和骨扫描检查仅在有临床指征时采用。

  

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